二零二四年度保險合同理賠程序及范圍2篇帶眉腳

PAGE1PAGE120XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALPAGE29PAGE29RESUMERESUME二零二四年度保險合同理賠程序及范圍本合同目錄一覽1.保險合同及理賠程序1.1保險合同的有效期1.2理賠申請的提交1.3理賠申請的審批流程2.保險理賠范圍2.1保險事故的認(rèn)定2.2保險責(zé)任范圍2.3保險賠償金額的計算3.保險理賠所需材料3.1理賠申請人的身份證明3.2保險事故的證明文件3.3損失金額的證明文件4.理賠申請的時限要求4.1保險事故發(fā)生后的報告時限4.2理賠申請的提交時限PAGE29PAGE295.保險公司的權(quán)利和義務(wù)5.1保險公司的理賠義務(wù)5.2保險公司的信息保密義務(wù)5.3保險公司的合同解除權(quán)6.保險合同的變更和終止6.1保險合同的變更程序6.2保險合同的終止條件7.爭議解決方式7.1雙方協(xié)商解決7.2第三方調(diào)解7.3法律訴訟8.法律適用和爭議解決法院8.1法律適用8.2爭議解決法院9.其他約定9.1保險合同的附件9.2雙方的其他約定10.保險公司的聯(lián)系方式PAGE29PAGE2910.1保險公司客服電話10.2保險公司郵箱地址11.保險合同的簽訂日期11.1合同簽訂日期12.保險合同的簽訂地點(diǎn)12.1合同簽訂地點(diǎn)13.雙方簽字頁13.1投保人簽字13.2保險公司簽字14.附件14.1保險條款14.2保險費(fèi)率表第一部分：合同如下：第一條保險合同及理賠程序1.1保險合同的有效期本保險合同自雙方簽字之日起生效，有效期為一年，即從2024年1月1日至2024年12月31日。1.2理賠申請的提交PAGE29PAGE29在發(fā)生保險事故后，投保人應(yīng)在第一時間內(nèi)（不超過48小時）向保險公司報告事故，并按照保險公司的要求提交相關(guān)理賠材料。1.3理賠申請的審批流程保險公司收到理賠申請后，將在5個工作日內(nèi)對申請進(jìn)行審核。對于符合理賠條件的案件，保險公司將在審核通過后10個工作日內(nèi)支付理賠款項。第二條保險理賠范圍2.1保險事故的認(rèn)定保險事故是指在保險期間內(nèi)，被保險人因其意外傷害或者疾病導(dǎo)致身故、傷殘或者支出醫(yī)療費(fèi)用的情況。2.2保險責(zé)任范圍保險公司負(fù)責(zé)賠償被保險人在保險期間內(nèi)因保險事故導(dǎo)致的身故、傷殘保險金和醫(yī)療費(fèi)用。2.3保險賠償金額的計算保險賠償金額根據(jù)保險合同的約定和實際損失金額進(jìn)行計算。具體賠償金額由保險公司根據(jù)事故情況及相關(guān)證明材料進(jìn)行確定。第三條保險理賠所需材料3.1理賠申請人的身份證明PAGE29PAGE29理賠申請人需提供有效的身份證件，如身份證、護(hù)照等。3.2保險事故的證明文件包括但不限于：醫(yī)院出具的病歷、診斷書、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。3.3損失金額的證明文件包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、收據(jù)、財產(chǎn)損失評估報告等。第四條理賠申請的時限要求4.1保險事故發(fā)生后的報告時限投保人應(yīng)在保險事故發(fā)生后的48小時內(nèi)向保險公司報告事故。4.2理賠申請的提交時限投保人應(yīng)在保險事故發(fā)生后的90日內(nèi)向保險公司提交理賠申請。第五條保險公司的權(quán)利和義務(wù)5.1保險公司的理賠義務(wù)保險公司收到理賠申請后，應(yīng)對申請進(jìn)行審核，對于符合理賠條件的案件，按照保險合同的約定支付理賠款項。5.2保險公司的信息保密義務(wù)保險公司應(yīng)對投保人和被保險人的個人信息及理賠情況予以保密，不得泄露給第三方。5.3保險公司的合同解除權(quán)PAGE29PAGE29在投保人違反如實告知義務(wù)的情況下，保險公司有權(quán)解除本保險合同，并拒絕承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。第六條保險合同的變更和終止6.1保險合同的變更程序保險合同的變更需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。6.2保險合同的終止條件保險合同在有效期屆滿后自動終止。如雙方同意提前終止合同，需書面約定并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。第八條爭議解決方式7.1雙方協(xié)商解決雙方應(yīng)積極協(xié)商，爭取通過友好協(xié)商的方式解決合同爭議。7.2第三方調(diào)解如雙方協(xié)商未果，可向保險公司所在地的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)組織或者保險監(jiān)管部門申請調(diào)解。7.3法律訴訟如調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交至保險公司所在地的法院進(jìn)行訴訟解決。第九條法律適用和爭議解決法院PAGE29PAGE298.1法律適用本保險合同的簽訂、履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。8.2爭議解決法院雙方同意將爭議提交至保險公司所在地的法院進(jìn)行訴訟解決。第十條其他約定9.1保險合同的附件本保險合同的附件包括保險條款、保險費(fèi)率表、保險單等。9.2雙方的其他約定雙方在合同簽訂時另有約定的，應(yīng)以書面形式附加在合同后，作為合同不可分割的一部分。第十一條保險公司的聯(lián)系方式10.1保險公司客服電話保險公司客服電話：X10.2保險公司郵箱地址保險公司郵箱地址：X第十二條保險合同的簽訂日期11.1合同簽訂日期PAGE29PAGE29本保險合同的簽訂日期為：2024年X月X日。第十三條保險合同的簽訂地點(diǎn)12.1合同簽訂地點(diǎn)本保險合同的簽訂地點(diǎn)為：。第十四條雙方簽字頁13.1投保人簽字投保人（簽字）：________________13.2保險公司簽字保險公司（簽字）：________________第十五條附件14.1保險條款本保險合同的保險條款作為附件，附在合同后。14.2保險費(fèi)率表本保險合同的保險費(fèi)率表作為附件，附在合同后。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的條件和范圍15.1第三方介入的條件a)雙方無法通過協(xié)商解決爭議；PAGE29PAGE29b)雙方同意將爭議提交給第三方調(diào)解或仲裁；c)法律規(guī)定或雙方約定必須第三方介入的情況。15.2第三方介入的范圍第三方介入的范圍包括但不限于：a)理賠爭議的調(diào)解；b)理賠爭議的仲裁；c)法律訴訟；d)合同的變更或終止。16.第三方介入的程序16.1第三方介入的申請當(dāng)雙方同意第三方介入時，應(yīng)共同向約定的第三方機(jī)構(gòu)提交介入申請。16.2第三方介入的決定第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到介入申請后，按照約定的程序和時間限制做出介入決定。16.3第三方介入的執(zhí)行第三方機(jī)構(gòu)做出的介入決定，雙方應(yīng)予以執(zhí)行。17.第三方介入的費(fèi)用PAGE29PAGE2917.1第三方介入的費(fèi)用由雙方協(xié)商確定，或按照第三方機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。17.2雙方應(yīng)按時支付第三方介入的費(fèi)用，否則第三方機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕提供服務(wù)。18.第三方介入的保密義務(wù)第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)對介入過程中的信息保密，不得泄露給無關(guān)方。19.第三方介入的效力第三方介入的決定對雙方具有法律約束力，雙方應(yīng)接受并執(zhí)行。20.第三方介入的解除雙方同意解除第三方介入的，應(yīng)書面通知第三方機(jī)構(gòu)，并遵循相關(guān)程序。21.第三方介入的爭議解決如第三方介入過程中出現(xiàn)爭議，雙方同意按照本合同的爭議解決方式解決。22.第三方介入的適用法律第三方介入適用中華人民共和國法律，除非雙方另有約定。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：PAGE29PAGE29附件一：保險條款詳細(xì)說明了保險合同的條款，包括保險責(zé)任、保險金額、保險期間、保險費(fèi)用等。附件二：保險費(fèi)率表列出了不同保險項目的費(fèi)率，以及費(fèi)率的計算方法和保險金額的確定方式。附件三：保險單保險單是保險合同的重要組成部分，載明了投保人、被保險人、保險金額、保險期間等關(guān)鍵信息。附件四：理賠申請表理賠申請表是投保人向保險公司提出理賠申請時需要填寫的表格，包括保險事故的詳細(xì)描述、損失金額等。附件五：身份證明文件投保人和被保險人的有效身份證件，如身份證、護(hù)照等。附件六：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和收據(jù)理賠申請人在提交理賠申請時需要提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和收據(jù)，以證明損失金額。附件七：保險事故證明文件PAGE29PAGE29包括但不限于醫(yī)院出具的病歷、診斷書、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，用以證明保險事故的發(fā)生。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.投保人未如實告知被保險人的健康狀況或虛假陳述，導(dǎo)致保險公司有權(quán)解除合同或拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。2.投保人未按約定時間支付保險費(fèi)，保險公司有權(quán)解除合同或拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。3.投保人在發(fā)生保險事故后未按約定時間向保險公司報告事故，或未提交必要的理賠材料，導(dǎo)致保險公司無法及時審核理賠申請。4.保險公司未按約定時間支付理賠款項，導(dǎo)致投保人或被保險人遭受損失。5.保險公司未履行保密義務(wù)，泄露投保人或被保險人的個人信息。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.對于投保人的違約行為，保險公司有權(quán)解除合同，并拒絕承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。2.對于保險公司的違約行為，投保人有權(quán)要求保險公司支付逾期付款的利息，或要求賠償因違約導(dǎo)致的直接損失。示例說明：PAGE29PAGE29如果投保人未如實告知被保險人的健康狀況，導(dǎo)致保險公司無法承擔(dān)保險責(zé)任，保險公司有權(quán)解除合同，并拒絕支付理賠款項。如果保險公司未按約定時間支付理賠款項，導(dǎo)致投保人或被保險人遭受損失，投保人有權(quán)要求保險公司支付逾期付款的利息，或要求賠償因逾期付款導(dǎo)致的直接損失。全文完。二零二四年度保險合同理賠程序及范圍2本合同目錄一覽第一條保險合同及理賠程序1.1保險合同的構(gòu)成1.2保險合同的生效1.3理賠程序的啟動第二條保險理賠的范圍2.1保險理賠的基本范圍2.2保險理賠的附加范圍2.3不在理賠范圍的情況第三條理賠申請的提交3.1理賠申請的時間限制PAGE29PAGE293.2理賠申請所需的材料3.3理賠申請的提交方式第四條理賠申請的審核4.1理賠申請的初步審核4.2理賠申請的詳細(xì)審核4.3理賠申請的審核結(jié)果第五條理賠金額的計算5.1理賠金額的計算方法5.2理賠金額的計算依據(jù)5.3理賠金額的支付方式第六條理賠爭議的處理6.1理賠爭議的解決方式6.2理賠爭議的調(diào)解程序6.3理賠爭議的法律途徑第七條保險公司的義務(wù)7.1保險公司的理賠義務(wù)7.2保險公司的信息披露義務(wù)7.3保險公司的保密義務(wù)PAGE29PAGE29第八條投保人的義務(wù)8.1投保人的如實告知義務(wù)8.2投保人的保險費(fèi)用支付義務(wù)8.3投保人的配合理賠義務(wù)第九條保險合同的變更9.1保險合同的變更條件9.2保險合同的變更程序9.3保險合同變更的生效時間第十條保險合同的解除10.1保險合同的解除條件10.2保險合同的解除程序10.3保險合同解除后的處理第十一條保險合同的終止11.1保險合同的終止條件11.2保險合同的終止程序11.3保險合同終止后的處理第十二條違約責(zé)任12.1保險公司違約的責(zé)任PAGE29PAGE2912.2投保人違約的責(zé)任12.3違約責(zé)任的免除第十三條爭議解決13.1爭議解決的優(yōu)先方式13.2爭議解決的次選方式13.3爭議解決的最終方式第十四條其他事項14.1合同的適用法律14.2合同的解釋權(quán)歸屬14.3合同的修訂歷史第一部分：合同如下：第一條保險合同及理賠程序1.1保險合同的構(gòu)成1.2保險合同的生效保險合同自保險單簽發(fā)之日起生效，保險期間為一年。1.3理賠程序的啟動一旦發(fā)生保險事故，被保險人應(yīng)立即通知保險公司，并按照保險條款的規(guī)定提交理賠申請。PAGE29PAGE29第二條保險理賠的范圍2.1保險理賠的基本范圍保險公司在保險期間內(nèi)對被保險人遭受的意外傷害或者疾病導(dǎo)致的損失負(fù)責(zé)賠償。2.2保險理賠的附加范圍保險公司在保險期間內(nèi)對被保險人遭受的盜竊、搶劫等導(dǎo)致的財產(chǎn)損失負(fù)責(zé)賠償。2.3不在理賠范圍的情況第三條理賠申請的提交3.1理賠申請的時間限制被保險人應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后30日內(nèi)向保險公司提交理賠申請。3.2理賠申請所需的材料3.3理賠申請的提交方式被保險人可以通過保險公司提供的線上平臺、客服或郵寄等方式提交理賠申請。第四條理賠申請的審核4.1理賠申請的初步審核PAGE29PAGE29保險公司收到理賠申請后，將對申請材料進(jìn)行初步審核，確保材料的完整性和符合性。4.2理賠申請的詳細(xì)審核保險公司將對理賠申請進(jìn)行詳細(xì)審核，包括核實事故真實性、損失程度、費(fèi)用合理性等。4.3理賠申請的審核結(jié)果保險公司將在審核結(jié)束后，將理賠結(jié)果通知被保險人。如審核通過，保險公司將在約定時間內(nèi)支付理賠款項。第五條理賠金額的計算5.1理賠金額的計算方法理賠金額根據(jù)保險條款中約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)和被保險人提交的損失證明進(jìn)行計算。5.2理賠金額的計算依據(jù)理賠金額的計算依據(jù)包括：事故導(dǎo)致的實際損失、醫(yī)療費(fèi)用、施救費(fèi)用等。5.3理賠金額的支付方式理賠金額將通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至被保險人提供的賬戶。第六條理賠爭議的處理PAGE29PAGE296.1理賠爭議的解決方式理賠爭議可以通過協(xié)商、調(diào)解或法律途徑解決。6.2理賠爭議的調(diào)解程序如雙方同意，可以通過保險公司認(rèn)可的調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。6.3理賠爭議的法律途徑如爭議無法通過協(xié)商和調(diào)解解決，雙方可選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條投保人的義務(wù)8.1投保人的如實告知義務(wù)投保人在投保時應(yīng)對保險合同的詢問事項如實告知，如有隱瞞或虛報，保險公司有權(quán)拒絕賠償。8.2投保人的保險費(fèi)用支付義務(wù)投保人應(yīng)按照保險合同約定的時間和方式支付保險費(fèi)。8.3投保人的配合理賠義務(wù)投保人應(yīng)積極配合保險公司的理賠調(diào)查，提供真實、完整的信息和材料。第九條保險合同的變更9.1保險合同的變更條件PAGE29PAGE299.2保險合同的變更程序投保人應(yīng)向保險公司提交書面變更申請，經(jīng)保險公司同意后，簽訂變更協(xié)議。9.3保險合同變更的生效時間保險合同變更自變更協(xié)議簽訂之日起生效。第十條保險合同的解除10.1保險合同的解除條件10.2保險合同的解除程序投保人應(yīng)向保險公司提交書面解除申請，經(jīng)保險公司同意后，辦理解除手續(xù)。10.3保險合同解除后的處理保險合同解除后，保險公司應(yīng)在約定時間內(nèi)退還保險費(fèi)。第十一條保險合同的終止11.1保險合同的終止條件保險合同終止的條件如下：保險期間屆滿，投保人未續(xù)保；投保人提前解除合同；保險公司根據(jù)合同約定解除合同。11.2保險合同的終止程序PAGE29PAGE29保險公司應(yīng)在合同終止后及時辦理相關(guān)手續(xù)，并將保險費(fèi)退還投保人。11.3保險合同終止后的處理保險合同終止后，保險公司不再承擔(dān)保險責(zé)任。第十二條違約責(zé)任12.1保險公司違約的責(zé)任保險公司如未按約定履行保險責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付賠償金、退還保險費(fèi)等。12.2投保人違約的責(zé)任投保人如未按約定履行合同義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償保險公司損失等。12.3違約責(zé)任的免除第十三條爭議解決13.1爭議解決的優(yōu)先方式理賠爭議通過協(xié)商解決，雙方可自愿選擇其他解決方式。13.2爭議解決的次選方式如協(xié)商不成，雙方可選擇調(diào)解解決，調(diào)解不成的，可向法院起訴。13.3爭議解決的最終方式爭議解決的最終方式為向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。PAGE29PAGE29第十四條其他事項14.1合同的適用法律本保險合同適用中華人民共和國法律。14.2合同的解釋權(quán)歸屬本保險合同的解釋權(quán)歸保險公司所有。14.3合同的修訂歷史本保險合同的修訂歷史如下：2024年1月1日首次發(fā)布；2024年6月1日第二次修訂。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的條件1.1第三方介入的條件如下：當(dāng)保險事故涉及第三方的責(zé)任時；當(dāng)保險事故需要第三方的協(xié)助處理時；當(dāng)保險公司認(rèn)為有必要引入第三方進(jìn)行評估或調(diào)解時。第二條第三方介入的方式2.1保險公司有權(quán)選擇合適的第三方進(jìn)行介入，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、調(diào)解組織等。2.2第三方介入前，保險公司應(yīng)與甲乙雙方溝通并取得同意。PAGE29PAGE292.3第三方介入時，甲乙雙方應(yīng)提供必要的協(xié)助和配合。第三條第三方的作用和責(zé)任3.1第三方應(yīng)按照合同約定和法律法規(guī)的規(guī)定，公正、公平地處理保險事故。3.2第三方對甲乙雙方的個人信息和事故信息負(fù)有保密義務(wù)。3.3第三方不得利用介入權(quán)利謀取不正當(dāng)利益。第四條第三方介入的結(jié)果4.1第三方介入后，應(yīng)出具介入報告或調(diào)解結(jié)果，作為保險公司理賠的依據(jù)之一。4.2第三方介入結(jié)果如與甲乙雙方的利益發(fā)生沖突，各方有權(quán)要求第三方重新評估或調(diào)解。第五條第三方介入的費(fèi)用5.1第三方介入的費(fèi)用由保險公司承擔(dān)，除非甲乙雙方另有約定。5.2第三方介入費(fèi)用包括但不限于評估費(fèi)、調(diào)解費(fèi)、差旅費(fèi)等。第六條第三方責(zé)任的限額6.1第三方在介入過程中如有過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.2第三方責(zé)任的限額由保險公司與第三方協(xié)商確定，并在合同中明確。PAGE29PAGE296.3第三方責(zé)任的限額不應(yīng)超過其介入費(fèi)用總額。第七條第三方與其他各方的關(guān)系7.1第三方在介入過程中，與其他各方不存在任何隸屬或委托關(guān)系。7.2第三方介入不影響甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。7.3第三方在介入過程中，應(yīng)保持獨(dú)立客觀，不受其他各方影響。第八條第三方介入的終止8.1第三方介入終止的條件如下：介入目的達(dá)到，事故得到妥善處理；甲乙雙方達(dá)成一致，同意終止第三方介入；保險公司認(rèn)為第三方介入不再必要，通知甲乙雙方。8.2第三方介入終止后，第三方應(yīng)向保險公司和甲乙雙方報告介入成果。第九條第三方介入的記錄和歸檔9.1第三方應(yīng)將介入過程中的重要文件、資料和記錄歸檔，并保留至少五年。9.2歸檔資料應(yīng)包括介入報告、調(diào)解協(xié)議、相關(guān)通信記錄等。第十條第三方介入的監(jiān)督和評價10.1保險公司應(yīng)對第三方介入的過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和評價。PAGE29PAGE2910.2甲乙雙方有權(quán)對第三方介入的過程和結(jié)果提出意見和建議。第十一條第三方介入的變更11.1如需變更第三方，應(yīng)按照原介入程序進(jìn)行，并獲得甲乙雙方同意。11.2變更第三方時，應(yīng)重新明確第三方的責(zé)任限額和其他相關(guān)條款。第十二條與其他合同的銜接12.1如本合同與其他合同存在沖突，應(yīng)以本合同為準(zhǔn)。12.2本合同的第三方介入條款與其他合同的第三方條款如有不一致，應(yīng)以本合同為準(zhǔn)。第十三條爭議解決13.1如本合同的第三方介入條款引起爭議，通過協(xié)商解決。13.2協(xié)商不成的，可選擇調(diào)解或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十四條合同的修訂14.1本合同的第三方介入條款如有修訂，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙方簽字蓋章。14.2修訂后的第三方介入條款自簽字蓋章之日起生效。第十五條合同的終止15.1本合同的第三方介入條款在合同終止后失效。PAGE29PAGE2915.2合同終止后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定處理與第三方相關(guān)的后續(xù)事宜。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：保險單詳細(xì)描述保險單的格式、內(nèi)容和要求，包括保險條款、保險金額、保險期間等。附件二：投保單詳細(xì)描述投保單的格式、內(nèi)容和要求，包括投保人的個人信息、被保險人的個人信息、保險費(fèi)用支付方式等。附件三：事故證明詳細(xì)描述事故證明的格式、內(nèi)容和要求，包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、損失情況等。附件四：損失證明詳細(xì)描述損失證明的格式、內(nèi)容和要求，包括損失金額、損失原因、損失計算方法等。附件五：理賠申請表PAGE29PAGE29詳細(xì)描述理賠申請表的格式、內(nèi)容和要求，包括投保