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省級示范家庭農(nóng)場申報表家庭農(nóng)場名稱（在市場監(jiān)管部門注冊的提供社會信用代碼）（蓋章）家庭農(nóng)場地址農(nóng)場主姓名農(nóng)場主身份證號性別聯(lián)系電話農(nóng)場主年齡從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)時間（年）戶籍地址文化程度家庭農(nóng)場類型（種植、畜牧、水產(chǎn)、種養(yǎng)結(jié)合等選其一）從事家庭農(nóng)場生產(chǎn)經(jīng)營的家庭勞動力數(shù)量從事養(yǎng)殖及種養(yǎng)的家庭農(nóng)場需提供動物防疫條件合格證證號、畜禽養(yǎng)殖場備案編碼、水域灘涂養(yǎng)殖證證號或《不動產(chǎn)權(quán)證書》（登記養(yǎng)殖水域、灘涂）相關(guān)證號家庭成員結(jié)構(gòu)成員總數(shù)雇工人數(shù)長期勞動力人數(shù)短期家庭農(nóng)場開始經(jīng)營時間農(nóng)業(yè)部門認定時間工商登記時間自有承包地面積（畝）流轉(zhuǎn)土地面積（畝）土地流轉(zhuǎn)起止年限土地流轉(zhuǎn)價格（元/畝/年）經(jīng)營規(guī)模（種養(yǎng)品種、規(guī)模）（畝、頭、只等）品牌商標名稱上年底固定資產(chǎn)總額（萬元）上年度所在縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（萬元）上年度家庭農(nóng)場總收入（萬元）上年度家庭農(nóng)場總支出（萬元）上年度家庭農(nóng)場凈利潤（萬元）上年度家庭成員人均純收入（萬元）獲得的培訓(xùn)、榮譽及獎勵情況（認證、獎勵、地方政府扶持等）農(nóng)場主承諾上述所填內(nèi)容真實，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及相關(guān)責(zé)任。農(nóng)場主簽字：年月日縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村局意見情況屬實，同意推薦。（蓋章）負責(zé)人簽名：年月日市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局意見情況屬實，同意推薦。（蓋章）負責(zé)人簽名：年月日注：城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由縣農(nóng)業(yè)局提供。市推薦省級示范家庭農(nóng)場名單匯總表填報單位（蓋章）：

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