晚期胃癌的規(guī)范化內(nèi)科治療

晚期胃癌的規(guī)范化內(nèi)科治療主要內(nèi)容我國(guó)晚期胃癌的現(xiàn)狀NCCN指南推薦的規(guī)范化內(nèi)科治療如何進(jìn)一步提高晚期胃癌患者療效123主要內(nèi)容我國(guó)晚期胃癌的現(xiàn)狀NCCN指南推薦的規(guī)范化內(nèi)科治療如何進(jìn)一步提高晚期胃癌患者療效123胃癌流行病學(xué)：亞太地區(qū)發(fā)病率高全球：每年新增100萬(wàn)病例70%以上在發(fā)展中國(guó)家一半在東亞（主要在中國(guó)）——GLOBOCAN2012年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（/10萬(wàn)）GLOBOCAN2012乳腺癌肺癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌子宮癌宮頸癌食管癌喉癌卵巢癌腦瘤白血病膽囊癌胰腺癌腎癌發(fā)生率死亡率聚焦中國(guó)：發(fā)病率占全球胃癌42％,形勢(shì)嚴(yán)峻女性男性GLOBOCAN2012肺癌肝癌胃癌食管癌結(jié)直腸癌前列腺癌腎癌白血病膀胱癌胰腺癌腦瘤非霍奇金淋巴瘤膽囊癌鼻咽癌喉癌發(fā)生率死亡率年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（/10萬(wàn))

年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（/10萬(wàn))中國(guó)胃癌發(fā)病特點(diǎn)我國(guó)胃癌的特點(diǎn)：發(fā)病率高、早診率低（＜10%）、診療不規(guī)范進(jìn)展期胃癌占90%

左右患者5年生存率長(zhǎng)期在30%左右，而III期患者僅為20%~40%1.沈琳.外科理論與實(shí)踐.2008.13(1):21-23.2.徐惠綿,等.浙江醫(yī)學(xué).2012.34(16):1319-22.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌局部進(jìn)展期胃癌晚期胃癌局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移性胃癌占60-80%晚期胃癌的定義王建芳,等.2009年浙江省放射腫瘤治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.晚期胃癌的治療模式2011衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范手術(shù)化療靶向治療晚期胃癌多采用姑息性手術(shù)、放療、化療、生物免疫治療等綜合治療方法?，F(xiàn)有傳統(tǒng)治療手段獲益有限，中位生存時(shí)間很難超過(guò)12個(gè)月。靶向治療開啟了胃癌治療新時(shí)代，選擇合理的治療方式，能有效提高患者的生存。胃癌診斷與治療流程（2011年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司）2011衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范晚期胃癌內(nèi)科治療現(xiàn)狀沒(méi)有全球公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)化療方案晚期胃癌的“高效低毒”治療方案仍未出現(xiàn)藥物的選擇單藥vs聯(lián)合（兩藥或三藥）療程毒性療效？晚期胃癌的化療歷程RR

15%

20-30%23-72%40%±OS

4-5m

6-7m6m8±m(xù)20世紀(jì)60年代20世紀(jì)70~80年代20世紀(jì)90年代21世紀(jì)5-fu基礎(chǔ)FAMELFUFTMFAMTXEAP,FAPFUPECF,LFEP5-FU+/-LV/P卡陪他濱,S-1紫杉烷奧沙利鉑CPT-11,靶向治療1991JCO報(bào)道了一項(xiàng)EORTC的III期臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示FAMTX方案比FAM具有更高的有效率和生存優(yōu)勢(shì)，因此，F(xiàn)AMTX被許多學(xué)者推薦為當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)方案1993年ECF和FAMTX方案比較，中位生存時(shí)間、客觀有效率更佳。在歐洲，ECF方案被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。但是，該方案中因?yàn)楸戆⒚顾赜行呐K毒性，其應(yīng)用有很多爭(zhēng)議1980JohnSMacdonald博士最先證實(shí)了FAM方案的有效性：可以使進(jìn)展期胃癌患者的中位生存期達(dá)到5.5個(gè)月，且耐受性好,一度成為金標(biāo)準(zhǔn)1997CF與FAM及ECF比較，CF方案的結(jié)果并不亞于ECF方案，且沒(méi)有阿霉素帶來(lái)的毒副反應(yīng)。許多亞洲和美國(guó)學(xué)者更傾向于選擇CF作為推薦方案NCCN指南在晚期胃癌規(guī)范化治療中的作用NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).NCCN指南為晚期胃癌一線、二線及替代方案分別推薦主要內(nèi)容我國(guó)晚期胃癌的現(xiàn)狀NCCN指南推薦的規(guī)范化內(nèi)科治療如何進(jìn)一步提高晚期胃癌患者療效123一線治療

二線治療

二線后治療單藥治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).推薦方案氟嘧啶多西他賽紫杉醇兩藥聯(lián)合NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).推薦方案氟尿嘧啶+伊立替康氟嘧啶+順鉑氟嘧啶+奧沙利鉑其他方案紫杉醇+順鉑/卡培他濱多西他賽+順鉑多西他賽+伊立替康三藥聯(lián)合NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).推薦方案DCF（多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶）改良DCF多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶多西他賽+卡鉑+氟尿嘧啶ECF（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶）改良ECF表柔比星+奧沙利鉑+氟尿嘧啶表柔比星+順鉑+卡培他濱表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱

一線治療

二線治療

二線后治療二線方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).推薦方案Ramucirumab+紫杉醇多西他賽紫杉醇伊立替康Ramucirumab其他方案伊立替康+順鉑伊立替康+氟嘧啶多西他賽+伊立替康替代方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).絲裂霉素+伊立替康絲裂霉素+氟尿嘧啶

一線治療

二線治療

二線后治療目前NCCN指南二線后無(wú)推薦方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).

二線后

空白藥物…？方案…？阿帕替尼已獲CFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20140103（規(guī)格0.25g）國(guó)藥準(zhǔn)字H20140104（規(guī)格0.375g）國(guó)藥準(zhǔn)字H20140105（規(guī)格0.425g）/二線失敗后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者28天為一個(gè)周期，持續(xù)治療直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或毒性反應(yīng)不可難受主要終點(diǎn)：總生存期（OS）次要終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）阿帕替尼三線治療晚期胃癌(N=144)(n=92)A：安慰劑模擬片POQD主要入選標(biāo)準(zhǔn)

二線治療失敗晚期胃癌患者B：阿帕替尼

850mgPOQD(n=181)?疾病進(jìn)展或符合終止標(biāo)準(zhǔn)隨訪至死亡80%死亡事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析ASCO2014.Abstract#4003阿帕替尼顯著延長(zhǎng)晚期胃癌患者總生存期ASCO2014.Abstract#4003PPS集中，阿帕替尼組的mOS較安慰劑組顯著延長(zhǎng)2.6個(gè)月分組例數(shù)mOS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)對(duì)照組715.0(4.3-5.9)阿帕替尼有效控制腫瘤進(jìn)展*客觀緩解率（ORR）:包括CR和PR的病例

**疾病控制率（DCR）:包括CR、PR和SD的病例療效指標(biāo)阿帕替尼組安慰劑組P值中心研究者評(píng)價(jià)ORR*2.84%0.00%0.1695DCR**42.05%8.79%<0.0001獨(dú)立影像學(xué)評(píng)價(jià)委員會(huì)評(píng)價(jià)ORR*1.70%0.00%0.5532DCR**31.82%10.99%0.0002ASCO2014.Abstract#4003晚期胃癌規(guī)范化內(nèi)科治療：小結(jié)治療目標(biāo)：規(guī)范化內(nèi)科治療，最大限度延長(zhǎng)患者生存期一/二線治療沒(méi)有全球公認(rèn)的進(jìn)展期胃癌金標(biāo)準(zhǔn)化療方案主流：兩藥vs三藥方案（氟尿嘧啶類+鉑類/紫衫類）二線后治療阿帕替尼填補(bǔ)全球晚期胃癌三線治療領(lǐng)域空白阿帕替尼獲CFDA批準(zhǔn)用于二線失敗后的晚期胃癌實(shí)踐中的困境和挑戰(zhàn)個(gè)體化選擇藥物/患者最大限度延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量主要內(nèi)容我國(guó)晚期胃癌的現(xiàn)狀NCCN指南推薦的規(guī)范化內(nèi)科治療如何進(jìn)一步提高晚期胃癌患者療效123分子靶向聯(lián)合化療帶來(lái)新曙光目前治療轉(zhuǎn)移或晚期胃癌的全球國(guó)際多中心III期臨床研究分子靶向藥物分子靶點(diǎn)研究方案病人數(shù)狀態(tài)HerceptinHER2ToGAT+FP584完成AvastinVEGFAVAGASTBev+XP774完成CetuximabEGFREXPANDCet+XP904完成EndostarVEGFVEGFR2-Endostar+SOX120完成PertuzumabHER2-Pertuzumab+TFP780進(jìn)行中LapatinibHER2EGFRLOGICCapeOX+lapa545進(jìn)行中RamucirumabVEGFR2RAINBOWRam+TAX665進(jìn)行中/NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:GastricCancer(Version2.2015).RAM+化療因此被推薦為晚期胃癌的聯(lián)合方案Ramucirumab（1類推薦）Ramucirumab阿帕替尼商品中國(guó)上市×√VEGFR2抑制劑√√阿帕替尼與R