第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理朱子怡來源于網(wǎng)絡(luò)教材僅供教學(xué)使用講解

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第十一章生命體征的評(píng)估與護(hù)理

主講教師

朱子怡教學(xué)資源來源于網(wǎng)絡(luò)、教材，僅供教學(xué)使用目錄第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理第五節(jié)體溫單的記錄重點(diǎn)與難點(diǎn)1．生命體征有關(guān)概念；2．體溫的正常范圍、測(cè)量方法和注意事項(xiàng)；3．高熱病人護(hù)理。重點(diǎn)1．能準(zhǔn)確讀出體溫的數(shù)值；2.

掌握對(duì)高熱病人的護(hù)理。難點(diǎn)什么是生命體征

體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映是衡量機(jī)體狀態(tài)的可靠指標(biāo)案例與思考

病史：病人張某，男，59歲，劍突下刀割樣絞痛5小時(shí)，寒戰(zhàn)、高

熱伴黃疸而急診入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏125次/分，呼吸24次/分，血壓

80/60mmHg，劍突下壓痛，肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，病人

神志清楚。思考1.該病人生命體征是否正常？2.如何測(cè)量生命體征？3.測(cè)量生命體征注意哪些問題？4.護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理三、體溫的測(cè)量方法一、正常體溫及生理變化（一）體溫的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)1.體溫的產(chǎn)生2.體溫的調(diào)節(jié)3.散熱方式：輻射、對(duì)流、蒸發(fā)、傳導(dǎo)等在安靜及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式一、正常體溫及生理變化（二）正常體溫

平均范圍口溫37℃（36.3℃～37.2℃）腋溫36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.7℃)一、正常體溫及生理變化（三）體溫的生理性變化1．晝夜變化：清晨2～6時(shí)最低，

午后2～8時(shí)最高，如右圖2．年齡差異：新生兒>嬰幼兒>青少年>成年人>

老年人3．性別差異：女>男4．其他因素：

如環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、情緒、睡眠等

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

（一）體溫過高

體溫過高是指個(gè)體的體溫升高至其正常體溫范圍以上的

狀態(tài)，又稱發(fā)熱。1.發(fā)熱的程度低熱37.3℃～38℃中等熱38.1℃～39℃高熱39.1℃～41℃超高熱41℃以上二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

2.發(fā)熱過程體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥無汗

皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適體溫恢復(fù)正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱>散熱產(chǎn)熱≈散熱（高水平）散熱>產(chǎn)熱二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

3．熱型

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱24h內(nèi)溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱

24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定肺炎、傷寒

敗血癥、肺結(jié)核瘧疾、回歸熱流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱圖片來源于教材二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

4．高熱病人的護(hù)理（1）觀察病情（2）保暖（3）降溫處理（4）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（5）口腔護(hù)理（6）皮膚護(hù)理（7）休息（8）心理護(hù)理（9）健康教育二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

（二）體溫過低1.定義體溫低于正常范圍，35℃以下。見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。2.癥狀和體征病人常表現(xiàn)為皮膚蒼白、顫抖、四肢冰冷、心率和呼吸減慢、血壓降低、意識(shí)障礙、甚至昏迷。二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

（二）體溫過低

3.護(hù)理（1）密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/h（2）保暖措施：◆室溫24～26℃左右為宜◆局部保暖：加蓋被、足部放熱水袋等◆新生兒置溫箱中（3）做好搶救準(zhǔn)備（4）心理護(hù)理三、體溫的測(cè)量方法

（一）測(cè)量工具1.體溫計(jì)的種類(1)玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表(2)電子體溫計(jì)(3)紅外線測(cè)溫圖片來源于網(wǎng)絡(luò)三、體溫的測(cè)量方法

（一）測(cè)量工具2.體溫計(jì)的清潔與消毒法3.體溫計(jì)的檢查法方法：水銀柱甩至35℃以下在40℃以下的水中測(cè)試3min后取出檢視誤差在0.2℃以上不能使用圖片來源于網(wǎng)絡(luò)三、體溫的測(cè)量方法

（二）測(cè)量體溫的方法1.用物

2.操作方法核對(duì)：床號(hào)、姓名評(píng)估：病情、心理和認(rèn)知告知：病人及家屬測(cè)體溫的注意事項(xiàng)及配合方法準(zhǔn)備：操作者、用物、病人、環(huán)境實(shí)施：（1）安置體位

（2）測(cè)體溫：腋溫、口溫、肛溫測(cè)量法（3）觀察

（4）記錄整理：病人、病床單元、用物、繪制體溫單三、體溫的測(cè)量方法

操作要點(diǎn)腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處時(shí)間：10min口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩

時(shí)間：3min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)3～4cm時(shí)間：3min圖片來源于網(wǎng)絡(luò)三、體溫的測(cè)量方法

3.注意事項(xiàng)

切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多、極度消瘦的病人不宜使用腋下測(cè)溫法嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)、口鼻疾患或呼吸困難者不宜測(cè)口腔溫度腹瀉、直腸肛門手術(shù)、直腸肛門疾患、心肌梗死病人不宜使用直腸測(cè)溫法測(cè)量體溫的間隔時(shí)間根據(jù)病情需要而定為嬰幼兒、危重病人測(cè)溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在旁，以免發(fā)生意外如不慎咬破體溫計(jì)，立即清除玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶。若病情允許，服用富含纖維食物如韭菜等本章小結(jié)