慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、病史

患者，女，48歲。因浮腫9個(gè)月，胸悶憋氣

3小時(shí)入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)浮腫，以顏面及雙下肢為著，伴惡心、嘔吐、胸悶、心慌，尿量減少，曾以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）”住院治療，經(jīng)保腎、利尿、強(qiáng)心、血透等治療好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理評(píng)估1、病史

出院后繼續(xù)應(yīng)用藥物及血透治療，3小時(shí)前突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，伴大汗，不能言語(yǔ)，無(wú)意識(shí)喪失及大小便失禁，急來(lái)我院就診，以“慢性腎功能不全”、“急性左心衰”收入腎內(nèi)科病房。由于胸悶、憋氣重，患者處于恐懼狀態(tài)?；颊咂饺詹晃鼰?、不飲酒，無(wú)其他特殊嗜好。進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，近2天食欲減低。24小時(shí)尿量300-500ml，每日有效睡眠時(shí)間6小時(shí)左右。護(hù)理評(píng)估

2、查體

T37.2℃，P116次/分，BP170/100mmHg。中年女性，神志清，慢性腎衰面容，喘憋貌，半臥位，顏面及雙下肢呈凹陷性水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及。護(hù)理評(píng)估3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血生化：BUN17.7mmol/L(1.8~7.1mmol/L),Cr668umol/L(44~133umol/L),CO2-CP20mmol/L(22~31mmol/L),

鉀5.9mmol/L(3.5~5.2mmol/L)，鈣2.25mmol/L(2.03~2.54mmol/L)。

血Rt:Hb59g/L，

PLT50×109/L(100~300×109/L

)WBC7×109/L(4~7×109/L)

CRF的定義？CRF的定義

慢性腎功能衰竭：是各種慢性腎臟疾病緩慢發(fā)展，腎單位逐漸硬化，造成腎實(shí)質(zhì)廣泛性損壞，腎臟不能維持基本功能，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥。CRF常見(jiàn)原因有？CRF常見(jiàn)原因原發(fā)性腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核及多囊腎等；繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病性腎病、高血壓腎小球動(dòng)脈硬化癥等；尿路梗阻腎病，如尿路結(jié)石、前列腺肥大等所致的腎病。

近年來(lái)，有的西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)，在CRF血液透析治療病人中，糖尿病腎病占第一位，為27.7%，高血壓為22.7%。而慢性腎小球腎炎已由以往的第一位降為第三位，占21.2%，多囊腎占3.9%，其他多種病占22.7%。但根據(jù)2000年資料報(bào)道，近10年來(lái)，原發(fā)性慢性腎小球腎炎仍為我國(guó)最常見(jiàn)的腎衰病因。

護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損

與急性左心衰致肺水腫有關(guān)2、體液過(guò)多 與尿量明顯減少、水鈉潴留有關(guān)3、活動(dòng)無(wú)耐力

與下列因素有關(guān)：①胸悶、憋氣；②貧血

護(hù)理問(wèn)題4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）

與下列因素有關(guān)：①限制飲食攝入減少；②腸道吸收功能障礙；③透析致蛋白丟失。5、恐懼/焦慮

與下列因素有關(guān)：①心衰致嚴(yán)重胸悶、憋氣；②擔(dān)心疾病預(yù)后。

護(hù)理問(wèn)題6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

以下列因素有關(guān)：①限制性臥床；②浮腫；③皮膚搔癢。7、有感染的危險(xiǎn)

與下列因素有關(guān)：①機(jī)體抵抗力低下；②透析；③營(yíng)養(yǎng)不良。8、潛在并發(fā)癥

心律失常。重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理

計(jì)劃與措施一、氣體交換受損1、定義

個(gè)體處于肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換（氧與二氧化碳）降低的狀態(tài)。2、診斷依據(jù)

①主訴胸悶憋氣；②端坐呼吸、焦慮不安；③大汗淋漓。一、氣體交換受損3、原因及促發(fā)因素

①腎小球?yàn)V過(guò)功能降低、尿量減少、鈉水潴留；②腎素活性增高、血管收縮、心臟壓力負(fù)荷增高；③尿毒癥性心肌病；④肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡水腫。一、氣體交換受損4、護(hù)理目標(biāo)

①病人的胸悶憋氣在3-4小時(shí)內(nèi)得到有效控制；②病人逐漸平臥入眠；③病人的胸悶憋氣在入院期間逐漸消失。一、氣體交換受損5、護(hù)理措施（1）協(xié)助病人取半坐位，以增強(qiáng)肺通氣量，減輕喘憋。（2）吸氧：4～6L/min，肺水腫期用20%～30%酒精濕化，以降低肺內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，有利于肺泡通氣功能改善。注意觀察用氧有效指征。護(hù)理措施

（3）強(qiáng)心藥：洋地黃類藥物常用西地蘭0.2～0.4mg稀釋后靜脈注射。洋地黃類藥物除有正性肌力作用外，還有明顯的利尿作用，因其直接抑制腎小管Na+-K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收。這類藥物主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)癥狀，黃綠視等，最嚴(yán)重的是心臟毒性反應(yīng)。注意推注速度要慢，同時(shí)觀察心率及心律變化。護(hù)理措施（4）快速利尿：呋噻米20～40mg靜推，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。用藥后需準(zhǔn)確記錄尿量。護(hù)理措施（5）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。硝酸甘油可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使肺血管壓降低。以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，注意監(jiān)測(cè)血壓每10-15分鐘1次。酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。劑量為50mg溶于250ml液體中靜滴，3～4小時(shí)滴完。密切觀察血壓變化。護(hù)理措施（6）做好心理護(hù)理：解釋胸悶憋氣的原因及治療、護(hù)理措施以解除病人恐懼心理。（7）血液透析：尿毒癥患者發(fā)生急性左心衰時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療，可通過(guò)超濾作用迅速緩解鈉水潴留。透析過(guò)程中密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸變化，防止并發(fā)癥發(fā)生二、體液過(guò)多1、定義

個(gè)體處于體液滯留和水腫狀態(tài)

2、診斷依據(jù)

①皮膚水腫，繃緊光亮，有指壓痕；②尿少，液體攝入量大于排出量；③呼吸急促，肺部有濕啰音。二、體液過(guò)多3、原因及促發(fā)因素

①腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少；②蛋白攝入不足、丟失過(guò)多致低蛋白血癥。二、體液過(guò)多4、護(hù)理目標(biāo)①病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性；②病人及家屬能夠正確描述測(cè)量出入量的方法；③病人水腫在住院期間逐漸減輕或消失。二、體液過(guò)多5、護(hù)理措施

（1）臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量，減輕水腫。（2）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，入量包括飲水量、食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大便量，如果進(jìn)行透析治療還必須記錄超濾液量等。5、護(hù)理措施（3）飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每日2～3g，為增加食欲可用醬油烹飪（5ml醬油=1g食鹽）?？刂扑娜肓?，量出為入，入量=出量+500ml。蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g/kg.d。同時(shí)增加碳水化合物攝入，保證熱量供應(yīng)，防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡而導(dǎo)致低蛋白血癥。5、護(hù)理措施（4）皮膚護(hù)理：保持床鋪干燥平整，經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤換內(nèi)褲，男性陰囊水腫者可用陰囊托帶將其托起以免擦破皮膚。對(duì)嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射及靜脈注射時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并將組織推向一邊再進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置，避免拔針后藥液及組織液外滲，穿刺后應(yīng)用無(wú)菌棉球壓至不漏液為止。5、護(hù)理措施（5）利尿：呋噻米20～40mg靜注，注意觀察尿量、體重、腹圍變化。三、活動(dòng)無(wú)耐力1、定義個(gè)體進(jìn)行日?；顒?dòng)或所希望的活動(dòng)時(shí)，生理耐受能力降低。2、診斷依據(jù)

①病人胸悶、憋氣、出汗；②病人活動(dòng)耐力逐漸增加；三、活動(dòng)無(wú)耐力3、原因及促發(fā)因素①心輸出量減少，肺循環(huán)淤血，供血供氧障礙；②營(yíng)養(yǎng)不良。4、護(hù)理目標(biāo)：

①病人能夠執(zhí)行休息活動(dòng)計(jì)劃；②病人活動(dòng)耐力逐漸增加；③能采用節(jié)省體力的方法。三、活動(dòng)無(wú)耐力5、護(hù)理措施（1）與病人及家屬一起根據(jù)病情制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。（2）入院1～3天指導(dǎo)病人臥床休息，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)以保持肌肉張力關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。5、護(hù)理措施

（3）入院4～7天協(xié)助病人在床邊或病室內(nèi)活動(dòng)，并嚴(yán)密觀察有無(wú)胸悶憋氣發(fā)生。（4）入院第2周可協(xié)助病人在走廊、室外散步，時(shí)間15分鐘左右，避免勞累。囑病人若出現(xiàn)呼吸困難、極度疲乏、頭暈等癥狀，應(yīng)停止活動(dòng)，臥床休息。5、護(hù)理措施

（5）在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人自理，并為病人提供方便條件，如：①抬高床頭，使病人容易起身；②將常用的物品放到病人容易拿到的地方；③有些自理活動(dòng)如刷牙、洗臉等可做著進(jìn)行，以節(jié)省體力和保證安全。5、護(hù)理措施

（6）貧血病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作均宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。（7）遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動(dòng)耐力。

護(hù)理評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)

患者經(jīng)過(guò)以上治療、護(hù)理，已解決的護(hù)理問(wèn)題有：①氣體交換受損；②血壓過(guò)高。病人未發(fā)生感染，皮膚完整，未發(fā)生心律失常。護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力，病人能夠列舉合理的飲食種類及營(yíng)養(yǎng)搭配，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠在室內(nèi)、走廊散步20～30分鐘。出院指導(dǎo)1、休息

在血壓穩(wěn)定、無(wú)明顯負(fù)重的情況下適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，時(shí)間30分鐘左右，避免勞累。2、飲食

囑病人進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當(dāng)增加熱量攝入，以碳水化合物為主，禁食植物蛋白，如花生、大豆及其制品，忌油膩食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食物等，多食新鮮水果、蔬菜，增加維生素?cái)z入。3、按時(shí)服藥

按時(shí)服用降壓、保腎、糾正貧血的藥物，注意藥物副作用。4、預(yù)防感染

避免著涼，避免與流感者接觸，盡量不要去人群集中的場(chǎng)合，如集市、電影院、商場(chǎng)等。5、避免應(yīng)用腎毒性藥物

①氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素；②磺胺類藥物，如復(fù)方新諾明；③四環(huán)素、土霉素；④多粘菌素；⑤解熱鎮(zhèn)痛類藥物，如阿司匹林、撲熱息痛、氨基比林；⑥X線造影劑。6、指導(dǎo)病人保持良好的心態(tài)

學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒的方法，以積極的心態(tài)與疾病作斗爭(zhēng)。7、定期復(fù)查

每2～4周來(lái)院復(fù)查一次血Rt血BUN、Cr、生化十項(xiàng)等，若有不適隨時(shí)來(lái)院復(fù)查。思考題1.慢性腎功能衰竭病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)有那些，其護(hù)理要點(diǎn)是什么2.慢性腎功能衰竭病人貧血的護(hù)理3.如何對(duì)慢性腎功能衰竭病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)4.慢性腎功能衰竭病人一般生活指導(dǎo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右