高危人群篩查及三級預(yù)防【共享-】

高危人群篩查及三級預(yù)防?中國糖尿病防治指南?全國推廣工程指導(dǎo)組糖尿病的嚴重性和危害性目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴重的健康問題2型糖尿病占我國糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動能力,預(yù)期壽命縮短8-12年糖尿病治療的花費也成為許多國家不堪重負的壓力美國1987年糖尿病耗資204億美元美國1998年糖尿病高達1000億美元我國2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費用也近1000元人民幣這種花費有一半是用于大血管并發(fā)癥治療循證醫(yī)學的提示大慶糖尿病預(yù)防研究芬蘭的DPS(DiabetesPreventionStudy)美國的DPP(DiabetesPreventionProgram)歐洲的Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟負擔IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史那么危險性更大篩查方法簡單易行生活方式及藥物干預(yù)確實有效，可同時降低血壓和調(diào)整血脂在高危人群進行干預(yù)預(yù)防

糖尿病的合理性2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式從糖耐量正常(NGT)演變?yōu)镮GT在此階段胰島素抵抗起主要作用從IGT進一步惡化為糖尿病在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用胰島素抵抗來自遺傳和“有害〞環(huán)境因素的共同作用環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研究對象的血壓及血甘油三酯水平,預(yù)防心血管疾病的作用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性大慶研究生活方式干預(yù)使胰島素抵抗較輕組的IGT者每百人年糖尿病發(fā)病率下降44.3%在胰島素抵抗嚴重組僅下降28.8%國外的研究生活方式干預(yù)在非肥胖者糖尿病每百人年發(fā)病率下降63%，在肥胖者每百人年發(fā)病率下降49%在OGTT2小時血糖<153mg/dl者每百人年發(fā)病率下降75%，在OGTT2小時血糖>173mg/dl者每百人年發(fā)病率下降47%有相當數(shù)量的IGT者對生活方式干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù)全世界有幾個藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、奧利司他和格列齊特國內(nèi)外的研究都證明藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有效的藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率提倡健康的生活方式適當開展藥物預(yù)防一般人群加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、病癥、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕，及早地實行干預(yù)糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群為：年齡≥45歲體重≥正常體重的115％或體重質(zhì)量指數(shù)〔BMI〕≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群為：年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒〔出生時體重≥４kg〕者；有不能解釋的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生重點人群中預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等加強篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢通過各級醫(yī)院門診檢查加強對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進行常規(guī)篩查糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生生活方式干預(yù)，相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生效益主食減少2-3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%～7%改變生活方式的目標使BMI到達或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400～500卡飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250～300分鐘/周糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生強化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30-50%芬蘭的DPS研究證明，生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國的DPP試驗，研究對象3200人，隨訪3年，結(jié)果說明，生活方式干預(yù)使美國人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強度的干預(yù)既有效又能為廣闊人群接受并常年堅持糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生藥物干預(yù)有相當數(shù)量的IGT者對生活方式干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù)目前在全世界有幾個藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗藥物干預(yù)對糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌藥物干預(yù)什么人群需要進行藥物干預(yù)什么時候開始進行藥物干預(yù)應(yīng)用何種藥物干預(yù)干預(yù)要進行多久抑或終生費用與療效的分析〔衛(wèi)生經(jīng)濟學方面都研究〕這些都是需要進一步考慮一級預(yù)防的目標糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病糖尿病的二級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關(guān)的治療措施，全面到達治療的目標代謝控制和治療的目標對所有糖尿病患者，加強糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴重性及其危險因素等和預(yù)防措施等。在糖尿病治療方面，強調(diào)非藥物治療的重要性飲食治療是根底治療對于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開始行胰島素治療，在加強血糖監(jiān)測的根底上，控制好全天的血糖。同時，注意保護殘存的胰島β細胞功能代謝控制和治療的目標有條件的醫(yī)院應(yīng)加強糖尿病專業(yè)與有關(guān)專業(yè)的協(xié)作，開展多學科協(xié)作進行糖尿病臨床和根底研究工作，為糖尿病患者提供有科學依據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合效勞，減輕患者的經(jīng)濟負擔糖尿病并發(fā)癥篩查對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥篩查眼視力、擴瞳查眼底心臟標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮并發(fā)癥篩查神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)病癥血液生化檢查血脂〔膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇〕、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動脈與足背動脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測腎臟病變者肌酐去除率測定疑心有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于青少年發(fā)病的和疑心有1型糖尿病可能的患者查胰島細胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等對于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者測定空腹血胰島素和C-肽等完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時間及下一步處理對于無并發(fā)癥的患者，原那么上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計算機建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床研究糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的開展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量預(yù)防腎功能衰竭嚴格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖、血壓，適當?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與開展糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量嚴重的周圍神經(jīng)病變?nèi)缤葱陨窠?jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個時期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)嚴重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢教會糖尿病患者如何進行糖尿病控制和足的保護，可以是截肢率明顯下降糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量并發(fā)癥預(yù)防的根本原那么糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的根本原那么盡可能使血糖降至正常或接近正?？刂坪醚獕杭m正血脂紊亂提倡健康的生活方式選擇科學的治療方法，定期隨訪建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者要學習和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、護理和保健知識，醫(yī)生要充分調(diào)動患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題糖尿病的一級預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會各有關(guān)方面的幫助和支持，加強社會的組織和發(fā)動二級預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦笇?dǎo)下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護理保健與治療三級防治需要多學科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、催促與隨訪幫助，需要綜合防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合，確保患者得到合理經(jīng)濟的有效治療并發(fā)癥預(yù)防的根本原那么Bh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAf*Kq5VAf*KGl1Qvb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YEj+Ou9Ym1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Sg*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4T*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uze&r7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&#Fl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YEjQwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZFk+Pua5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uzf&J7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBh(Lr6WRxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Gl0QLr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&KpWCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WBh(Mr7WBh(Mr7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq6VAg%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd%In3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$In2Sxd$HDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCi)Ms7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(M9YEj+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8j+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEAf&Kp5UAf&Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%r6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(LHm1Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0yd$In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!XCi)Ns7XCi)Ms7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WCh($Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$p4Uzf&Jp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XD0Pv8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)MIn3Sxd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc$Hm2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7Ej+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-OJp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Ag*Kq5VAg*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5U