生命體征的觀察與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)講解

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院GUANGXIMEDICALCOLLEGE《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程

生命體征的觀察與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室教學(xué)目標(biāo)2知識(shí)目標(biāo)正確說(shuō)出生命體征的生理變化能力目標(biāo)思政目標(biāo)能力目標(biāo)能為體溫過(guò)高患者制定護(hù)理措施正確說(shuō)出生命體征的正常值正確識(shí)別異常生命體征能正確測(cè)量和記錄生命體征樹(shù)立正確的職業(yè)道德觀正確識(shí)別病人異常情況，提升職業(yè)慎獨(dú)精神教學(xué)內(nèi)容3體溫的觀察與護(hù)理一、正常值及生理性變化二、異常的評(píng)估及護(hù)埋三、測(cè)量技術(shù)脈搏的觀察與護(hù)理一、正常值及生理性變化二、異常的評(píng)估及護(hù)埋三、測(cè)量技術(shù)呼吸的觀察與護(hù)理一、正常值及生理性變化二、異常的評(píng)估及護(hù)埋三、測(cè)量技術(shù)血壓的觀察與護(hù)理一、正常值及生理性變化二、異常的評(píng)估及護(hù)埋三、測(cè)量技術(shù)4本章重點(diǎn)本章難點(diǎn)T、P、R、BP正常范圍、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)異常生命體征的觀察和護(hù)理高熱病人的護(hù)理0102異常生命體征的判斷和識(shí)別脈搏短絀的測(cè)量技術(shù)血壓的測(cè)量技術(shù)020103036/121TPRBP生命體征————————體溫(temperature,T)、脈搏(pulse,P)、呼吸(respiration,R)血壓(bloodpressure,BP)的總稱。第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋三、體溫測(cè)量技術(shù)7王明，男性，25歲，下午放學(xué)后和同學(xué)相約打籃球，回家的路上突遇大雨，當(dāng)晚出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，自覺(jué)全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時(shí)加重，以發(fā)熱待查入院。入院腋溫39.5℃，入院后體溫持續(xù)在39～40℃，24h波動(dòng)不超過(guò)1℃，持續(xù)6d不退。

請(qǐng)問(wèn)：1.該病人為哪種熱型?2.針對(duì)該病人的情況，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?情景導(dǎo)入8體溫（temperature,T）人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的溫度，相對(duì)穩(wěn)定。體核溫度：皮膚表面的溫度，易受影響。體表溫度：1.請(qǐng)問(wèn)我們需要獲得的是體核溫度還是體表溫度？2.我們能測(cè)量的是哪種溫度？問(wèn)題：9體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)O2氧化CO2、水、含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長(zhǎng)其它熱能維持體溫50%50%饑寒飽暖10輻射1.熱輻射形式散發(fā)2.氣溫低的散熱方式3.影響因素：溫度差4.舉例：中暑時(shí)降低室溫傳導(dǎo)1.接觸時(shí)散熱方式2.影響因素：導(dǎo)熱性、接觸面積及溫差3.舉例：冰袋散熱方式11對(duì)流1.氣液體流動(dòng)散熱方式2.影響因素：流動(dòng)速度和溫差3.舉例：開(kāi)窗通風(fēng)蒸發(fā)1.水分由液體變氣體帶走熱量2.影響因素：環(huán)境溫度與濕度3.舉例：乙醇試浴散熱方式12（一）正常體溫成人體溫正常范圍及平均值（考點(diǎn)）一、正常體溫及生理性變化部位正常范圍平均溫度特點(diǎn)腋溫36.0～37.0℃36.5℃方便、常用口溫36.3～37.2

℃37.0℃常用肛溫36.5～37.7℃37.5℃最接近體核溫度記憶技巧：3、2、5、7,3+2=5,5+2=7℃=(℉-32)×5/9℉=℃×9/5+3213（二）生理性變化清晨2～6時(shí)最低午后1～6時(shí)最高晝夜變化兒童>成人>老年人新生兒年齡差異熱飲等，體溫略升饑餓，體溫下降飲食14（二）生理性變化女性高于男性0.3℃婦女排卵日最低性別差異運(yùn)動(dòng)時(shí)升高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)麻醉藥↓用藥作用15（一）體溫過(guò)高：機(jī)體體溫升高超過(guò)正常范圍二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋致熱原作用，分為感染性和非感染性兩大類調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異常調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)過(guò)熱人體最耐受熱為40.6～41.4℃。高達(dá)43℃，則很少存活161.臨床分級(jí)記憶技巧：高值（8、9、1、1）發(fā)熱的程度（口溫）程度范圍低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱＞41.0℃172.發(fā)熱過(guò)程體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期18發(fā)熱臨床過(guò)程特點(diǎn)及表現(xiàn)發(fā)熱過(guò)程特點(diǎn)主要表現(xiàn)方式護(hù)理體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒發(fā)冷驟升漸升保暖為主高熱持續(xù)期產(chǎn)熱≈散熱皮膚灼熱、顏面潮紅、口唇干燥、R、P增快物理、化學(xué)降溫退熱期產(chǎn)熱＜散熱大量出汗、皮膚潮濕，易出現(xiàn)BP下降、P細(xì)速虛脫或休克驟降漸降補(bǔ)充水分電解質(zhì)密切觀察19稽留熱馳張熱間歇熱不規(guī)則熱3.常見(jiàn)熱型及特點(diǎn)熱型：將體溫繪制在體溫單上，互相連接，構(gòu)成的體溫曲線。203.常見(jiàn)熱型及特點(diǎn)21熱型最高體溫最低體溫24h波動(dòng)常見(jiàn)疾病稽留熱39～40℃39～40℃＜1℃肺炎球菌肺炎、傷寒弛張熱＞39℃高于正常＞1℃敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱＞39℃正常或正常以下＞1℃瘧疾不規(guī)則熱高于正常正?；蚋哂谡２灰欢鞲?、癌性發(fā)熱不同熱型對(duì)比224.護(hù)理措施降低體溫病情觀察物理降溫：＞39℃局部；＞39.5℃全身藥物降溫：擴(kuò)張血管、出汗（布洛芬）30min復(fù)測(cè)體溫并做好記錄和交班體溫觀察：＜39℃，qid；＞39℃，q4h；正常3d后，改為每日1～2次。觀察熱型、其他生命體征及伴隨癥狀234.護(hù)理措施補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分水?dāng)z入量：2500～3000ml/日高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食必要時(shí)靜脈輸液或鼻飼促進(jìn)病人舒適休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理；安全護(hù)理心理護(hù)理健康教育24（二）體溫過(guò)低各種原因產(chǎn)熱↓散熱↑體溫低于正常范圍體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低體溫低于35℃以下稱為體溫不升早產(chǎn)兒重度營(yíng)養(yǎng)不良極度衰竭病人瞳孔散大，對(duì)光反射消失251.臨床分級(jí)記憶技巧：高值（5、2、0）程度范圍輕度32.1～35.0℃中度30.0～32.0℃重度＜30℃致死溫度23.0～25.0℃262.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白四肢冰冷呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷273.護(hù)理措施保暖措施觀察病情病因治療隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作提高室溫22～24℃局部保暖體溫觀察：Q1h到體溫恢復(fù)正常觀察R、P、BP變化及伴隨癥狀28（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造三、體溫測(cè)量技術(shù)水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)紅外線測(cè)溫儀熱成像系統(tǒng)291.玻璃體溫計(jì)（水銀體溫計(jì)）A.口表B.肛表C.腋表302.電子體溫計(jì)A.醫(yī)院用電子體溫計(jì)B.個(gè)人用電子體溫計(jì)313.可棄式體溫計(jì)（化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)）324.紅外線測(cè)溫儀33（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1.水銀體溫計(jì)的消毒消毒液75%乙醇1%過(guò)氧乙酸1%消毒靈使用后放入消毒液中浸泡5min后取出清水沖凈擦干，將體溫計(jì)水銀柱甩至35℃以下放入清潔、干燥容器中備用342.體溫計(jì)檢測(cè)法將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則為不合格取出不用。35（三）體溫測(cè)量技術(shù)判斷體溫有無(wú)異常。監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

目的36準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備測(cè)量盤內(nèi)備：清潔容器清潔體溫計(jì)消毒紗布彎盤記錄本筆手表衣帽整潔修剪指甲洗手了解測(cè)量體溫的目的、方法及配合要點(diǎn)測(cè)量前20~30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食洗澡、灌腸等371.口腔測(cè)量法核對(duì)病人、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人配合。01核對(duì)解釋04準(zhǔn)確記錄取出體溫計(jì)擦凈，正確讀數(shù)，并告知病人測(cè)量結(jié)果，記錄測(cè)量結(jié)果。05安置、消毒整理病人衣被，協(xié)助取舒適體位，消毒體溫計(jì)。03測(cè)量體溫將體溫計(jì)水銀端斜放入患者舌下熱窩處，囑病人緊閉雙唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計(jì)，測(cè)量3min；舒適體位02安置體位382.腋溫測(cè)量法取出體溫計(jì)擦凈，正確讀數(shù)，并告知病人測(cè)量結(jié)果，記錄測(cè)量結(jié)果。整理衣被，協(xié)助取舒適體位，消毒體溫計(jì)。擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩，緊貼皮膚，屈肘過(guò)胸體溫計(jì)，測(cè)量10min；01核對(duì)解釋02安置體位03測(cè)量體溫04準(zhǔn)確記錄05安置、消毒393.肛溫測(cè)量法安置體位（取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位），必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋；擦凈體溫計(jì)，擦凈肛門，告知病人測(cè)量結(jié)果，記錄。整理，消毒體溫計(jì)。潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm（嬰兒插入肛門即可）測(cè)量3min；01核對(duì)解釋02安置體位03測(cè)量體溫04準(zhǔn)確記錄05安置、消毒40三種測(cè)量體溫方法比較測(cè)口溫測(cè)肛溫測(cè)腋溫特點(diǎn)最方便易引起交感染準(zhǔn)確不方便安全易接受準(zhǔn)確性不高部位舌下熱窩肛門內(nèi)3～4cm腋窩時(shí)間3min3min10min適應(yīng)清醒合作病人嬰幼兒精神異常病人普遍適用禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者心肌梗死、腹瀉、直腸或肛門手術(shù)病人腋下汗多、有病變或手術(shù)、極度消瘦病人41測(cè)量前，清點(diǎn)檢查體溫計(jì)的數(shù)量和完好性。1腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。4注意事項(xiàng)精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫。2腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。342測(cè)口溫時(shí)，如病人不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶。若病情允許，可食用粗纖維食物。5注意事項(xiàng)避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量。6嚴(yán)格清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。743李老太，75歲。發(fā)熱2日。測(cè)體溫39.7℃，皮膚潮紅，脈搏加快，已用藥物退熱。1. 病人大量出汗時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理措施是（） A.評(píng)估出入量 B.擦干汗液，更換衣服 C.測(cè)體溫 D.寫護(hù)理記錄單 E.降低室溫2. 退熱時(shí)，為防止發(fā)生虛脫應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)（） A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn)B.脈細(xì)數(shù)、四肢濕冷、出汗 C.頭暈、出汗、疲倦 D.脈搏、呼吸漸慢，出汗 E.脈速、面部潮紅、頭暈思考題第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理一、正常脈搏及生理性變化二、異常脈搏及其護(hù)理措施三、脈搏的測(cè)量技術(shù)45在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。脈搏（P）46（一）正常脈搏一、正常脈搏及生理性變化即每分鐘脈搏搏動(dòng)次數(shù)正常：60～100次/min；與呼吸比例為：4:1～5:1影響因素：年齡、性別、體形、情緒、運(yùn)動(dòng)、藥物脈率指脈搏節(jié)律性正常：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈律指血液沖擊血管壁的力量強(qiáng)度的大小正常：每搏強(qiáng)弱相等脈搏強(qiáng)弱正常：光滑柔軟富有彈性動(dòng)脈壁情況47（二）生理性變化新生兒、幼兒＞成人老人＞成人年齡女性大于男性↑男性↓性別運(yùn)動(dòng)↑情緒激動(dòng)↑休息↓運(yùn)動(dòng)情緒使用興奮劑↑飲濃茶或咖啡↑使用鎮(zhèn)靜劑↓使用洋地黃↓禁食↓藥物飲食48（三）異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常49安靜狀態(tài)下成人脈率＞100次/min速脈常見(jiàn)于發(fā)熱，甲亢、大出血、疼痛病人。成人T升高1℃，P增加10次/min安靜狀態(tài)下成人脈率＜60次/min緩脈多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯、某些藥物1.脈率異常50異常脈率分析心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩51在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇）

?？杀憩F(xiàn)為二、三聯(lián)律。間歇脈常見(jiàn)于心肌梗死、洋地黃中毒。在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。聽(tīng)診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等。絀脈常見(jiàn)于心房顫動(dòng)病人。2.脈律異常52間歇脈每次正常脈搏后出現(xiàn)一次搏動(dòng)，稱二聯(lián)律每?jī)纱握Ｃ}搏后出現(xiàn)一次搏動(dòng)，稱三聯(lián)律發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)533.脈搏強(qiáng)度異常洪脈當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全病人543.脈搏強(qiáng)度異常絲脈當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲。見(jiàn)于大出血、休克、主動(dòng)脈變狹窄等553.脈搏強(qiáng)度異常交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。心肌受損的表現(xiàn)，左心室衰竭的重要體征。見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等病人563.脈搏強(qiáng)度異常奇脈當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。心臟壓塞的重要體征。見(jiàn)于心包積液、縮縮窄性心包炎的病人573.脈搏強(qiáng)度異常水沖脈脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。見(jiàn)于甲亢、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血的病人584.動(dòng)脈壁異常正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。表現(xiàn)為動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，觸診呈條索狀如按琴弦出現(xiàn)動(dòng)脈迂曲或結(jié)節(jié)早期嚴(yán)重時(shí)59二、護(hù)理措施休息與活動(dòng)備齊急救物品健康教育密切觀察病情心理護(hù)理60判斷脈搏有無(wú)異常。監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。目的三、脈搏的測(cè)量技術(shù)61準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備有秒針的表記錄本和筆必要時(shí)備聽(tīng)診器衣帽整潔修剪指甲洗手戴口罩了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)測(cè)量前20－30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。62測(cè)量部位63操作要點(diǎn)不可以用拇指一般情況30s，乘以2為一分鐘脈率。異常脈搏、危重病人測(cè)1min

測(cè)量時(shí)間橈動(dòng)脈測(cè)量法次/分，如70次/分記錄方式64絀脈的測(cè)量?jī)擅o(hù)士測(cè)量一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，計(jì)數(shù)一分鐘次/分，如70次/分絀脈：心率/脈率如100/70次/分記錄方式65選擇合適的測(cè)量部位1注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度4注意事項(xiàng)不可用拇指診脈2選擇健側(cè)肢體測(cè)脈率366體溫、脈搏的正常值？稽留熱和弛張熱的區(qū)別？高熱病人的護(hù)理要點(diǎn)？脈搏觀察的主要內(nèi)容是哪些？脈搏節(jié)律異常有哪些，其概念和特征？小結(jié)第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理一、概述二、正常呼吸及生理性變化三、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理四、呼吸測(cè)量技術(shù)68一、概述機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程。呼吸（R）692鼻腔咽喉氣管支氣管呼吸道通氣、清潔、溫暖、濕潤(rùn)空氣肺氣體交換的主要部分呼吸系統(tǒng)1436570一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸腹式：男性、兒童

胸式：女性頻率：16～20次/minR/P：1︰4～1︰5節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻，無(wú)聲不費(fèi)力特點(diǎn)：節(jié)律性、自主性、隨意性71（二）生理性變化年齡越小呼吸越快年齡女性＞男性（同齡）性別劇烈運(yùn)動(dòng)↑休息、睡眠↓運(yùn)動(dòng)恐懼、憤怒、害怕、悲傷、興奮↑情緒環(huán)境溫度海拔其他72二、異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理異常呼吸頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難聲音異常73（一）異常呼吸——頻率異常1.呼吸過(guò)速頻率：＞24/min規(guī)則、快速常見(jiàn)于高熱、疼痛、甲亢等成人T每升高1℃，R增加3～4/min74（一）異常呼吸——頻率異常2.呼吸過(guò)緩頻率＜12/min規(guī)則緩慢常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒的病人75（一）異常呼吸——深度異常1.深度呼吸-庫(kù)斯莫呼吸深大規(guī)則伴有鼾音常見(jiàn)于糖尿病酸中毒、尿毒癥酸中毒病人與［H＋↑］有關(guān)76（一）異常呼吸——深淺異常2.淺快呼吸淺表而不規(guī)則呈嘆息樣常見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病、瀕死病人77（一）異常呼吸——節(jié)律異常1.潮式呼吸-陳-施呼吸周期性呼吸異常，表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5～20s)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。周期30s-2min。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒病人。呼吸中樞抑制表現(xiàn)78（一）異常呼吸——節(jié)律異常2.間斷呼吸-畢奧呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)預(yù)后不良，常在臨終前發(fā)生79（一）異常呼吸——節(jié)律異常3.嘆氣樣呼吸反復(fù)發(fā)作，則是臨終前的表現(xiàn)一段淺快呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。偶爾一次，多見(jiàn)于精神緊張、神經(jīng)衰弱的病人80正常呼吸呼吸過(guò)速呼吸過(guò)緩深度呼吸庫(kù)斯莫呼吸潮式呼吸陳-施呼吸間斷呼吸畢奧呼吸81（一）異常呼吸——聲音異常1.蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)聲音，似蟬鳴常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等多因韌帶附近受壓、空氣進(jìn)入困難所致82（一）異常呼吸——聲音異常2.鼾聲呼吸呼吸時(shí)出現(xiàn)粗大鼾聲常見(jiàn)于昏迷病人由于氣管或支氣管內(nèi)較多分泌物堵塞所致83（一）異常呼吸——呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。主觀上感到空氣不足，胸悶?？陀^上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，端坐呼吸，末梢紫紺。84（一）異常呼吸——呼吸困難1.吸氣性呼吸困難吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，三凹征常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等由于上呼吸道部分梗阻所致85（一）異常呼吸——呼吸困難2.呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間處長(zhǎng)常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等由于下呼吸道部分梗阻所致86（一）異常呼吸——呼吸困難3.混合性呼吸困難吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸表淺、頻率↑常見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性纖維化、大量胸腔積水、大面積肺不張等由于廣泛性肺部病變所致87呼吸困難的分類與表現(xiàn)分類原因臨床表現(xiàn)常見(jiàn)疾病吸氣性呼吸困難上呼吸道部分梗阻三凹征吸氣時(shí)間延長(zhǎng)喉頭水腫喉頭異物呼氣性呼吸困難下呼吸道部分梗阻呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣費(fèi)力支氣管哮喘COPD混合性呼吸困難感染呼吸頻率快而表淺呼氣和吸氣增多費(fèi)力肺部感染88（二）異常呼吸的護(hù)理措施調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度保持環(huán)境安靜舒適臥床休息，半坐臥位或端坐位促進(jìn)舒適按醫(yī)囑給藥給氧或呼吸機(jī)輔助R協(xié)助治療及時(shí)清除分泌物指導(dǎo)病人有效咳嗽體位引流吸痰保持呼吸道通暢89戒煙限酒、生活規(guī)律噘嘴呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練健康教育關(guān)心體貼病人，消除病人恐懼、緊張心理心理護(hù)理觀察呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)呼吸困難及其他伴隨癥狀監(jiān)測(cè)呼吸（二）異常呼吸的護(hù)理措施90判斷呼吸有無(wú)異常。監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。目的三、呼吸測(cè)量技術(shù)91準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花衣帽整潔修剪指甲洗手戴口罩測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔光線充足。92操作要點(diǎn)護(hù)士保持診脈手勢(shì)，分散病人注意力，觀察胸部或腹部起伏一般情況30s，乘以2為一分鐘呼吸頻率。呼吸不規(guī)則、嬰兒測(cè)1min

測(cè)量時(shí)間呼吸微弱病人，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)數(shù)，計(jì)數(shù)1min次/分鐘。如18次/分記錄方式93若測(cè)量前病人有劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)、哭鬧等情況，待安靜休息30min后再測(cè)1危重病人呼吸微弱，可將少許棉花放于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min.3注意事項(xiàng)由于呼吸受意識(shí)控制，故測(cè)量時(shí)要分散病人注意力，使其呼吸狀態(tài)自然，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性2第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓測(cè)量技術(shù)95鄰居胡阿姨，56歲，教師，2年前就經(jīng)常聽(tīng)其述說(shuō)勞累或睡眠不好后，常有頭暈、頭痛，休息后則恢復(fù)正常，因此未到醫(yī)院看過(guò)。最近1個(gè)月左右，頭暈、頭痛癥狀加重，勸其到醫(yī)院看醫(yī)生。入院護(hù)士查體發(fā)現(xiàn)：T36.3℃，P90次/min，R21次/min，BP168/100mmHg。

請(qǐng)問(wèn)：1.胡阿姨血壓是否正常?2.護(hù)士應(yīng)如何正確測(cè)量血壓?3.護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?情景導(dǎo)入96名詞血壓指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般指動(dòng)脈血壓。收縮壓當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液注入主動(dòng)脈壁所受到的壓力的最高值。舒張壓當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈壁管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最低值。脈壓脈壓＝收縮壓－舒張壓平均動(dòng)脈壓在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值。平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓97一、正常血壓及生理變化血壓?jiǎn)挝慌c換算公式①mmHg（毫米汞柱）

②kPa（千帕）1kPa=7.5mmHg1mmHg=kPa計(jì)量單位換算公式安靜狀態(tài)30～40mmHg

98（一）正常血壓100mmHg

收縮壓舒張壓脈壓90～139mmHg60～89mmHg

平均動(dòng)脈壓99（二）生理變化年齡增大，血壓升高更年期前女性低于男性年齡與性別凌晨2-3時(shí)最低6-10時(shí)、16-20時(shí)最高雙峰雙谷晝夜和睡眠寒冷↑高溫↓環(huán)境溫度立位＞坐位＞臥位直立性低血壓體位改變右上肢＞左上肢，10-20mmHg下肢＞上肢，20-40mmHg測(cè)量部位情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、疼痛、吸煙等↑其他100二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理（一）異常血壓低血壓脈壓增大脈壓減小收縮壓≥140mmHg高血壓和（或）收縮壓＜90mmHg舒張壓＜60mmHg脈壓＜30mmHg脈壓＞40mmHg舒張壓≥90mmHg101中國(guó)高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（2010版）102（二）護(hù)理措施堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、控制情緒生活規(guī)律、合理飲食加強(qiáng)觀察健康教育103（一）血壓計(jì)的種類三、血壓測(cè)量技術(shù)電子血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)水銀血壓計(jì)104（二）血壓計(jì)的構(gòu)造血壓計(jì)由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分組成。加壓氣球和壓力活門袖帶長(zhǎng)方形扁平的橡膠袋，長(zhǎng)24cm、寬12cm、外層套一48cm