中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗菌治療

中樞感染的抗菌治療CNS病原體細(xì)菌真菌病毒寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜血管各種病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染定義定義－細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜為主的炎癥。發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)腦膜炎球菌流感桿菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌葡萄球菌李斯特菌厭氧菌等等4根據(jù)感染部位可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎腦膜炎、脊髓膜炎或腦脊髓膜炎腦膜腦炎腦膿腫硬膜下膿腫和硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎感染分類5感染途徑血行：通過呼吸道或皮膚粘膜或被動(dòng)物及昆蟲叮咬后由血流入顱，也可通過頭面部靜脈逆行入顱直接侵犯：穿透性外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染后蔓延入顱，如外傷后感染神經(jīng)干逆行：如狂犬病毒經(jīng)脊神經(jīng)、三叉神經(jīng)等進(jìn)入CNS腦脊液通路：經(jīng)過腰穿或外傷，直接接種病原菌硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid

側(cè)腦室室間孔脈絡(luò)叢產(chǎn)生第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇細(xì)菌性腦膜炎——發(fā)病機(jī)制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎血行播散頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等CurrentOpinioninNeurology2010,23:312–318細(xì)菌性腦膜炎是以腦膜為主的炎癥改變：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎病理生理細(xì)菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細(xì)菌性腦膜炎患者在感染性疾病中細(xì)菌性腦膜炎是常見的死因（前10位），每年全世界大約有13.5萬人死于細(xì)菌性腦膜炎；幸存者中容易有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥UPTODATE癥狀：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、煩躁、繼而發(fā)展成意識(shí)障礙、譫妄或昏迷，甚至休克腦膜刺激征：包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）陽性。臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對(duì)頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥90腦膜刺激征≥85意識(shí)改變＞80嘔吐～35抽搐～30局灶神經(jīng)癥狀10-20視乳頭水腫＜5InfectDisClinNAm23(2009)609–623細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力>180mmH2O白細(xì)胞計(jì)數(shù)1000～5000×106/L中粒百分?jǐn)?shù)≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤40mg/dl（低于血糖40％）乳酸≥0.35g/L革蘭染色60～90％陽性細(xì)菌培養(yǎng)70～85％陽性UPTODATE細(xì)菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）發(fā)熱：頸項(xiàng)強(qiáng)直：皮疹：3/4為腦膜炎球菌感染局灶癥狀：抽搐腦脊液改變病原學(xué)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎起病急緩慢急性/亞急性更緩慢亞急性/慢性急既往史中耳炎其他部位結(jié)核的依據(jù)長(zhǎng)期用抗生素激素養(yǎng)鴿子上感、腹瀉腦膜刺激征明顯明顯不明顯不明顯顱神經(jīng)受損無多組（晚期）視力損傷早而明顯無胸片可有肺炎肺結(jié)核真菌性肺炎無WBC/N/CRP/PCT升高多見正常/輕度升高正常多見正常，乙腦例外腦脊液壓力高高明顯高較高或正常腦脊液常規(guī)×106/L成千上萬以粒細(xì)胞為主100-500-1000以單核淋巴細(xì)胞為主100-500以單核、淋巴細(xì)胞為主100-500以淋巴細(xì)胞為主腦脊液生化糖↓↓氯↓蛋白↑ADA↑糖↓氯↓↓蛋白↑ADA↑糖↓↓氯↓蛋白↑↑ADA-糖-氯-蛋白↑ADA-病原學(xué)檢查涂片培養(yǎng)革蘭染色抗酸染色墨汁涂片抗體檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)陽性（血/CSF）結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、PPD試驗(yàn)T-SPOT血/CSF培養(yǎng)隱球菌莢膜多糖抗原患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于2015.9.24收住我院。主訴：發(fā)熱1月余1月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)全身發(fā)冷，伴有寒戰(zhàn)，乏力，感頭部脹痛，不劇能忍，無盜汗，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉，無全身關(guān)節(jié)疼痛，無淤血瘀斑，于當(dāng)?shù)卦\所測(cè)量體溫38℃；1月前患者就診于余姚市第四人民醫(yī)院，予查“CBC：WBC5.6*10^9/L，NE%57.9%。CRP1.0mg/L；胸片示：支氣管炎伴左肺感染”，考慮肺部感染，予“頭孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g靜滴

每天一次”抗感染，同時(shí)予地塞米松治療6天后，體溫可降至正常。體溫降至正常后患者頭痛癥狀可緩解，但多于午后體溫復(fù)升，體溫波動(dòng)在37.4℃左右。

22天前患者就診于余姚市人民醫(yī)院，查“CT示：兩肺散在感染灶，左肺陳舊性結(jié)核灶”，診斷為：發(fā)熱待查：肺炎？肺結(jié)核？，予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉針5g靜滴每天兩次”抗感染，住院期間查T細(xì)胞檢測(cè)定性陽性

，定量144.30pg/ml，抗結(jié)核抗體

弱陽性，輔以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療9天后仍時(shí)有發(fā)熱，多在午后體溫逐漸上升，最高體溫曾達(dá)38.6℃，仍感頭痛、乏力明顯，其后改予中藥治療12天后，患者體溫仍有反復(fù)，體溫波動(dòng)在37.3℃左右。

自病以來，神清，精神欠佳，胃納欠佳，睡眠一般，大、小便無殊，體重減輕5kg?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”，藥物治愈，其后未復(fù)查。查體無明顯陽性體征。我院血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10E9/L,NE%64.6%,L%21.4%；CRP0.2mg/L;

PCT<0.05ng/ml；腦電圖：輕度異常；顱腦增強(qiáng)MR：1.雙側(cè)顳頂葉小缺血灶考慮；2.左顳部皮下小結(jié)節(jié)，良性病變考慮。附見：鼻竇炎。診斷？結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療入院當(dāng)天行腰穿，腦脊液檢查示：case患者，男性，63歲，農(nóng)民主訴：頭痛40天，發(fā)熱35天診治經(jīng)過：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：頭顱MRI：腦膜強(qiáng)化，左額葉多個(gè)點(diǎn)狀病灶。

胸部CT：右上肺結(jié)節(jié)樣病變。

CSF檢查：白細(xì)胞：272/μL；中性62%；淋巴35%；

蛋白1.95g/L；CSF培養(yǎng)陰性，壓力不詳。

診斷：肺癌伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移

治療：激素

頭痛減弱，5天后隨著激素減量，體溫再次升高結(jié)核病?？疲篊SF：壓力180mmH2O；WBC340/μL；蛋白3.86g/L；CSF培養(yǎng)陰性；T-Spot：陽性

診斷：活動(dòng)性肺結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎

治療：抗結(jié)核治療；甘露醇降顱壓；激素診治經(jīng)過：隨著激素的減量，頭痛及發(fā)熱癥狀再發(fā)，遂轉(zhuǎn)至我院。查體：T38℃，輕度頸強(qiáng)直，余查體無殊。個(gè)人史：否認(rèn)酗酒吸煙史；否認(rèn)藥物史；否認(rèn)動(dòng)物接觸史；實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液壓力160mmH20；HIV陰性墨汁染色（+）；3天后腦脊液培養(yǎng)：新生隱球菌；診斷：隱球菌腦膜腦炎如何實(shí)現(xiàn)隱球菌腦膜腦炎早期快速確診？聯(lián)合檢測(cè)真菌培養(yǎng)和鑒定墨汁染色莢膜抗原篩查

introduction(膠體金法)結(jié)果判讀：對(duì)照條帶檢測(cè)條帶→introduction結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)果：隱球菌莢膜多糖抗原的檢測(cè)：具有高達(dá)90%以上的敏感性及特異性sampleAuthor，placeYearNEnzymeImmunoassaySensitivityLatexAgglutinationRolfes,UgandaserumBestrom,USA2012632100%(3/3)99.8%100%(7/7)99.8%(623/625)SpecificityClarke,Australia201255100%(8/8)95.7%(45/47)SensitivityHansen,USA2012589100%(41/41)96.3%(527/547)SpecificityVijayan,USA2012197100%(101/101)97.9%(94/96)Lindsley,Thailand201146495.6%(87/91)99.5%(371/373)Jarvis,SouthAfrica201162100%(62/62)CSFClarke,Australia201221100%(5/5)100%(16/16)Hansen,USA2012412100%(15/15)99.5%(395/397)Rolfes,Uganda201216196.2%(101/105)96.4%(54/56)2012102100%(56/56)93.5%(43/46)MLOMedLabObs，2013,45（3）：16-202011-2012年報(bào)道的莢膜抗原檢測(cè)敏感性及特異性的結(jié)果：細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：發(fā)病場(chǎng)所：院內(nèi)？院外？年齡：原發(fā)感染灶：基礎(chǔ)疾?。恳呙鐟?yīng)用？細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國(guó)社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎最常見的病原菌為

肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌；美國(guó)和北歐地區(qū)社區(qū)獲得的細(xì)菌性腦膜炎常見細(xì)菌肺炎鏈球菌：47%–51%。腦膜炎奈瑟氏菌：25%–37%李斯特菌：4%–8%NEnglJMed1997;337(14):970–6.NEnglJMed2004;351(18):1849–59.細(xì)菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎肺炎鏈球菌葡萄球菌其他部位入侵導(dǎo)致血流感染的病原菌頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等葡萄球菌鏈球菌流感嗜血桿菌細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)誘發(fā)因素病原學(xué)年齡＜1月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌屬1-24月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌2-50歲（不含2歲）肺炎鏈球菌＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌免疫功能缺陷肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)后金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其是表葡菌）需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫—治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。腦膿腫：必要時(shí)的引流腦外科術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布AliciaIH,JonathanRE,JeanP,etal.Antimicrobial-ResistantPathogensAssociatedWithHealthcare-AssociatedInfections:AnnualSummaryofDataReportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPrevention,2006-2007.InfectionControlandHospitalEpidemiologyVol.29,No.11,996-1011.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致腦膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET監(jiān)測(cè)腦脊液培養(yǎng)菌第一位：不動(dòng)桿菌?。?！高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管細(xì)菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；盡量選用殺菌劑；根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)選用抗菌藥物；療程？

部分患者早期合并使用激素：肺炎鏈球菌部分需要外科引流或清除外科置管急性細(xì)菌性腦膜炎：按腦脊液涂片結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療涂片結(jié)果病原菌首選治療其他方案革蘭陽性雙球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素500-750mgq6hIV美羅培南或莫西沙星革蘭陰性雙球菌腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松或頭孢噻肟青霉素；或氨芐西林；或氯霉素革蘭陽性桿菌或球桿菌李斯特菌氨芐西林+慶大霉素復(fù)方磺胺或美羅培南革蘭陰性桿菌流感桿菌大腸桿菌綠膿桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟+慶大霉素環(huán)丙沙星；或美羅培南急性細(xì)菌性腦膜炎：按腦脊液培養(yǎng)結(jié)果治療病原菌藥敏首選治療其他治療流感桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性頭孢曲松青霉素過敏者可用氯霉素李斯特菌氨芐西林+慶大霉素青霉素過敏可用復(fù)方磺胺腦膜炎奈瑟球菌MIC0.1-1.0mg/L頭孢曲松青霉素過敏可用氯霉素肺炎鏈球菌青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素MIC0.1-1.0；青霉素MIC≥2.0;頭孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨芐西林頭孢曲松萬古霉素500-75mgq6hIV萬古霉素500-75mgq6hIV大腸桿菌綠膿桿菌其他腸桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟±慶大霉素環(huán)丙沙星美羅培南Ref:CID43:1233,2006;CID40:908,2005;CID38:384,2004抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛萬古霉素二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟氨基糖苷類多粘菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松耐酶青霉素類林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶第一代頭孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素成人細(xì)菌性腦膜炎給藥劑量抗菌藥物每日劑量給藥方法頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶12g4g6gQ4hQ12hQ6-8h青霉素氨芐西林奈夫西林苯唑西林哌拉西林24mu12g9-12g9-12g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h慶大霉素妥布霉素阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12h萬古霉素氯霉素利福平氨曲南環(huán)丙沙星SMZ/TMP美羅培南2g4-6g600mg6-8g800mg20mg/kg6gQ12hQ6hQ24hQ6-8hQ12hQ6-12hQ8h抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）阿米卡星15MG/KG8慶大霉素5MG/KG8氨芐西林12G4美羅培南6G8氨曲南6-8G6-8萘夫西林9-12G4頭孢吡肟6G6-8甲氧西林9-12G4頭孢噻肟8-12G4-6青霉素G2400萬U4頭孢他啶6G8利福平600MG24氯霉素4G6妥布霉素5MG/KG8莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西環(huán)素200-400MG12萬古霉素30-45MG/KG8-12細(xì)菌性腦膜炎抗菌藥物推薦成人劑量（肝腎功能正常）細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物年齡＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+慶大霉素年齡：1個(gè)月-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素＞50歲或酗酒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或細(xì)胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌頭孢曲松（或頭孢噻肟）±萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后、腦室分流術(shù)后肺炎鏈球菌、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌（包括耐多藥銅綠、鮑曼）萬古霉素+頭孢他啶或萬古霉素+頭孢吡肟美羅培南+萬古霉素腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－20）慶大霉素嬰兒和兒童1-2毫克，成人4-8毫克

阿米卡星5?50毫克（30）多粘菌素B，多粘菌素通常配制磺酸粘菌素鈉？

嬰幼兒和兒童2毫克，成年人5毫克，

10毫克，每天一次，或5毫克，每12小時(shí)NEnglJMed2010;362:146-54.

局部給藥應(yīng)盡量避免局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當(dāng)可致驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個(gè)腦室系統(tǒng)許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達(dá)有效濃度僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物療程因不同病原菌而異(相對(duì))

病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7－10腦膜炎球菌5－7肺炎鏈球菌10－14李斯特菌14－21B組鏈球菌14－21革蘭陰性菌≥21葡萄球菌至少21治療停藥指征腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常白細(xì)胞<30/mm3葡萄糖>40mg/dl蛋白質(zhì)<60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性病例中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來我院急診患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，之后發(fā)熱，體溫39度，無咽痛鼻塞，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)乜诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀無明顯改善，3天前出現(xiàn)表情淡漠，思睡，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁，無皮疹，再次赴診所就診，予以輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后體溫仍未退，昨晨起后訴頭痛不適，仍發(fā)熱明顯，言語少，午后起出現(xiàn)煩燥、神志不清。來我院急診……體溫(口):36.0度;脈搏:70次/分鐘;呼吸:20次/分鐘;血壓:138/98mmHg;

查體欠配合，意識(shí)不清，表情淡漠，問之無反應(yīng)，無對(duì)答，雙瞳孔0.25CM等大等圓,光反應(yīng)靈；無呼吸急促，氣管居中，雙肺未聞及羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹平軟,肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不腫；頸抵抗明顯，雙上肢肌張力亢進(jìn)，雙下肢肌張力正常，四肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征可疑陽性。進(jìn)一步處理？血常規(guī)CRP血PCT血培養(yǎng)肝腎功能電解質(zhì)腰椎穿刺腦脊液檢查頭顱CT檢查進(jìn)一步處理？判斷-用藥?革蘭陽性菌

金葡菌鏈球菌腸球菌李斯特菌革蘭陰性菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素青霉素復(fù)合制劑一代頭孢二代頭孢三代頭孢三代頭孢+酶抑制劑四代頭孢碳青霉烯類糖肽類52成人肺炎鏈球菌感染抗菌治療PSSP(penicillin-susceptibleS.pneumoniae)

首選青霉素，次選頭孢菌素PISP

(penicillin-intermediateS.pneumoniae)

肺炎大劑量青霉素青霉素過敏者，頭孢噻肟或頭孢曲松，呼吸喹諾酮類腦膜炎頭孢噻肟、頭孢曲松或萬古霉素PRSP

(penicillin-resistantS.pneumoniae)

肺炎：青霉素MIC≤2mg/L：頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)合利福平，呼吸喹諾酮類青霉素MIC>4mg/L：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平，利奈唑胺腦膜炎：頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素萬古霉素聯(lián)合利福平或利奈唑胺是否是感染？腦膜炎o(hù)r腦膜腦炎o(hù)r腦膿腫感染病原體種類（細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒等）（病史、癥狀、體征、外周血及腦脊液檢查等）病情嚴(yán)重程度抗感染藥物種類、劑量、給藥方式（經(jīng)驗(yàn)或目標(biāo)）感染部位（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征）社區(qū)獲得中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷與治療思路盡早腰穿一般資料患者，女性，38歲四川人，金華工作入院時(shí)間：2015-11-27主訴：反復(fù)發(fā)熱伴頭痛1月余現(xiàn)病史患者1月余前因“頸背部疼痛半年余”，頸椎及胸椎MRI提示脊髓病變，于2015.10.24在浙江某醫(yī)院行Chiari畸形后顱窩減壓+頸后路減壓術(shù)，術(shù)后予頭孢曲松鈉2.0g每日一次預(yù)防感染。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39度，伴畏寒，伴頭痛，較劇，呈持續(xù)性脹痛，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，無其他不適，查血常規(guī)白細(xì)胞8.31x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85.74%，CRP137.9mg/L，腦脊液提示蛋白1856mg/l，糖1.4mmol/l，氯化物117mmol/l，腺苷脫氨酶1.3u/l，腦脊液白細(xì)胞1700個(gè)/ul?，F(xiàn)病史考慮“中樞感染”予萬古霉素1000mg+磷霉素6gQ12H抗感染治療27天(