護(hù)理不良事件分析討論課件

護(hù)理不良事件分析討論醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士。病人可以沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不可以沒有病人。做好護(hù)理工作尤其重要護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在方案中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理過失和護(hù)理事故。根據(jù)ＮＰＳＡ〔ＮatiolＰatientＳafetyＡgency〕為患者平安性事件的分級定義如下１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者平安性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件。護(hù)理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡?！o(hù)理工作與病人平安關(guān)系密切有研究說明，臨床護(hù)理工作與病人平安相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等等有密切關(guān)系。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級1)

口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。

3)

留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。

常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡燙傷其他跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺1999年美國相關(guān)調(diào)查說明：在醫(yī)療過失、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%，同時，在其他人員30%——50%的過失、事故中，2%源于護(hù)士。3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：

不良事件原因分析發(fā)生護(hù)理過失的類別:

(一)給藥錯誤〔包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤〕；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)效勞態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。舉例護(hù)理不良事件分析討論記錄改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)責(zé)任心。2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對〞制度，尤其是操作后查對4、認(rèn)真執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)，加藥后及時簽名。二、發(fā)放口服藥〔及時性、準(zhǔn)確性〕1、2021年6月20日８房加床出院帶藥發(fā)給２２床病人。改進(jìn)措施1、改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對〞三、輸液〔及時性、準(zhǔn)確性、部位外滲〕1、2021年5月13日為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2021年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、2021年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0ivdripqd，值班護(hù)士微機(jī)錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、2021年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實(shí)際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。5、2021年7月20日患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體〔NS100ml+先舒4.5〕未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2021年7月24日1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反響。改進(jìn)措施：1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。2、及時查看輸液管路及輸液部位情況。3、臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。5、加強(qiáng)對實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對。6、增加醫(yī)囑查對次數(shù)，除每周兩次大查對外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對，周一護(hù)士長必須參加。四、注射1、2021年5月10日醫(yī)囑VitB1、B12500vgimqd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000uIH，病人疑心以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項治療。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。五、查對醫(yī)囑1、2021年6月20日一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0ivgttq12h，護(hù)士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0qd改進(jìn)措施：1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，加強(qiáng)醫(yī)囑自查。六、壓瘡2021年6月20日早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評估、上報流程，有壓瘡危險者嚴(yán)格交接班。1護(hù)理不良事件原因分析1.1查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。1.2執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

2預(yù)防護(hù)理過失事故措施2.1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。(三查八對)2.2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。2.3加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。2.5各項護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。2.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報著不懲罰，不上報在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1、當(dāng)事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，防止了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療平安管理的真實(shí)依據(jù)。鼓勵上報是為了防止類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院開展息息相關(guān)。護(hù)士在醫(yī)學(xué)開展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對