城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)課件

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)什么是社保

社會保險(xiǎn)是國家通過立法建立的一種社會保障制度,目的是使勞動者在因年老、患病、傷殘、生育、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動能力，暫時(shí)中斷勞動或中斷就業(yè)，本人及其供養(yǎng)的家屬失去生活來源時(shí)，能夠從社會（國家）獲得物質(zhì)幫助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保障體系

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社保的特征

保障性強(qiáng)制性互濟(jì)性福利性社會性

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社保與商保社?！獜V覆蓋、低保障商?！獫M足不同人群的不同需求城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的四個(gè)原則1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)2、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍德陽市境內(nèi)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)三、參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費(fèi)比例職工工資總額的7%左右職工個(gè)人繳費(fèi)比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶70%30%100%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他各類人群的繳費(fèi)退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)五、起付標(biāo)準(zhǔn)—“門坎費(fèi)”

一級醫(yī)院：400元二級醫(yī)院：600元三級醫(yī)院：900元轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：1400元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)六、支付限額上年度職工平均工資的6倍七、不在報(bào)銷范圍費(fèi)用（自費(fèi)）掛號費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目、社保范圍以外的藥品費(fèi)、不予支付診療項(xiàng)目的材料費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)八、個(gè)人承擔(dān)部分：A、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用；B、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂限額以下按比例支付以外的費(fèi)用；C、封頂限額以上的費(fèi)用；D、特殊診療項(xiàng)目和“乙類目錄”藥品應(yīng)由個(gè)人首先負(fù)擔(dān)15%的費(fèi)用；E、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用；F、個(gè)人帳戶不足支付的門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目個(gè)人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；九、個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌帳戶支付項(xiàng)目城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶的支付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分檔確定上年度本市職工社會平均工資的6倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶支付十、統(tǒng)籌帳戶支付項(xiàng)目

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)十一、住院醫(yī)療費(fèi)計(jì)算公式：住院醫(yī)療費(fèi)按以下公式報(bào)銷：（一次住院費(fèi)用－

起付標(biāo)準(zhǔn)－個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)和不在報(bào)銷范圍的費(fèi)用）×報(bào)銷比例報(bào)銷比例（1）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：在職職工：(75%+（年齡×0.25）%)

退休人員：(78%+（年齡×0.25）%)（2）轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：在職職工：(70%+（年齡×0.25）%)

退休人員：(73%+（年齡×0.25）%)（3）90歲以上人員的報(bào)銷比例為100%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分起付線封頂線基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉例

48歲員工，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)100000元，自費(fèi)15000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷：（100000－15000－900）×87%=73167元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)該40歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)130000元，自費(fèi)30000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實(shí)際報(bào)銷為：150000－73167=76833元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)該40歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)20000元，自費(fèi)5000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷為：0元該40歲員工三次住院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25萬元，基本醫(yī)療報(bào)銷了15萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按以下公式報(bào)銷：（一次住院費(fèi)用－

起付標(biāo)準(zhǔn)－不在報(bào)銷范圍的費(fèi)用－基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額）×90%城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂金額為：40萬元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線封頂線基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分自付部分基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分自付部分補(bǔ)充賠付補(bǔ)充賠付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉例

48歲員工，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)100000元，自費(fèi)15000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷：（100000－15000－900）×87%=73167元本次基本報(bào)銷占比為：73.17%補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷：（100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)該40歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)130000元，自費(fèi)30000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實(shí)際報(bào)銷為：150000－73167=76833元本次基本報(bào)銷占比：59.1%補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷：（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)該40歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)20000元，自費(fèi)5000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報(bào)銷為：0元補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷：（20000－5000－700）×90%=12870元

該40歲員工三次住院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25萬元，基本醫(yī)療報(bào)銷了15萬元，補(bǔ)充報(bào)銷了42840元，個(gè)人負(fù)擔(dān)57160元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2011年德陽市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：140元/人其中個(gè)人繳費(fèi)110元/人基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)助30元/人城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法在德陽市轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院時(shí)本人不再交納應(yīng)由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向中國人壽保險(xiǎn)公司申請賠付。在外地定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后30天內(nèi)將出院證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)用清單、收費(fèi)發(fā)票等報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起賠付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的不足不足1--個(gè)人還須自付部分總結(jié)不足2--社會保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)不足3--社會保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目不足4--社會保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)不足5--無收入補(bǔ)助金不足6--無死亡保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人支付部分統(tǒng)籌基金支付需個(gè)人按比例自付部分門診，住院大額醫(yī)療互助支付需個(gè)人按比例自付部分不足1——個(gè)人還須自付部分總結(jié)全部由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也須負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人和個(gè)人賬戶自付封頂標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)未來人類的壽命只有越來越長，當(dāng)年老時(shí)伴隨著可能不只是，還有沉重醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)需個(gè)人支付，您準(zhǔn)備好了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足2—社會保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足3—社會保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目在住院時(shí)，當(dāng)大夫問您“這個(gè)換肝手術(shù)，若能使用高科技術(shù)移植手術(shù)，會增加手術(shù)的成功率，但是是社保不保項(xiàng)目…”您準(zhǔn)備好可自由支配的住院手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，住院前后追蹤門診/康復(fù)費(fèi)用，及萬一住院期間需轉(zhuǎn)院治療的救護(hù)車費(fèi)用嗎？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足4—社會保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)住院時(shí)不是只有直接治療費(fèi)還有看護(hù)費(fèi)急救車費(fèi)高級床位費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足5—無收入補(bǔ)助金在住院期間，除了直接的治療費(fèi)用支出外，您還有….

家人生活費(fèi)用的支出收入中斷的危機(jī)因長期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟(jì)狀況希望最后能為家人留一筆愛的關(guān)懷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)回訪、調(diào)查、咨詢、服務(wù)政策宣傳服務(wù)（社區(qū)、單位）產(chǎn)品

——平臺切入我們可以做什么？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置對應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)-個(gè)險(xiǎn)1、社保對交通意外的醫(yī)療費(fèi)用不予支付（通過意外傷害、附加意外醫(yī)療條款提供保障）2、大病醫(yī)療費(fèi)用（通過“三康”提供補(bǔ)充保障）3、居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和醫(yī)療起付