2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識(全文)

2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識(全文)2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識（全文）意外妊娠是全球性的問題，每年約有8500萬例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流產(chǎn)為結(jié)局[1]，即每年有4000～6000萬例人工流產(chǎn)。我國婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不佳，人工流產(chǎn)率居高不下[2]。衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)表明，2021年人工流產(chǎn)數(shù)量高達約962萬例[3]。人工流產(chǎn)方式中，無論是負壓吸引術(shù)還是藥物流產(chǎn)，都會破壞婦女自身的防護屏障，損傷子宮內(nèi)膜，對生殖系統(tǒng)及其功能造成潛在的危害[4]。故重視避孕，是保護女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學標準》[5]是計劃生育“基石性”技術(shù)指南，對現(xiàn)有各種避孕方法的有效率進行了權(quán)威性評價，宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、各類激素避孕方法、正確使用避孕套等均為高效的避孕方法。但女性在不同生理階段及合并不同疾病時對避孕方法的選擇有所不同，需要在考慮安全有效的基礎(chǔ)上對不同生理階段及不同疾病狀態(tài)進行評估后選擇。女性避孕方法臨床應(yīng)用所含的內(nèi)容廣泛，涉及較多的領(lǐng)域。本共識旨在多學科合作，著重探討合并婦科疾病、人工流產(chǎn)后及產(chǎn)后3種不同階段女性的特殊避孕需求，保證不同階段及不同疾病狀態(tài)下女性正確使用避孕方法，尤其是合并婦科疾病女性的特殊避孕共識部分，為本共識的重中之重，意在缺乏全球指南或共識的現(xiàn)況下，為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供統(tǒng)一的指導(dǎo)建議。合并婦科常見疾病且有避孕需求的婦女，應(yīng)充分考慮自身疾病與避孕方法之間的相互影響及禁忌，還應(yīng)考慮到避孕方法對婦科疾病的預(yù)防甚至治療的功效，不同婦科疾病應(yīng)選用適宜的避孕方法。此外，婦科手術(shù)后的妊娠間隔時間是影響妊娠及其結(jié)局的關(guān)鍵因素，同時大手術(shù)術(shù)后4周內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風險因素[6]，更應(yīng)注意采取適宜的避孕方法。在流產(chǎn)后2周婦女即可恢復(fù)排卵，所以在首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠，而短期內(nèi)再次妊娠會對女性造成更大的傷害。為了避免重復(fù)流產(chǎn)，流產(chǎn)后應(yīng)立即落實高效長期的避孕措施，必須堅持和正確使用。此外還應(yīng)考慮流產(chǎn)時發(fā)生的各種情況，如孕早期、孕中期、感染性流產(chǎn)等問題，以提供合理的避孕方法[7]。產(chǎn)后及時高效的避孕可以保障女性生殖健康并避免產(chǎn)后近期妊娠甚至人工流產(chǎn)帶來的風險，產(chǎn)褥期婦女發(fā)生VTE的風險是非妊娠婦女的20倍，妊娠期婦女的5倍[8]，此期應(yīng)注意避免使用可能有VTE風險的避孕方法。孕產(chǎn)婦合并體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后大出血、剖宮產(chǎn)、分娩期間輸血、滯產(chǎn)(產(chǎn)程>24h)等因素[5,9]，均會加劇高凝狀態(tài)，進一步增大VTE的風險，應(yīng)予以更多關(guān)注。此外，產(chǎn)后哺乳期采用復(fù)方激素避孕方法（CHC）可能影響乳汁量及組成，所以哺乳期婦女應(yīng)慎重選擇避孕方法[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)后需要格外關(guān)注產(chǎn)婦的避孕情況，WHO建議妊娠間隔應(yīng)至少2年，以保證再次妊娠時母兒的良好結(jié)局。哺乳期6個月之后，避孕方法的選擇同非妊娠婦女。本共識旨在從多學科（婦科、產(chǎn)科、計劃生育科）、多維度為不同群體制定高效個體化的避孕策略。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學標準》[5]推薦的不同階段及狀態(tài)下避孕方法的選擇見表1。以下?lián)R床特點將人群劃分為合并婦科疾病女性、人工流產(chǎn)后女性及產(chǎn)后女性分別進行詳述。第一部分婦科常見疾病狀態(tài)下避孕方法的臨床應(yīng)用本部分針對子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、排卵障礙相關(guān)的異常子宮出血（AUB-O）、原發(fā)性痛經(jīng)、盆腔炎癥性疾?。≒ID）等常見婦科疾病以及經(jīng)過手術(shù)治療后的患者給予避孕方法的推薦。這些疾病在育齡期婦女中發(fā)病率較高，這些婦女為臨床工作中常見的一大類有避孕需求的特殊群體。已有循證醫(yī)學證據(jù)提示了激素避孕方法可帶來較多的避孕外獲益[11-12]，因此，對于這些患者，婦科臨床醫(yī)師需要在兼顧避孕需求與疾病治療的同時，平衡獲益與風險，然后推薦個體化的避孕方法。一、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、生長速度、有無并發(fā)癥等。子宮肌瘤剔除術(shù)是保留婦女生育功能常見的手術(shù)方式，對于有生育需求的子宮肌瘤剔除術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風險，建議漿膜下肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕3個月，其他類型肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕6～12個月[13]。根據(jù)患者子宮肌瘤及手術(shù)后的疾病情況，推薦選擇復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、依托孕烯皮下埋植劑、長效醋酸甲羥孕酮避孕針（DMPA）等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同時緩解月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀，因此可考慮推薦為首選的避孕方法。1.COC：子宮肌瘤不是COC的使用禁忌證，無證據(jù)表明低劑量COC會引起肌瘤生長，相反還可能抑制子宮肌瘤的生長，同時減少月經(jīng)量及出血時間，因此國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦子宮肌瘤患者可以選用COC避孕[14-15]。鑒于廣泛的應(yīng)用證據(jù)，本共識專家組推薦COC可作為子宮肌瘤患者的首選避孕方法之一。2.IUD或LNG-IUS：LNG-IUS可抑制子宮肌瘤細胞的增殖和誘導(dǎo)凋亡[16]。LNG-IUS可明顯改善子宮肌瘤患者的月經(jīng)過多癥狀，增加血紅蛋白含量，并減小子宮體積[17-19]。對放置LNG-IUS與含銅宮內(nèi)節(jié)育器（Cu-IUD）的多中心隨機對照試驗[18]證實，放置LNG-IUS者發(fā)生子宮肌瘤的概率更低。WHO推薦，不伴有宮腔變形的子宮肌瘤患者將LNG-IUS作為首選避孕方法之一[5]。對于黏膜下肌瘤患者，建議先行宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)后，再放置LNG-IUS，可有效減少脫落率[20]。二、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病是引起婦女痛經(jīng)和慢性盆腔痛的主要原因。對于患有該類疾病以及手術(shù)治療后的患者，應(yīng)用激素避孕方法可在避孕的同時達到緩解疼痛、減少月經(jīng)量、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等治療目的。因此，建議此類患者的避孕方法可選擇COC、LNG-IUS、DMPA或依托孕烯皮下埋植劑，其中首選推薦COC或LNG-IUS進行避孕。1.COC：COC是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛和原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物。COC對于子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)過多的治療，以及子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病術(shù)后疼痛的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)也有效。其主要作用機制為通過抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長，減少前列腺素分泌，從而緩解疼痛并減少月經(jīng)量[21]。對于有生育需求的子宮腺肌病術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風險，術(shù)后建議避孕的時間為半年至1年，使用COC避孕也可降低子宮腺肌瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率[22]。對于暫無生育需求的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者，術(shù)后推薦使用COC避孕方法。COC在安全性和依從性方面具有顯著的優(yōu)點，可以長期服用且性價比高。服藥方式有周期性服用或連續(xù)性服用。推薦先使用周期性服藥，若疼痛緩解效果不明顯，則轉(zhuǎn)為連續(xù)性服用，以提高疼痛緩解率[23]。2.LNG-IUS：歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）指南[22]推薦LNG-IUS用于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療，可提高患者的生命質(zhì)量。同時，臨床上LNG-IUS已經(jīng)被廣泛用于子宮腺肌病的治療，可減小子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)厚度、子宮體積，且在緩解疼痛和減少月經(jīng)量方面比COC更有效[24]。子宮腺肌瘤手術(shù)治療后放置LNG-IUS可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[25]。對于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后無生育要求者，建議采用具有避孕和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛二級預(yù)防的雙重功效的LNG-IUS或COC進行避孕，直至有生育需求。與子宮肌瘤患者一樣，子宮腺肌病患者使用LNG-IUS后也可發(fā)生下移或脫落，主要是由于子宮腺肌病患者子宮體積增大，導(dǎo)致宮腔明顯變大，經(jīng)量增多。因此，建議LNG-IUS的放置應(yīng)避開月經(jīng)量多的時段，或者先注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）3～6個月，待子宮體積縮小后再放置，放置后堅持隨訪。3.其他孕激素避孕藥：DMPA能抑制排卵、減少子宮出血以及月經(jīng)相關(guān)癥狀。隨機對照研究顯示，這一方法與亮丙瑞林和達那唑同樣有效[26]。鑒于長期使用DMPA可能會導(dǎo)致骨密度降低，建議將其列為備選的避孕方法。依托孕烯皮下埋植劑是1種長效可逆避孕方法（LARC），其避孕有效期限為3年。關(guān)于皮下埋植劑避孕之外的獲益，研究證據(jù)較少；隨機對照研究證明，依托孕烯能有效減輕子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛如性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)性盆腔痛，其療效和副作用與DMPA相似[27]。三、子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與卵巢雌激素分泌過多而孕激素缺乏有關(guān)，常見于無排卵的月經(jīng)狀態(tài)。子宮內(nèi)膜增生分為無不典型和不典型，無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的子宮內(nèi)膜癌風險20年間小于5%[11]。對無不典型增生患者，首選推薦LNG-IUS，避孕的同時可有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，并能作為減少術(shù)后復(fù)發(fā)的二級預(yù)防。1.COC：中國香港“子宮內(nèi)膜增生臨床管理指南”，建議不常規(guī)推薦COC避孕方法[28]。2.LNG-IUS：對于無不典型子宮內(nèi)膜增生患者，LNG-IUS和連續(xù)性口服高劑量孕激素均可以有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。長期隨訪研究證實，LNG-IUS放置12個月后子宮內(nèi)膜增生的總體消退率為94.7%，對子宮內(nèi)膜增生的治療效果優(yōu)于口服孕激素，且LNG-IUS使用者的出血模式更好、不良反應(yīng)更少[29]。因此，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和英國婦科內(nèi)鏡學會（RCOG/BSGE）2021年“子宮內(nèi)膜增生管理指南”[30]推薦LNG-IUS作為無不典型增生患者的一線選擇。放置后應(yīng)每6個月隨訪1次，直至連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性。對于不典型增生患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。而對于拒絕手術(shù)、希望保留生育功能者，應(yīng)充分告知不典型子宮內(nèi)膜增生存在潛在惡性以及進展為子宮內(nèi)膜癌的風險，對其進行全面評估，首選推薦LNG-IUS或口服孕激素。四、子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與局部ER的異常表達有關(guān)[31]。美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）“子宮內(nèi)膜息肉診斷和管理指南”[32]建議，對于小的無癥狀的息肉可以選擇保守治療（A級），因為證據(jù)顯示約25％的息肉可自行消退。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，因此對于術(shù)后暫無生育要求者首選推薦使用LNG-IUS或COC進行避孕，以降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率[33]。1.COC：COC可發(fā)揮子宮內(nèi)膜萎縮和子宮內(nèi)膜生長的雙重效應(yīng)，術(shù)后口服COC在修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜的同時，又能對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，避免子宮內(nèi)膜過度增生，減少息肉復(fù)發(fā)[34]。對子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后服用COC并隨訪2年，發(fā)現(xiàn)其子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率明顯低于未服用COC者[35]。COC避孕的同時還可以控制周期，減少月經(jīng)出血量及天數(shù)，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果優(yōu)于單純孕激素治療[36]。2.LNG-IUS：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后放置LNG-IUS可減少月經(jīng)量，并可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[37]。其機制可能為左炔諾孕酮直接作用于子宮內(nèi)膜，強力抑制子宮內(nèi)膜的增生作用[38]。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生風險[39]。因此，本共識專家組建議術(shù)后暫無生育要求者可以把LNG-IUS作為首選的避孕方法之一。五、AUB-O排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、生育期、絕經(jīng)過渡期；也可因多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起[40]。對于已完成生育或暫無生育需求的AUB-O患者，推薦COC或LNG-IUS進行避孕，均可以達到避孕、月經(jīng)周期調(diào)控及子宮內(nèi)膜保護的作用。尤其是對于絕經(jīng)過渡期AUB-O患者，推薦LNG-IUS作為首選的避孕方法。1.COC：COC可用于AUB-O出血期的止血，出血停止后可調(diào)整周期，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，并能同時提供避孕[41]。對于持續(xù)無排卵型AUB-O患者，COC通過抑制卵巢和腎上腺活性，可以改善PCOS相關(guān)的多毛、痤瘡癥狀，連續(xù)性使用COC數(shù)月有利于急性止血和改善貧血癥狀，貧血改善后可改為周期性服用[42]。2.LNG-IUS：對已完成生育或近1年無生育計劃的AUB-O患者放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。絕經(jīng)過渡期婦女仍有生育能力，同樣面臨意外妊娠的風險，因此仍然需要避孕；尤其是對于絕經(jīng)過渡期AUB-O患者，由于絕經(jīng)過渡期持續(xù)時間較長，且容易反復(fù)發(fā)作，更需要長期管理以控制癥狀復(fù)發(fā)，提高生命質(zhì)量。LNG-IUS可聯(lián)合雌激素進行激素補充治療，抑制子宮內(nèi)膜增生，保護子宮內(nèi)膜，進而降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險。此外，LNG-IUS全身血藥濃度低，長期使用對圍絕經(jīng)期婦女的脂質(zhì)代謝、肝功能影響小，不增加心腦血管疾病風險[43]。六、原發(fā)性痛經(jīng)推薦原發(fā)性痛經(jīng)者首選COC或LNG-IUS作為避孕方法，高效避孕的同時可以有效緩解痛經(jīng)癥狀，提高其生命質(zhì)量。1.COC：COC是原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物[44]，通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，抑制子宮內(nèi)膜生長，降低前列腺素和加壓素水平，有效緩解痛經(jīng)[45]。2.LNG-IUS：WHO推薦LNG-IUS用于緩解重度痛經(jīng)患者的癥狀[5]。在日本，LNG-IUS被批準的適應(yīng)證中不僅包括避孕、月經(jīng)過多治療，還包括痛經(jīng)的治療。LNG-IUS通過緩慢釋放左炔諾孕酮抑制子宮內(nèi)膜生長、使子宮內(nèi)膜不利于受精卵著床、使子宮平滑肌靜止，因此能夠有效避孕并治療痛經(jīng)。七、PIDPID治療期間，建議避免性生活直至感染痊愈。由于PID的發(fā)生與性傳播疾?。⊿TD）密切相關(guān)，所以在選擇避孕方法時，不但要能滿足避孕的需求，還需要預(yù)防生殖系統(tǒng)感染和STD，因此首選推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合COC或LNG-IUS進行避孕。1.COC：COC中的孕激素有助于形成子宮頸黏液栓，降低細菌的上行感染概率。持續(xù)應(yīng)用COC可以減少月經(jīng)量，預(yù)防因排卵障礙、子宮內(nèi)膜異常等引起的異常子宮出血，從而降低子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎的發(fā)生率[46]。正確使用COC，其避孕成功率高，可以降低非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率，也有助于減少流產(chǎn)后感染PID。使用COC期間，如果發(fā)生急性PID，建議繼續(xù)服用直至抗生素治療療程結(jié)束后再停藥，可避免因COC停藥后月經(jīng)來潮而導(dǎo)致的盆腔充血，從而有助于PID的治療。因此，對于PID患者，推薦避孕套聯(lián)合COC作為優(yōu)選避孕方法之一。2.LNG-IUS：IUS是安全高效和長效可逆的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，放置IUS的成年人或青少年的PID發(fā)生率均較低，僅0.4%～0.6%[47-49]，且LNG-IUS因發(fā)生PID的取出率顯著低于Cu-IUD[50]。對于有PID癥狀的婦女，應(yīng)進行檢查和治療，直到癥狀緩解后再放置LNG-IUS。對于發(fā)生了PID的LNG-IUS使用者，無需取出LNG-IUS可以直接進行治療，LNG-IUS并不會影響PID的臨床治療效果[5]。由于LNG-IUS不能預(yù)防STD和艾滋病，如為高風險人群，推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合LNG-IUS作為優(yōu)選避孕方法之一。第二部分人工流產(chǎn)后避孕方法臨床應(yīng)用人工流產(chǎn)后避孕（postabortioncontraception，PAC）服務(wù)是旨在預(yù)防人工流產(chǎn)婦女再次非意愿妊娠、避免重復(fù)流產(chǎn)所提供的一系列標準服務(wù)流程。近10余年在開展與PAC相關(guān)的研究課題和“PAC”項目工作的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學會計劃生育學分會已將PAC服務(wù)的內(nèi)容、形式和服務(wù)流程納入2021年修訂的“計劃生育臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范”，國家衛(wèi)生健康委婦幼司也已主持制定“流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)規(guī)范”，標志著PAC服務(wù)將納入計劃生育技術(shù)服務(wù)的常規(guī)工作。本共識以特殊人群人工流產(chǎn)后避孕方法的臨床應(yīng)用為重點，為PAC服務(wù)的開展提供學術(shù)支持。一、人工流產(chǎn)后可選擇的避孕方法人工流產(chǎn)是指服務(wù)對象因非意愿妊娠自愿要求實施人工終止小于孕28周的妊娠。人工流產(chǎn)的方法包括孕10周前的負壓吸宮術(shù)、10～14周的鉗刮術(shù)、14～27周（胎頭雙頂徑≤6.5cm）的依沙吖啶羊膜腔內(nèi)或羊膜腔外注射中期引產(chǎn)術(shù)以及孕16周以內(nèi)的米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)。人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補救措施在我國合法并廣泛應(yīng)用，解決了非意愿妊娠給婦女、配偶及家庭帶來的后顧之憂?？傮w而言，目前常規(guī)采用的人工流產(chǎn)的方法安全、有效，但無論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，都會因為對婦女生殖器官自身防護屏障的破壞和對子宮內(nèi)膜的損傷，產(chǎn)生潛在的對生殖系統(tǒng)及其功能的損害，現(xiàn)有的證據(jù)表明，這些危害隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，因此應(yīng)特別重視避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。婦女接受人工流產(chǎn)服務(wù)的過程是醫(yī)護人員提供PAC服務(wù)的最佳時機，通過集體宣教、一對一咨詢可以提高流產(chǎn)婦女（包括配偶、伴侶及親友）主動避孕的意識，在醫(yī)護人員的幫助下選擇并在流產(chǎn)后立即落實高效避孕方法。高效避孕方法是指每100例婦女在使用1年時妊娠率（即比爾指數(shù)）<1的避孕方法，包括IUD、皮下埋植劑、長效避孕針這類LARC方法和男性、女性絕育術(shù)，以及能夠堅持和正確使用短效COC。1.宮內(nèi)節(jié)育避孕器具（IUC）：IUC是我國使用最廣泛的LARC方法，容易獲得，在有人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)都能放置IUC。目前，國內(nèi)多中心臨床研究的結(jié)果已經(jīng)證明，人工流產(chǎn)后即時放置IUC不增加出血、穿孔和感染等并發(fā)癥的風險；隨訪1年的避孕有效率、脫落率、因癥取出率與月經(jīng)間期放置均無顯著差異；1年以后的長期安全性有待于積累更多的臨床研究證據(jù)。IUC取出后，婦女的生育能力立即恢復(fù)，無論何種IUC，對母兒均無不利影響。（1）IUC的種類和避孕效果：我國現(xiàn)行使用的IUC以Cu-IUD為主，還有既含銅又含藥的IUD；另一類為含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。①Cu-IUD：Cu-IUD的主要作用機制是通過銅離子殺傷精子或受精卵及影響子宮內(nèi)膜細胞代謝干擾受精卵著床而發(fā)揮避孕作用。IUD所含銅的表面積越大，其避孕效果越好。我國近10余年臨床研究觀察到的常用Cu-IUD使用1年的妊娠率均在1/100婦女年左右，提示已達到高效的避孕效果。另外，記憶合金作為支架以增強支撐力的Cu-IUD，以及無支撐的固定式Cu-IUD，都可以明顯降低IUD的脫落率。②含銅含藥IUD：在含銅IUD中加載前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛，已被證實可以有效控制放置IUD而引起的月經(jīng)量增多并可減輕疼痛副作用。③含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)：國內(nèi)使用的含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)為LNG-IUS，與其他IUD相比，LNG-IUS的避孕效果更好，使用第1年的比爾指數(shù)為0.5/100婦女年，并能降低異位妊娠的發(fā)生風險。LNG-IUS能有效減少月經(jīng)量，用于治療特發(fā)性月經(jīng)過多，而且有緩解痛經(jīng)的作用。（2）人工流產(chǎn)后即時放置IUC的優(yōu)勢和注意事項：①優(yōu)勢：上述各類IUC均可在負壓吸宮術(shù)后即時放置，即時放置的優(yōu)勢不僅使婦女同時落實了高效長效避孕措施，而且此時子宮頸口松弛，易于放置，婦女仍在麻醉或減痛狀態(tài)，痛苦小。同時，還可以避免婦女再次放置手術(shù)帶來的身體、精神、時間和經(jīng)濟上的負擔。國外的觀察發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后延遲放置的落實率僅為28%，遠低于人工流產(chǎn)后即時的落實率（72%）。負壓吸宮術(shù)后即時放置LNG-IUS，還可以發(fā)揮孕激素使子宮頸黏液變稠，降低盆腔感染的優(yōu)勢。②即時放置IUC的注意事項和IUC種類的選擇：選擇在負壓吸宮術(shù)后即時放置IUC的婦女，應(yīng)符合下述條件：手術(shù)前與手術(shù)中無感染征兆；無手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前充分咨詢，并已經(jīng)簽署知情同意書。一般情況下對于年輕或有帶器妊娠史的婦女可選擇高銅表面積的IUD或LNG-IUS。對于有IUC脫落史、宮腔深度>10cm或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮頸口松弛的婦女，可以選擇固定式IUD，建議在放置前給予宮縮劑，以利于子宮收縮。已有較多文獻證實，在負壓吸宮術(shù)后即時放置固定式IUD是安全的，不會增加穿孔、異位和感染的風險。多次人工流產(chǎn)史、月經(jīng)過多、中度貧血（血紅蛋白<90g/L）、痛經(jīng)及對銅過敏等的婦女則可選擇LNG-IUS。有條件時，建議在超聲監(jiān)視下放置IUC，或在放置后進行超聲檢查，確認放置到位。③術(shù)后隨訪：對于人工流產(chǎn)后即時放置IUC的婦女應(yīng)該告知、并發(fā)放文字資料除按人工流產(chǎn)和IUC常規(guī)要求進行隨訪外，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血明顯多于平時的月經(jīng)量、下腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱、出血時間超過7d、陰道分泌物異常等情況，需及時返診。（3）負壓吸宮術(shù)后即時放置IUC仍存在的顧慮：目前，對于負壓吸宮術(shù)后即時放置IUC是否會增加遠期的嵌頓或取器困難等，尚缺乏高水平的證據(jù)。更多的證據(jù)與負壓吸宮術(shù)后即時放置IUC的安全性相關(guān)，也可作為IUC類型、型號選擇的依據(jù)。另1個主要顧慮，是顧慮負壓吸引術(shù)后不全流產(chǎn)的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)后的出血與放置IUC導(dǎo)致的不規(guī)則出血混淆，因而，建議盡可能在超聲引導(dǎo)下實施手術(shù)，減少不全流產(chǎn)的發(fā)生，并確認IUC的妥善放置。2.單純孕激素避孕方法：我國目前可獲得的單純孕激素避孕方法為皮下埋植劑和LNG-IUS，國外使用較多的還有單純孕激素避孕針和單純孕激素口服避孕藥。單純孕激素避孕方法的特點是具有較高的安全性，特別是釋放率極低的皮下埋植劑和LNG-IUS，因此，根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學標準》[5]，單純孕激素避孕方法使用的絕對禁忌證僅為現(xiàn)患乳腺癌，而且分娩6周后，哺乳婦女也可以安全使用單純孕激素避孕方法。單純孕激素避孕方法的主要不足是由于缺乏雌激素對子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，使用期間有較高比例的不規(guī)則出血，或由于對子宮內(nèi)膜的抑制作用而產(chǎn)生的閉經(jīng)。（1）皮下埋植劑：目前，國內(nèi)能提供的皮下埋植劑除含左炔諾孕酮的6根型和2根型產(chǎn)品外，還有新上市的含依托孕烯的單根型皮下埋植劑，有效避孕時間分別為5、4和3年。負壓吸宮術(shù)后、藥物流產(chǎn)后和中期引產(chǎn)術(shù)后，在離開醫(yī)院前均可同時放置皮下埋植劑。皮下埋植劑的比爾指數(shù)僅為0.05/100婦女年，適用于已有多次人工流產(chǎn)史的婦女。有子宮畸形的婦女，可將皮下埋植劑作為首選的避孕方法。取出皮下埋植劑后，婦女的生育能力即可恢復(fù)，因此皮下埋植劑對于未生育過的女性也是很好的選擇。（2）孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS，詳見上文。（3）單純孕激素避孕針：我國曾使用過的DMPA為150mg的肌內(nèi)注射劑，目前國際上又有104mg的皮下注射劑。DMPA每3個月注射1次，避孕效果好，且哺乳婦女可以使用，是其主要的優(yōu)點。不足之處是體質(zhì)量增加和閉經(jīng)發(fā)生率較高，而且停用后生育能力的恢復(fù)會有半年左右的延遲。因為單純孕激素避孕針注射的間隔時間較長、隱私性好，是國外青少年樂于選擇的避孕方法。3.復(fù)方激素避孕方法（CHC）：CHC包括COC、復(fù)方避孕針（CIC）、復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑，我國目前尚無復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑。除CIC外，其他CHC都是自行使用的避孕方法，存在較高的由于使用不當造成的使用失敗率，但如果能夠做到堅持和正確使用，即可達到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少人工流產(chǎn)后出血的時間和血量，并能較好地控制周期。CHC所含的孕激素還可以使子宮頸黏液變稠，預(yù)防盆腔感染的發(fā)生。對子宮內(nèi)膜的修復(fù)和減少感染風險的共同作用，可預(yù)防宮腔粘連。鑒于CHC的上述優(yōu)勢，對暫未落實LARC方法的婦女，可將CHC作為優(yōu)先考慮的避孕方法。（1）短效COC：COC是WHO重點推薦的人工流產(chǎn)后避孕方法，特別強調(diào)其在人工流產(chǎn)后即時使用的兩個優(yōu)勢，一是不受人工流產(chǎn)方式限制（藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)后均可使用），二是不受人工流產(chǎn)并發(fā)癥限制（可疑感染、出血、損傷均不影響使用）。手術(shù)流產(chǎn)在臨床確認完全流產(chǎn)后的當日，婦女即可開始服用COC。從避孕效果和人工流產(chǎn)后即時使用COC的優(yōu)勢而言，不同產(chǎn)品的COC并無明顯差別。但醫(yī)護人員可根據(jù)流產(chǎn)婦女的其他健康需求，如存在與月經(jīng)相關(guān)的問題（痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前期綜合征）或痤瘡等選擇具有不同健康益處的產(chǎn)品。（2）CIC：我國目前可以免費提供的CIC為復(fù)方庚酸炔諾酮注射液（含庚酸炔諾酮50mg、戊酸雌二醇5mg），每月肌內(nèi)注射1次。不能每日服用COC的婦女可以選擇CIC，CIC不增加肝臟的負擔，具有更好的安全性。在臨床確認完全流產(chǎn)后，婦女即可開始注射第1針，注射后應(yīng)告知第2次注射的時間。（3）復(fù)方陰道環(huán)：國際上使用較多的復(fù)方陰道環(huán)為NuvaRing，含依托孕烯11.7mg和炔雌醇2.7mg，于月經(jīng)來潮的5d內(nèi)放置，連續(xù)使用3周，間隔7d后再放置新環(huán)。使用陰道環(huán)可避免漏服片劑引起的避孕失敗，還可降低頭痛、惡心、乳房疼痛副作用的發(fā)生率。激素經(jīng)陰道黏膜吸收，可避免胃腸吸收和肝臟的首過效應(yīng)，不僅能提高藥物的生物利用度，而且更安全。人工流產(chǎn)手術(shù)后當日或藥物流產(chǎn)臨床確認完全流產(chǎn)后當日立即開始使用復(fù)方陰道環(huán)。4.絕育術(shù)：男性、女性絕育術(shù)無論何種術(shù)式，均操作簡單、副作用少，并且是安全有效的永久避孕方法。在能夠提供女性或男性絕育手術(shù)的醫(yī)療單位，對已經(jīng)完成家庭生育計劃的