外科學(xué)-骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿感染化膿骨髓炎suppurativeosteomyelitis化膿骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)是由化膿細(xì)菌感染引起地病變,包括骨膜,骨皮質(zhì),骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。

第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染急血源骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年,發(fā)生最多地部位是脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端。以骨質(zhì)吸收,破壞為主。急血源骨髓炎病理變化過程:（一）正常（二）局限膿腫（三）膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫（四）骨膜下膿腫逐漸增大,壓力增高穿破骨膜流入軟組織,并有死骨形成第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染急血源骨髓炎病因溶血金黃色葡萄球菌是最常見地致病菌,乙型鏈球菌占第二位,其它地細(xì)菌有大腸桿菌,流感嗜血桿菌與產(chǎn)氣莢膜桿菌,亦可是肺炎球菌與白色葡萄球菌。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染臨床檢查一.白細(xì)胞計數(shù)增高,一般都在一零x一零九/L以上,粒細(xì)胞可占九零%以上。二.血沉加快。三.血C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水在骨髓炎地診斷比血沉更有價值,更敏感。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染四.血培養(yǎng)可獲致病菌,但并非每次培養(yǎng)均可獲陽結(jié)果,特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽率更低,在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔二小時培養(yǎng)一次,三次,可以提高血培養(yǎng)陽率,所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗,以便調(diào)整抗生素。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染五.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯地穿刺針,在壓痛最明顯地干骺端刺入,邊抽吸邊深入,不要一次穿入骨內(nèi),以免將單純軟組織膿腫地細(xì)菌帶入骨內(nèi),抽出混濁液體或血液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng),涂片發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染六.X線檢查起病后一四天內(nèi)地X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn),用過抗生素地病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)地時間可以延遲至一個月左右。①軟組織腫脹:骨髓炎發(fā)病七～一零天內(nèi),骨質(zhì)改變常不明顯,主要為軟組織腫脹,表現(xiàn)為肌肉間隙模糊,消失,皮下組織與肌肉間地分界不清,皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密地條紋狀與網(wǎng)狀陰影。

第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染②骨質(zhì)破壞:發(fā)病早期,長骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個月后,形成多數(shù)分散不規(guī)則地骨質(zhì)破壞區(qū),骨小梁模糊,消失,破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展,范圍擴(kuò)大,可達(dá)骨干大部或全部。小地破壞區(qū)融合成大地破壞區(qū),骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞地同時,開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生,表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高,干骺區(qū)散在蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染③死骨:X線表現(xiàn)為小片或長條狀高密度致密影,此因死骨代謝停止不被吸收,而周圍正常骨質(zhì)疏松,對比之下更為密實。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨,常并發(fā)病理骨折。④骨膜增生:骨膜下膿腫刺激骨膜,在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀,花邊狀或放射狀致密影。病變早期骨膜增生量較少,密度較淡,隨病變發(fā)展,逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干地全部或大部,即稱包殼。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染七.CT檢查較X線片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫,但對小地骨膿腫仍難以顯示。八.核素骨顯像病灶部位地血管擴(kuò)張與增多,使九九m锝早期濃聚于干骺端地病變部位,一般于發(fā)病后四八小時即可有陽結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變地部位,但不能作出定診斷,因此該項檢查只具有早期間接幫助診斷地價值。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染九.MRI檢查根據(jù)MRI影像地異常信號,可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)地炎病灶,并能觀察到病灶地范圍,病灶內(nèi)炎水腫地程度與有無膿腫形成,具有早期診斷價值。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染診斷與鑒別診斷一.蜂窩織炎與深部膿腫早期急血源骨髓炎與蜂窩織炎與深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫嫘需b別:①全身癥狀不同:急骨髓炎膿毒癥癥狀重;②部位不一致:急骨髓炎好發(fā)于干骺端,而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處;③體征不一樣:急骨髓炎疼痛劇烈,但壓痛部位深,表面紅腫不明顯,出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎表現(xiàn)明顯,如果鑒別困難,可作MRI檢查。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染二.風(fēng)濕病與化膿關(guān)節(jié)炎特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,也可以有高熱。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過斑丘疹與多形紅斑同時發(fā)生與消退,且肝,脾,淋巴結(jié)多腫大。三.骨肉瘤與尤文肉瘤部分惡骨腫瘤也可以有腫瘤發(fā)熱。但起病不會急驟,部位以骨干居多數(shù),特別是尤文肉瘤,早期不會防礙鄰近關(guān)節(jié)活動,表面有曲張地血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型地骨髓炎混淆不清,必要時需作活組織檢查。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染治療一.抗生素治療對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療,在發(fā)病五天內(nèi)使用往往可以控制炎癥,而在五天后使用或細(xì)菌對抗生素不敏感時,都會影響療效。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染二.手術(shù)治療手術(shù)地目地:①引流膿液,減少膿毒癥癥狀;②阻止急骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁撬柩?。手術(shù)治療宜早,最好在抗生素治療后四八～七二小時仍不能控制局部癥狀時行手術(shù),也有主張?zhí)崆盀槿r地。延遲地手術(shù)只能達(dá)到引流地目地,不能阻止急骨髓炎向慢階段演變。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)開窗減壓術(shù)第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管地放置第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染三.全身輔助治療高熱時降溫,補液,補充熱量?；摳腥緯r往往會有貧血,可隔一～二天輸給少量新鮮血,以增加病地抵抗力。也可用清熱解毒地藥。四.局部輔助治療肢體可作皮膚牽引或石膏托固定,可以起到下列作用:①止痛;②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形;③防止病理骨折。如果包殼不夠堅固,可上管型石膏二～三個月,并在竇道處石膏上開洞換第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染慢血源骨髓炎慢化膿骨髓炎是因急化膿骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變地結(jié)局。往往全身癥狀大多消失,只有在局部引流不暢時,才有全身癥狀表現(xiàn),一般癥狀限于局部,往往頑固難治,甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成與新生骨形成為主。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染慢骨髓炎死骨地X線表現(xiàn)第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染診斷根據(jù)病史與臨床表現(xiàn),診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨,診斷更易。攝X線片可以證實有無死骨,了解形狀,數(shù)量,大小與部位。以及附近包殼生長情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染治療以手術(shù)治療為主,原則是清除死骨,炎肉芽組織與消滅死腔。手術(shù)指征有死骨形成,有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染手術(shù)方法一.碟形手術(shù):又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法,目地在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。二.肌瓣填塞:死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后,將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔,勿損傷該肌瓣地血管神經(jīng),肌瓣也不宜太大。三.閉式灌洗:在徹底清除病灶,死腔碟形化后,洗凈傷口,只定點縫合皮膚,不分層縫合。四.病骨整段切除或截肢。五.缺損骨修復(fù)。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染化膿關(guān)節(jié)炎化膿關(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿感染。多見于兒童,好發(fā)于髖,膝關(guān)節(jié)。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染（一）正常（二）漿液滲出（三）關(guān)節(jié)軟骨破壞（四）關(guān)節(jié)骨強直第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染臨床表現(xiàn)起病急驟,有寒戰(zhàn)高熱等癥狀,體溫可達(dá)三九℃以上,甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷,小兒多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙,淺表地關(guān)節(jié),如膝,肘關(guān)節(jié),局部紅,腫,熱,痛明顯.關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯,可見髕上囊明顯隆起,浮髕試驗可為陽第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染診斷根據(jù)全身與局部癥狀與體征,一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲,不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖六六-一一）與關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值,應(yīng)作細(xì)胞計數(shù),分類,涂片革蘭染色找病原菌,抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染鑒別診斷疾病起病發(fā)熱關(guān)節(jié)發(fā)好發(fā)部位局部癥狀周圍血沉X線表現(xiàn)穿刺液檢查病數(shù)與體征血象化膿急驟高單發(fā)多,膝,髖急炎高高早期無清→混→膿關(guān)節(jié)炎很少三癥明顯變化多量膿細(xì)胞個以上可找到革蘭陽球菌關(guān)節(jié)結(jié)核緩慢低熱單發(fā)多膝,髖急炎正常高早期無清→混,可癥不明顯變化找到抗酸桿菌風(fēng)濕急高多發(fā)對全身大有急炎高高無變化清,少量關(guān)節(jié)炎稱游走關(guān)節(jié)癥,伴有白細(xì)胞心臟病類風(fēng)濕一般偶有多發(fā)全身大有急炎可增高高早期無清→草綠色,關(guān)節(jié)炎不急高熱（超過三小關(guān)節(jié)癥,伴有變化渾濁,等個）對小關(guān)節(jié)病量白細(xì)胞,稱變類風(fēng)濕因子陽創(chuàng)傷緩慢無單發(fā)膝,踝,無炎癥不高正常關(guān)節(jié)間隙清,少量關(guān)節(jié)炎髖表現(xiàn)窄,骨硬化白細(xì)胞痛風(fēng)急,夜可有多發(fā),一拇趾蹠紅腫顯著高,血增高早期無清→混,內(nèi)有間發(fā)作,般二個趾關(guān)節(jié)尿酸變化尿酸鹽結(jié)晶低熱增高第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染治療早期足量全身使用抗生素,原則同急血源骨髓炎。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖關(guān)節(jié)切開引流第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染后期病例如有陳舊病理脫位者可行矯形手術(shù),髖關(guān)節(jié)強直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染化膿脊椎炎化膿脊椎炎（suppurativespondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型,一種為椎體化膿骨髓炎,另一種為椎間隙感染。第四六章骨與關(guān)節(jié)化膿感染起病常急驟,有畏寒,寒戰(zhàn)及高熱,毒血癥癥狀明顯。腰