小兒麻醉指南(2)課件

小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南

（2009）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組小兒麻醉指南(2)一、概述參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì):《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)》《圍術(shù)期輸血指南》

（2007年）小兒麻醉指南(2)內(nèi)容：1.各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)算方法2.小兒圍術(shù)期體液缺乏的評(píng)價(jià)和糾正3.各年齡組兒童術(shù)中液體治療的推薦意見(jiàn)4.圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議小兒麻醉指南(2)二、小兒液體管理特點(diǎn)（一）體液總量和分布(表1)

不同年齡的體液分布（占體重的％）體液分布新生兒1歲2～14歲成人體液總量80706555～65細(xì)胞內(nèi)液35404040～45細(xì)胞外液45302515～20間質(zhì)液40252010～15血漿5555小兒麻醉指南(2)（二）體液成分

小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低.小兒麻醉指南(2)（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

1、新生兒出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%;

每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）;

體液總量、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人;新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰;體液丟失過(guò)多，易致低血容量、低血壓，嚴(yán)重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán);新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人的15％～30％，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差;小兒麻醉指南(2)2、嬰兒期對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。小兒麻醉指南(2)3、幼兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平------

在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過(guò)率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對(duì)液體的管理與成人相似。小兒麻醉指南(2)三、圍術(shù)期輸液目的:

提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量）;補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量;維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。小兒麻醉指南(2)（一）術(shù)前評(píng)估1、擇期手術(shù)的患兒

因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間，術(shù)前2h飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對(duì)于嬰幼兒更為重要;2、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒

可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。3、術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者

可伴有不同程度的脫水。小兒麻醉指南(2)

兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。進(jìn)一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度<270mOsm/L,血鈉<130mmol/L）;等滲性（血漿滲透濃度270～300mOsm/L,血鈉130～150mmol/L）;高滲性（血漿滲透濃度>310mOsm/L,血鈉>150mmol/L）。小兒麻醉指南(2)新生兒和嬰幼兒脫水程度的評(píng)估

體征與癥狀輕度中度重度失水量占體重比例3％～5%6％～9%>10%

全身情況激惹不安口渴嗜睡冷虛汗，虛弱脈搏正?？?，細(xì)弱快，微弱呼吸正常快深快囟門正常凹陷極度凹陷收縮壓正常正?；蚪档徒档停y于測(cè)定皮膚張力正常減弱明顯減弱眼睛正常凹陷，干燥交叉性凹陷粘膜潮濕干燥極度干燥尿量正常減少色暗少尿無(wú)尿毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常<2秒>3秒估計(jì)失水量30～50ml/kg60～90ml/kg100ml/kg小兒麻醉指南(2)（二）輸液量的確定1、維持性輸液

補(bǔ)充生理需要量，手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算

小兒維持液需要量體重(kg)每小時(shí)液體需要量每日液體需要量

0～104ml/kg100ml/kg10～2040ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg*>2060ml+1ml/kg**1500ml+25ml/kg**小兒麻醉指南(2)（1）足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10％～15％的水分，液體的維持需要量減少；

出生最初幾天的維持液需要量

年齡（天）每小時(shí)液體需要量(ml/kg)每日液體需要量(ml)12～320～4023～440～6034～660～8046～880～100小兒麻醉指南(2)（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)；（3）＜2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重和電解質(zhì)，及時(shí)確定治療方案；（4）兒童出現(xiàn)以下情況時(shí)液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計(jì)算需求量時(shí)應(yīng)考慮；（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為不會(huì)影響液體的維持量。小兒麻醉指南(2)2、補(bǔ)充性輸液

補(bǔ)充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。（1）補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量×禁飲時(shí)間。計(jì)算得出缺失量，在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)補(bǔ)充半量，余下液量在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完；（2）補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（體腔開(kāi)放、漿膜下液體積聚）一般小手術(shù)2ml/(kg.h)、中等手術(shù)4ml/(kg.h)和大手術(shù)6ml/(kg.h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg.h)。小兒麻醉指南(2)（三）輸液種類的確定

圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇小兒麻醉指南(2)1、低滲性補(bǔ)液

原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低滲液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。2、等滲性補(bǔ)液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等滲溶液（林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液或生理鹽水）補(bǔ)充。小兒麻醉指南(2)3、葡萄糖液

大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；（2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒

應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。小兒麻醉指南(2)（四）輸液注意事項(xiàng)1、小兒輸液的安全范圍小

嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對(duì)值的差更小；計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液量。2、補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用微泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。小兒麻醉指南(2)3、術(shù)中如出現(xiàn)

尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。4、短小擇期手術(shù)的患兒一般情況良好，不必輸液；患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液。小兒麻醉指南(2)（五）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1、健康小兒行擇期手術(shù)前無(wú)需檢測(cè)血清電解質(zhì)。2、術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童術(shù)前（無(wú)論擇期或急癥手術(shù)）都需要檢測(cè)血清電解質(zhì)。3、尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應(yīng)能維持1ml/(kg.h)的尿量。4、應(yīng)注意監(jiān)測(cè)收縮壓的變化，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。5、嬰幼兒

前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù)。6、需要時(shí)應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。小兒麻醉指南(2)四、圍術(shù)期輸血（一）術(shù)前估計(jì)1、擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加。2、貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。3、預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10％或以上者術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。4、對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。小兒麻醉指南(2)（二）血容量估計(jì)

了解血容量以及失血量對(duì)小兒尤為重要，同樣容量的失血對(duì)小兒的影響明顯高于成人

與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90～100130～200足月新生兒80～90150～230<1歲7