作用于消化系統(tǒng)的藥物第三十二章講解

第三十二章

作用于消化系統(tǒng)的藥物消化系統(tǒng)概述第一節(jié)治療消化性潰瘍的藥物第二節(jié)消化系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)藥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握抑制胃酸分泌藥的藥理作用、作用機(jī)制、臨床用途、不良反應(yīng)?？顾崴帯⒅雇滤幒臀改c促動(dòng)藥的藥理作用、作用機(jī)制、臨床用途、不良反應(yīng)。胃黏膜保護(hù)藥、止瀉藥、導(dǎo)瀉藥和利膽藥的臨床應(yīng)用。患者，女性，38歲，上腹部疼痛3年，時(shí)輕時(shí)重，無明顯誘因近10余天加重，伴有燒心，饑餓時(shí)疼痛明顯，飯后緩解，常常夜間痛醒。診斷為消化性潰瘍(十二指腸潰瘍）。問題：

1.該患者臨床治療原則是什么？

2.應(yīng)該選用什么藥物？導(dǎo)入案例組成：胃腸道、肝臟、胰腺和膽囊等。功能：攝入、容納、消化食物、吸收營養(yǎng)、排出廢物。調(diào)節(jié)：神經(jīng)和激素體液系統(tǒng)的整合調(diào)節(jié)其分泌、吸收和運(yùn)動(dòng)。疾?。合詽?、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等。多為常見病、多發(fā)病。本章主要介紹：治療消化性潰瘍、消化系統(tǒng)功能障礙、腸運(yùn)動(dòng)功能障礙和膽囊疾病的藥物。消化系統(tǒng)概述第一節(jié)抗消化性潰瘍藥攻擊因子＞防御因子

目前認(rèn)為消化性潰瘍是“攻擊性因子”(胃酸、胃蛋白酶的分泌、幽門螺桿茵感染)與防御或細(xì)胞保護(hù)“防御因子”(粘液分泌、HCO3-分泌、前列腺素的產(chǎn)生)失衡所致。藥物治療的戰(zhàn)略是平衡二者關(guān)系。

第一節(jié)抗消化性潰瘍藥

主細(xì)胞壁細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘液

+HCO3—

胃酸（H+）胃蛋白酶

Normal

IncreasedAttack

Hyperacidity

Weakdefense

HP*，stress,drugs幽門螺桿菌消化性潰瘍攻擊性的因素增強(qiáng)（胃酸過多）中和胃酸的藥抑制胃酸分泌的藥粘膜屏障功能不良粘膜保護(hù)藥感染HP抗HP的藥抗消化性潰瘍的藥

抗酸藥

胃黏膜保護(hù)藥

抗幽門螺桿菌藥

抑制胃酸分泌藥第一節(jié)抗消化性潰瘍藥

抗酸藥是一類弱堿性物質(zhì)。口服后能中和胃酸而降低胃內(nèi)容物酸度，從而解除胃酸對胃、十二指腸粘膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，發(fā)揮緩解疼痛和促進(jìn)愈合的作用。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥一、抗酸藥Q：理想抗酸藥有哪些特點(diǎn)？理想的抗酸藥作用迅速持久不吸收對粘膜及潰瘍面有保護(hù)、收斂作用不產(chǎn)氣不引起腹瀉或便秘復(fù)方制劑抗酸藥抗酸藥作用比較氫氧化鎂三硅酸鎂氫氧化鋁碳酸鈣碳酸氫鈉抗酸強(qiáng)度強(qiáng)弱中較強(qiáng)強(qiáng)起效時(shí)間快慢慢較快快維持時(shí)間較長較長較長較長短黏膜保護(hù)作用無有有無無收斂作用無無有有無產(chǎn)生CO2

無無無有有對排便的影響輕瀉輕瀉便秘便秘?zé)o主要抗酸藥的各自特點(diǎn)氫氧化鎂magnesiumhydroxide抗酸作用強(qiáng)，較快，鎂離子有導(dǎo)瀉作用，與氫氧化鋁合用，相互糾正副作用。三硅酸鎂magnesiumtrisilicate起效緩慢，作用持久，在胃內(nèi)生成膠狀二氧化硅，對潰瘍具有保護(hù)作用。氫氧化鋁aluminumhydroxide抗酸作用強(qiáng)，緩慢，持久，中和胃酸，具有收斂、止血和引起便秘作用。碳酸鈣calciumcarbonate抗酸作用強(qiáng)，快而持久，產(chǎn)生CO2，促進(jìn)胃泌素分泌，反跳性胃酸分泌增加。碳酸氫鈉sodiumbicarbonate（小蘇打）作用強(qiáng)，快而短暫，產(chǎn)生CO2

，堿血癥（堿化血液和尿液）?？顾崴帍?fù)方氫氧化鋁片胃酸分泌機(jī)制M1CCK2H2H+-K+ATP酶K+Ca2+cAMP組胺Ach胃泌素H+pH0.8H+pH7.3Ca2+壁細(xì)胞胃腔胃酸分泌與胃壁細(xì)胞受體胃酸是由胃黏膜壁細(xì)胞分泌，壁細(xì)胞上有H2受體、Ml受體和胃泌素受體參與胃酸分泌，當(dāng)這些受體分別被組胺、乙酰膽堿和胃泌素激動(dòng)時(shí)，均可進(jìn)一步激活胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶，即H+泵或質(zhì)子泵，通過H+-K+交換，將壁細(xì)胞內(nèi)大量H+轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔，使胃酸分泌增加。二、抑制胃酸分泌藥主細(xì)胞壁細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘液

+HCO3—

MRH2RGRK+H+抑制胃酸分泌的藥Ach組胺胃泌素H+，K+—ATP酶主細(xì)胞壁細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘液

+HCO3—

MRH2RGRK+H+抑制胃酸分泌的藥Ach組胺胃泌素H+，K+—ATP酶哌侖西平雷尼替丁丙谷胺質(zhì)子泵抑制劑–H2受體拮抗劑–質(zhì)子泵抑制劑–抗膽堿能藥物–抗胃泌素藥二、抑制胃酸分泌藥1.H2受體拮抗劑結(jié)構(gòu)類型：咪唑類：西咪替丁、依汀替丁呋喃類：雷尼替丁噻唑類：法莫替丁、尼扎替丁哌啶類：羅沙替丁吡啶類：依可替丁抑制胃酸分泌藥第一節(jié)抗消化性潰瘍藥【作用】本品為第一代H2受體拮抗劑，臨床用于治療胃及十二指腸潰瘍等。但有抗雄性激素副作用，與雌激素受體有親和力，長期應(yīng)用可產(chǎn)生男子乳腺發(fā)育和陽痿等副作用。西咪替丁第一節(jié)抗消化性潰瘍藥第二代H2受體拮抗劑雷尼替丁對胃及十二指腸潰瘍療效高且有速效和長效的特點(diǎn)。臨床用于治療十二指腸潰瘍、良性胃潰瘍、術(shù)后潰瘍等。比西咪替丁強(qiáng)5-8倍。第三代H2受體拮抗劑法莫替丁臨床用于治療十二指腸潰瘍、性胃潰瘍、術(shù)后潰瘍等。作用比雷尼替丁強(qiáng)6-10倍第一節(jié)抗消化性潰瘍藥[藥物相互作用]本品對肝藥酶有抑制作用，可延長苯妥英鈉、地西泮、華法林消除。2.胃壁細(xì)胞H+泵抑制藥奧美拉唑、蘭索拉唑、泮他拉唑、雷貝拉唑第一節(jié)抗消化性潰瘍藥H+泵其功能是將H+從壁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，同時(shí)將K+從胃腔中轉(zhuǎn)運(yùn)到壁細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行H+-K+交換，鹽酸最終分泌到胃內(nèi)。抑制H+泵，可抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用。還具有抗HP作用【作用機(jī)制】M1CCK2H2H+-K+ATP酶K+Ca2+cAMP組胺Ach胃泌素H+pH0.8H+pH7.3Ca2+壁細(xì)胞胃腔第一節(jié)抗消化性潰瘍藥【臨床應(yīng)用】消化性潰瘍、反流性食管炎、卓艾綜合癥等

丙谷胺可競爭性阻斷胃泌素受體，減少胃酸分泌。并對胃粘膜有保護(hù)和促進(jìn)愈合作用。但臨床療效比H2受體阻斷劑差，已少用于治療潰瘍病。3.胃泌素受體阻斷藥第一節(jié)抗消化性潰瘍藥阿托品及其合成代用品：可減少胃酸分泌、解除胃腸痙攣。但在一般治療劑量下對胃酸分泌抑制作用較弱，增大劑量則不良反應(yīng)較多，較少單獨(dú)應(yīng)用。4.M膽堿受體阻斷藥哌侖西平：與引起胃酸分泌的M1膽堿受體親和力較高，而與唾液腺、平滑肌、心房的M膽堿受體親和力低。治療效果與西咪替丁相仿，而不良反應(yīng)輕微。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥主細(xì)胞壁細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘液

+HCO3—

主細(xì)胞壁細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞粘液

+HCO3—

胃粘膜保護(hù)藥三、胃粘膜保護(hù)藥胃黏膜保護(hù)藥：傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁。較新的黏膜保護(hù)劑如前列腺素類似物、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強(qiáng)黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)-鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面起到黏膜保護(hù)作用三、胃黏膜保護(hù)藥第一節(jié)抗消化性潰瘍藥前列腺素衍生物前列腺素E(PGE2)及前列環(huán)素(PGI2)，有刺激胃粘液、碳酸氫鹽分泌和抑制胃酸分泌作用，能防止有害因子損傷胃粘膜。三、胃黏膜保護(hù)藥細(xì)胞保護(hù)作用，抑制胃酸分泌。（misoprostol）米索前列醇第一節(jié)抗消化性潰瘍藥商品名：舒克菲，素得。蔗糖硫酸脂的堿式鋁鹽，在pH<4時(shí)，可聚合成膠凍，牢固地粘附于上皮細(xì)胞和潰瘍基底部，抵御胃酸和消化酶的侵蝕；與胃酶和膽汁酸結(jié)合，減少膽汁酸對胃粘膜的損傷。三、胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁第一節(jié)抗消化性潰瘍藥不抑制胃酸分泌，在胃液pH條件下能形成氧化鉍沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護(hù)屏障而抵御胃液、胃蛋白酶、酸性食物對潰瘍面刺激。三、胃黏膜保護(hù)藥構(gòu)椽酸泌鉀第一節(jié)抗消化性潰瘍藥替普瑞酮萜烯類衍生物，增加胃黏液合成、分泌，使黏液層中的脂類含量增加，疏水性增強(qiáng)，防止胃液中H+回滲作用于黏膜細(xì)胞。幽門螺桿菌在胃上皮表面生長，產(chǎn)生多種酶及細(xì)胞毒素，能損傷粘液層、上皮細(xì)胞、胃血流功能。是胃、十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)因素，根治此菌可明顯增加潰瘍愈合率，減少復(fù)發(fā)率。四、抗幽門螺桿菌藥幽門螺桿菌第一節(jié)抗消化性潰瘍藥目前消化性潰瘍的治療方法臨床采用三聯(lián)(膠態(tài)次枸櫞酸鉍+甲硝唑+抗生素)藥，可將根除率提高到80%以上。目前，世界上關(guān)注的新三藥聯(lián)用療法為質(zhì)子泵抑制劑加用兩種抗菌劑，聯(lián)用1～2周。如使用奧美拉唑20mg聯(lián)用克拉霉素500mg和替硝唑1000mg治療1周，根除率達(dá)95%，在日本抗生素主要使用阿莫西林和克拉霉素。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥卓-艾綜合征

卓-艾綜合征又稱Zollinger-Ellison綜合征，1995年由Zollinger和Ellison兩人發(fā)現(xiàn)，以嚴(yán)重的消化性潰瘍、高胃酸分泌及非B胰島細(xì)胞瘤為臨床特征。該病可由分泌胃泌素的腫瘤（胃泌素瘤）或胃竇G細(xì)胞增生所致，由前者引起的則稱之為Zollinger-Ellison綜合征Ⅱ型，而由后者引起的則稱為Ⅰ型。約20％的胃泌素瘤患者可表現(xiàn)為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型的癥候群。對該病的根本治療是切除產(chǎn)生胃泌素的腫瘤，對沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤及腫瘤不能完全切除者可用藥物治療。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥患者病情及用藥簡介患者，女性，38歲，上腹部疼痛3年余，時(shí)輕時(shí)重，無明顯誘因。近10余天加重，伴有燒心灼痛，饑餓時(shí)疼痛明顯，飯后緩解，常常夜間痛醒。此患者被診斷為消化性潰瘍。應(yīng)用西咪替丁和甲硝唑聯(lián)合用藥一周后，疼痛減輕，但患者因嘔吐、食欲減退而停藥，停藥5天后，上腹疼痛復(fù)發(fā)。用藥分析與指導(dǎo)消化性潰瘍的發(fā)病主要由于黏膜局部損傷因素（胃酸、幽門螺桿菌）和保護(hù)機(jī)制（胃黏膜屏障功能）之間平衡失調(diào)所致，患者伴有燒心，表明胃酸分泌過多，抑酸藥是必須的，配伍黏膜保護(hù)藥可以提高療效，配伍抗幽門螺桿菌藥可以提高治愈減少復(fù)發(fā)。因此，建議奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林三藥聯(lián)合應(yīng)用。案例分析第二節(jié)消化功能調(diào)節(jié)藥藥物

作用用途注意事項(xiàng)稀鹽酸（diluteacidhydro-chloric）增加胃液酸度，增強(qiáng)胃蛋白酶活性胃酸缺乏癥飯前或水稀釋后服用防止刺激胃黏膜胃蛋白酶（pepsin）分解蛋白質(zhì)胃蛋白酶缺乏癥及過量飲食引起的消化不良遇堿失效，常與稀鹽酸合用胰酶（pancreatin）消化脂肪、蛋白質(zhì)和淀粉胰液分泌不足引起的消化障礙同服碳酸氫鈉可提高活性，腸衣片不能嚼服乳酶生（lactasinbiofermin，表飛鳴）分解糖類產(chǎn)生乳酸，抑制腸內(nèi)腐敗菌，減少發(fā)酵和產(chǎn)氣腸內(nèi)異常發(fā)酵引起的消化不良、腹脹及小兒消化不良性腹瀉不宜與抗酸藥、抑菌藥合用，送服水溫宜低于40℃干酵母（driedyeast）富含B族維生素食欲不振、消化不良和B族維生素缺乏癥宜嚼服，劑量過大可致腹瀉一、助消化藥第2節(jié)消化功能調(diào)節(jié)藥一）止吐藥：H1受體阻斷藥茶苯海明（乘暈寧）、異丙嗪、美克洛嗪M1受體阻斷藥東莨菪堿D2受體阻斷藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）

多潘立酮（嗎丁啉）5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊二、止吐藥第2節(jié)消化功能調(diào)節(jié)藥三、胃腸促動(dòng)藥西沙必利：為5-HT4受體激動(dòng)藥。增加胃腸運(yùn)動(dòng)，加速胃的正向排空，能引起腹瀉。用于胃運(yùn)動(dòng)減弱和各種胃輕癱、胃腸反流性疾病、反流性食管炎、慢性自發(fā)性便秘和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱。甲氧氯普胺：阻斷胃腸多巴胺受體，增加胃腸運(yùn)動(dòng)，加速胃的正向排空?？捎糜诼怨δ苄韵涣家鸬奈改c運(yùn)動(dòng)障礙，如惡心、嘔吐等癥狀。新斯的明：易逆性膽堿酯酶抑制藥，可用于術(shù)后腹脹氣。第二代大環(huán)內(nèi)脂類抗生素：能與胃腸道神經(jīng)和平滑肌上的促胃動(dòng)素受體結(jié)合，增強(qiáng)胃腸道收縮，促進(jìn)胃排空。

何某，男，36歲。近三個(gè)月以來，出現(xiàn)上腹不適、食欲減退、反酸、噯氣等癥狀。于是到醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查后，確診為慢性胃炎。課堂討論：本患者可選用多潘立酮嗎？它適合什么原因引起的消化不良？化療、放療引起的嘔吐可用其治療嗎？

課堂活動(dòng)參考答案：

本患者除應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑外，可以選用多潘立酮。因多潘立酮通過阻斷胃腸平滑肌的多巴胺受體，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，用于胃排空緩慢導(dǎo)致的功能性消化不良，也適用于腫瘤化療或放療引起的惡心、嘔吐。第二節(jié)消化功能調(diào)節(jié)藥四、瀉藥與止瀉藥容積性瀉藥：硫酸鎂、硫酸鈉、乳果糖、甘油、植物纖維素。刺激性瀉藥：酚酞、比沙可啶、大黃、番瀉葉。潤滑性瀉藥：液體石蠟。一）、瀉藥止瀉藥：阿片酊、復(fù)方樟腦酊、地芬諾酯、洛哌丁胺；收斂藥：鞣酸蛋白、次水楊酸鉍；吸附藥：藥用炭、白陶土、矽炭銀。二）止瀉藥、收斂藥和吸附藥由胃腸道感染造成的腹瀉應(yīng)對因使用抗感染藥物治療，但對腹瀉劇烈而持久的患者，可適當(dāng)給予止瀉藥對癥處理以緩解腹瀉癥狀。

陳某，男，42歲。私企公司經(jīng)理，經(jīng)常陪客戶喝酒。上個(gè)月出現(xiàn)噯氣、燒心。到醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查后，確診為單純性