支氣管哮喘治療的熱點(diǎn)

哮喘的發(fā)病機(jī)制多種炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與相互作用的慢性氣道炎癥，累及大、小氣道和肺組織；伴氣道平滑肌異常收縮和氣道高反應(yīng)性。哮喘是氣道變應(yīng)性炎癥和平滑肌功能失調(diào)的綜合效應(yīng)所致；伴有逐漸加重的氣道重塑。急性與慢性炎癥機(jī)制不同，疾病的癥狀也不同，兩者同時(shí)存在的結(jié)果是氣道重塑。增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)

急性炎癥

慢性炎癥

氣道重塑哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)-完全控制哮喘治療的新概念-聯(lián)合治療我們所有人都需要提高對哮喘治療的期望值哮喘的完全控制患者醫(yī)生研究者衛(wèi)生保健系統(tǒng)GINA/NIH：哮喘治療管理的目標(biāo)（Goals）

“哮喘治療管理的目標(biāo)應(yīng)該是達(dá)到對哮喘疾病的控制”最少的（理想，無）哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的（不常有的）哮喘發(fā)作（加重）無急診就醫(yī)最少（或無）需用短小β2激動劑無活動受限，包括運(yùn)動PEF變異率＜20%（接近）正常PEF最少的（或無）藥物副作用GOAL

(Gaining

OptimalAsthmaControL)

獲得哮喘的最佳控制哮喘領(lǐng)域的一個(gè)里程碑的試驗(yàn)E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836GOAL結(jié)果顯示W(wǎng)ell-Control80%Total-ControlTotal-Control40%

加大劑量，延長時(shí)間可進(jìn)一步提高早期干預(yù)和聯(lián)合治療

哮喘的治療目標(biāo)控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平（包括運(yùn)動）避免藥物副作用減少死亡率哮喘的用藥原則支氣管擴(kuò)張劑，不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)行

-用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

-糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥

-白三烯受體拮抗劑（2002版GINA方案）抗炎藥物使用原則早期用藥長期用藥-阻斷氣道炎癥的發(fā)展-控制癥狀-改善肺功能-降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥早期干預(yù)早期干預(yù)：發(fā)病早期（＜6個(gè)月），病情分級屬間歇至輕度。哮喘的自然病史暴露致敏治愈臨床癥狀慢性炎癥氣道重建

一項(xiàng)為期5年的研究，早期和延遲使用ICS對哮喘控制的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期使用BUD可減少哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)性；改善肺功能，改善運(yùn)動耐受性及減少附加緩解藥和控制藥的用量，與延遲使用相比，差異十分顯著（P＜0.001）。START研究的啟示輕度哮喘患者往往容易被漏診輕度哮喘患者也可能發(fā)生導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重發(fā)作低劑量吸入普米克明顯減少哮喘發(fā)作所導(dǎo)致的死亡對于新診斷哮喘患者，普米克一天一次是有效的治療手段使用普米克進(jìn)行早期干預(yù)無安全性反面的擔(dān)憂普米克干預(yù)越早，

給兒童帶來的益處越大Annualchangein%PredictedFEV1＜22-33-5＞5開始使用普米克治療時(shí)哮喘的持續(xù)時(shí)間（年）AgertoftandPedersen（1994）普米克干預(yù)越早，

給成人帶來的益處越大MaximumincreaseinFEV1（%）＜6months6-12months1-2years2-5years5-10years＞10years開始使用普米克治療時(shí)哮喘癥狀的持續(xù)時(shí)間Selroosetal（1995）

ICS是目前推薦的維持治療的一線用藥，對哮喘進(jìn)行早期干預(yù)，及早使用ICS有利于改善預(yù)后，對于從未經(jīng)過激素治療的患者，建議從小劑量起始，按需遞增，布地奈德和二丙酸倍氯米松的推薦治療范圍是100-1000微克/天，丙酸氟替卡松50-500微克/天。RichardBeasley2005APS高峰會聯(lián)合治療聯(lián)合不同作用機(jī)理和持續(xù)時(shí)間藥物進(jìn)行治療可以增加支氣管擴(kuò)張的程度，而副作用相等或減少已確定的聯(lián)合用藥：

-短效β2受體激動劑+短效的抗膽堿劑新的聯(lián)合用藥：

-長效β2受體激動劑+吸入激素SmoothMuscledysfunctionAirwayremodelling

AirwayinflammationAsthmapathophysiology長效β2受體激動劑與激素的協(xié)同作用機(jī)制平滑肌功能障礙氣道炎癥長效β2受體激動劑激素√√√√√支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞的浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增值上皮損傷基底膜增厚√√√√√√癥狀/哮喘惡化完全控制哮喘吸入低劑量激素+SABA加吸入長效β2受體激動劑GINA2002傳統(tǒng)認(rèn)為加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物ICS和LABA對哮喘病理生理的作用基因糖皮質(zhì)激素環(huán)境因素氣道平滑肌肥大細(xì)胞血漿滲出癥狀控制遺傳性過敏癥LABA炎癥b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK

蛋白激酶A

cyclicAMP

2-Ag與GC的相互作用糖皮質(zhì)激素

與

2受體激動劑的相互作用糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)

2-受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺對

2-受體的作用

2-受體激動劑活化皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移二者具有協(xié)同及互補(bǔ)作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合

2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001FEV1≥80%△PEF<20%FEV1≥80%△PEF20%-30%FEV1=60%-80%△PEF>30%FEV1≤60%△PEF30%輕度間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)按需使用速效b2激動劑NationalInstitutesofHealth,GlobalInitiativeForAsthma2002:76吸入激素長效b2激動劑目前哮喘治療方案中聯(lián)合治療的定位聯(lián)合治療的幾種選擇普米克+奧克斯舒利迭（氟替卡松和沙美特羅）信必可（布地奈德和福莫特羅）

信必可可調(diào)節(jié)維持劑量，為患者提供更靈活、更有效的治療抗炎藥皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松氣霧劑、干粉劑；布地奈德（普米克）氣霧劑、干粉劑都保、霧化吸入劑（令舒）；氟替卡松氣霧劑、干粉劑；強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化考地松抗組胺藥物：奈多羅米、曲尼司特、色甘酸鈉、酮替芬白三烯受體拮抗劑：扎魯司特、孟魯司特糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制

糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎藥物，主要作用機(jī)制是控制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎性介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性，減少毛細(xì)血管滲漏支氣管擴(kuò)張劑β-受體激動劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑、干粉劑及片劑（喘樂寧、全特寧）；特布他林（喘康速）氣霧劑劑片劑，幫備；普魯卡特羅片劑（美普清）；沙美特羅長效吸入劑；福莫特羅（奧克斯）長效吸入劑；茶堿類：氨茶堿控釋片及注射劑；雙羥丙茶堿片劑劑注射劑抗膽堿能藥物：溴化異丙托品（愛喘樂）氣霧劑、噻托溴銨氣霧劑（思力華）β2-受體激動劑的分類（Politiek法）起效快，作用時(shí)間短吸入沙丁胺醇吸入特布他林起效快，作用時(shí)間長吸入福莫特羅起效慢，作用時(shí)間短口服沙丁胺醇口服特布他林口服福莫特羅起效慢，作用時(shí)間長吸入沙美特羅口服班布特羅起效速度持續(xù)時(shí)間短長維持藥快速緩慢急救藥物長效β2激動劑可能的抗炎機(jī)制減少血漿滲漏，減輕氣道水腫抑制感覺神經(jīng)的激活減少肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放降低氣道高反應(yīng)性活化皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素不能抑制哮喘反應(yīng)中的所有炎性介質(zhì)，花生四烯酸脂氧化酶產(chǎn)物白三烯的合成和釋放則不受皮質(zhì)激素影響白三烯的作用機(jī)制-最新假說半胱胺酰白三烯，一個(gè)常見的炎性最終途徑

運(yùn)動LTC4、LTD4、LTE4氣道炎癥支氣管收縮阿司匹林（致敏）抗原冷空氣白三烯在哮喘中的病理過程作用白三烯細(xì)胞種類作用半胱胺酰類氣道平滑肌氣管血管粘液腺炎性細(xì)胞神經(jīng)纖維中性粒細(xì)胞收縮：增生血漿滲出粘液分泌亢進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞化學(xué)趨化乙酰膽堿釋放化學(xué)趨化及活化二羥酸類白三烯調(diào)節(jié)藥物作為抗炎劑在支氣管哮喘治療中的地位

白三烯作為一種強(qiáng)有力的炎癥介質(zhì)在哮喘的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。白三烯合成抑制劑或CysLT1拮抗劑在哮喘的治療中也許會起補(bǔ)充的抗炎作用。由此提供額外的臨床療效。根據(jù)這種假說，臨床多個(gè)研究表明吸入糖皮質(zhì)激素加用白三烯合成抑制劑或CysLT1拮抗劑可以改善哮喘的控制。孟魯司特、扎魯司特和pranlukast（僅在日本和南韓上市）是選擇性CysLT1拮抗劑。

輕度哮喘患者由于擔(dān)心激素的不良反應(yīng)，而不愿意接受激素治療，白三烯拮抗劑安全（特別是對幼兒）且比吸入性藥的依從性好，白三烯拮抗劑具有抗炎作用，可以減少痰液和外周學(xué)中EC；它可用于不同嚴(yán)重程度的哮喘患者，尤其使用于阿司匹林哮喘，運(yùn)動型哮喘和同時(shí)伴有過敏性鼻炎的哮喘患者，可單用或/和其他藥聯(lián)合。環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用癥狀性哮喘氣道炎癥神經(jīng)調(diào)節(jié)失常氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性環(huán)境觸發(fā)因子長期用藥AHR+TF=Attack（AustraliaAnnJ。Woolcock）GTNA強(qiáng)調(diào)哮喘長期管理的藥物治療，控制藥物是長期而每日使用的藥物，它包括抗炎藥和長效支氣管擴(kuò)張劑，大多數(shù)研究證實(shí)長期使用抗炎藥能控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善肺功能。贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。412、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組