9-第三節(jié)太陽病變證-痞證-上熱下寒證

第三節(jié)太陽病變證·痞證【目的與要求】1．掌握五瀉心湯證的病機(jī)、證候、治法方藥.2．熟悉痞證的概念及五瀉心湯證的鑒別。3．了解痞證的成因。背誦第151、154、157、158條。計劃學(xué)時：2學(xué)時2/10/20251第三節(jié)太陽病變證·痞證（一）成因及證候特點(diǎn)【原文】151條脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！咎嵋勘碜C誤下致痞及痞證的特點(diǎn)。2/10/20252第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】脈浮而緊以脈代證原發(fā)病為太陽傷寒

本當(dāng)汗解而復(fù)下之誤下緊反入裏

表邪乘勢內(nèi)陷中焦

徒傷脾胃則作痞

自覺心下胃脘部堵塞不適滿悶不舒按之柔軟不硬不痛按之自濡但氣痞耳無形寒熱邪氣內(nèi)陷中焦氣機(jī)壅塞2/10/20253第三節(jié)太陽病變證·痞證（二）痞證證治1．大黃黃連瀉心湯證【原文】154條心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。【提要】熱痞的證治。2/10/20254第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】

無形之邪熱熾盛于中焦，熱壅氣滯病因病機(jī)：心下痞按之濡

自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒但按之柔軟、不硬不痛

其脈關(guān)上浮數(shù)—無形邪熱熾盛伴見心煩、口渴，或吐衄出血、小便短赤、口舌生瘡、口臭、舌紅苔黃等

中焦熱壅氣滯證候治療：大黃黃連瀉心湯—泄熱消痞

2/10/20255第三節(jié)太陽病變證·痞證【臨床應(yīng)用】臨床應(yīng)用主要有三個方面：其一火熱內(nèi)盛之熱痞、胃脘痛、癲狂、便秘、以及外科疔癤瘡瘍等；其二火熱上炎之頭痛、眩暈、牙痛、口舌生瘡等；其三熱盛迫血妄行之各種出血證，如吐血、衄血、咯血、便血等證。臨證使用本方可根據(jù)所治病證而采用開水浸泡或水煎法，并隨癥加味。如熱盛者加石膏、知母、梔子等，毒熱盛者加金銀花、連翹、蒲公英等，血熱出血者加生地、丹皮、白茅根、柏葉、三七、蒲黃等。2/10/20256第三節(jié)太陽病變證·痞證2．附子瀉心湯證【原文】155條心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚炮去皮破別煮取汁上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服?！咎嵋繜崞姹黻柼摰淖C治。2/10/20257第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】155條無形之邪熱熾盛于中焦，熱壅氣滯兼表陽虛病因病機(jī)：心下痞自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒但按之柔軟、不硬不痛

而復(fù)惡寒汗出—表陽虧虛伴見心煩、口渴、小便短赤等

熱壅氣滯表陽虧虛證候治療：附子瀉心湯—泄熱消痞，扶陽固表

2/10/20258第三節(jié)太陽病變證·痞證3．半夏瀉心湯證【原文】149條傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯；此雖已下之，不爲(wèi)逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲(wèi)結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲(wèi)痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。【提要】辨柴胡湯證誤下后的三種轉(zhuǎn)歸及證治。2/10/20259第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】傷寒五六日嘔發(fā)熱寒熱往來心煩喜嘔柴胡湯證具而以它藥下之宜用小柴胡湯和解少陽

柴胡證仍在者復(fù)與柴胡湯不爲(wèi)逆必蒸蒸而振卻發(fā)熱汗出而解心下滿而鞕痛此爲(wèi)結(jié)胸也大陷胸湯主之寒熱錯雜痞證但滿而不痛者心下痞滿按之柔軟不硬不痛；伴惡心嘔吐腸鳴下利，心煩口苦舌淡苔滑或黃膩等診斷：此爲(wèi)痞治禁：治療：宜半夏瀉心湯柴胡不中與之2/10/202510第三節(jié)太陽病變證·痞證4．生姜瀉心湯證【原文】157條傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之?！咎嵋空摵疅徨e雜水氣食滯痞的證治。

2/10/202511第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】157條寒熱錯雜于中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機(jī)壅塞，水氣食滯內(nèi)停病因病機(jī)：心下痞鞕自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒，但按之稍硬乾噫食臭腹中雷鳴下利者—胃中不和脅下有水氣（伴心煩口苦或泛酸小便不利，下肢浮腫）中焦寒熱錯雜水氣食滯內(nèi)停

證候治療：生姜瀉心湯—和中降逆，散水消痞即半夏瀉心湯減少干姜用量另加生姜而成2/10/202512第三節(jié)太陽病變證·痞證5．甘草瀉心湯證【原文】158條傷寒、中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔、心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！咎嵋亢疅徨e雜，脾胃重虛，痞利俱甚的證治。2/10/202513第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】158條脾胃重虛，寒熱錯雜于中焦，升降紊亂，氣機(jī)壅塞因機(jī)：心下痞鞕而滿自覺心下胃脘堵塞脹滿按之堅(jiān)硬下利日數(shù)十行谷不化腹中雷鳴瀉利頻繁，日數(shù)十行且瀉下物稀薄、完谷不化，腹中漉漉有聲

伴口苦，乏困無力，舌淡苔黃白膩，脈沉虛數(shù)中焦寒熱錯雜脾胃重虛痞利俱甚證候治療：甘草瀉心湯—和中消痞，補(bǔ)虛止利

即半夏瀉心湯重用炙甘草而成干嘔心煩不得安2/10/202514第三節(jié)太陽病變證·痞證【鑒別】半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證皆屬寒熱錯雜痞證。三者病機(jī)、證候、治法、用藥均相似，應(yīng)注意同中求異。【臨床應(yīng)用】半夏瀉心湯類方適用于痞證、嘔吐、泄瀉、胃脘痛、關(guān)格、狐蜮病等，證屬寒熱錯雜，虛實(shí)并見者?，F(xiàn)代臨床用其化裁治療急慢性胃炎、胃竇炎、膽汁返流性胃炎、胃腸炎、慢性腸炎、慢性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂癥、放療化療致消化道反應(yīng)、慢性肝炎、慢性膽囊炎、白塞氏綜合征、慢性腎功能不全等疾病具備寒熱錯雜，升降逆亂，虛實(shí)兼見病機(jī)者。2/10/202515第三節(jié)太陽病變證·痞證半夏用量宜稍大9～15g；人參可用黨參，10～12g；黃連用量宜小，3～6g?！倦S癥化裁】熱甚者，重用芩連而減少干姜，加梔子、連翹、蒲公英；寒甚者，重用干姜而減少芩連，并加吳茱萸、附子；脾虛甚者，重用參、草，并加黃芪、白術(shù)、山藥；嘔逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋復(fù)花；水濕甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁；濕濁蒙蔽者，酌加藿香、佩蘭、菖蒲；氣滯甚者，加枳實(shí)、枳殼、陳皮、木香；反酸者，加瓦楞子、烏賊骨；脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等；食滯者，加萊菔子、雞內(nèi)金、焦三味。本方以水煎內(nèi)服為主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。2/10/202516第三節(jié)太陽病變證·痞證七、上熱下寒證（黃連湯證）【原文】173條傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！咎嵋可蠠嵯潞怪型?、欲嘔吐的證治。2/10/202517第三節(jié)太陽病變證·痞證【解析】因機(jī)證候治療傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣—上熱下寒，寒熱格拒胸中有熱胃中有邪氣腹中疼痛欲嘔吐泛泛欲嘔或嘔吐頻劇烈

胸胃有熱胃熱氣逆不降

伴心煩口苦，嘈雜吞酸納差腹脹，便溏泄利等

脾虛腸寒而寒凝氣滯

黃連湯—清上溫下，和胃降逆上熱下寒即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成喜得溫按2/10/202518第三節(jié)太陽病變證·痞證【鑒別】1.與半夏瀉心湯證的鑒別2.與梔子干姜湯證的鑒別【臨床應(yīng)用】適用于嘔吐、胃脘痛、腹痛、泄瀉等病，證屬上熱下寒者?，F(xiàn)代臨床化裁多用于急性胃炎、急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、復(fù)發(fā)性口瘡性口炎等疾病具備本證病機(jī)者。

2/10/202519第三節(jié)太陽病變證·痞證復(fù)習(xí)思考題1．何謂痞證？試述《傷寒論》對痞證的分類及辨治。2．大黃黃連瀉心湯證與附子瀉心湯證有何異同？3．比較說明寒熱錯雜痞證三方證治的異同。4．痞證諸方的煎藥法有何特殊之處？說明其機(jī)理。5.試述黃連湯證的病機(jī)、證候、治法及方藥。6.比較說明黃連湯證與半夏瀉心湯證的異同。2/10/202520第三節(jié)太陽病變證·火逆證八、火逆證概念：火逆證是指火法使用不當(dāng)而造成的變證。火法是我國古代以火為治療手段的一種物理療法，具體有灸法、熨法、熏法、溫針、燒針、火針等多種?；鸱ň哂袦仃柹⒑?，溫經(jīng)止痛，活血通痹，溫通氣血，回陽固脫，升陽舉陷等功效。主要適用于虛寒陰證，諸如寒濕痹證、脘腹冷痛、虛寒泄利、遺尿脫肛、亡陽虛脫以及陰證癰瘍等等。一切陽熱證及陰虛內(nèi)熱證皆當(dāng)禁之。2/10/202521第三節(jié)太陽病變證·火逆證太陽病表證是否能用火法？當(dāng)視具體病證而定，表寒證者可用，表熱證則不宜用?！秱摗分刑柌∫蚧鸱ㄔ斐勺冏C的原因？一是醫(yī)者失察，將火法誤用于表熱證而致變，如第6條、113條、115條等；二是火法雖可發(fā)汗散寒解表，但某些火法因其發(fā)汗力量過于峻猛，以致火迫劫汗，損傷機(jī)體正氣而致變，如112條、117條、118條等。2/10/202522第三節(jié)太陽病變證·火逆證學(xué)習(xí)火逆證的意義？隨著時代的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，一些原始火療方法正逐步被淘汰和改革，似乎仲景所述的各種火逆變證已不多見，但并不因此就失去了學(xué)習(xí)火逆諸證的意義和價值。如隨著火療法的改革和運(yùn)用，現(xiàn)今的電熱褥、電溫針、電熱、紅外線等理療方法，實(shí)際也發(fā)揮著火療的作用，若用之不當(dāng)，也有火逆之害。因此學(xué)習(xí)火逆內(nèi)容，不要就事論事而拘泥于原文的字面意思，應(yīng)該在掌握仲景基本精神的前提下，積極地擴(kuò)大辨證思維，靈活地理解運(yùn)用。2/10/202523第三節(jié)太陽病變證·火逆證八、火逆證【原文】111條太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾涑６?。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃；陽盛則欲衄，陰虛小便難；陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口乾咽爛，或不大便。久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸牀。小便利者，其人可治。2/10/202524第三節(jié)太陽病變證·火逆證2/10/2025251、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（