2025年度家庭健康咨詢與醫(yī)療服務合同范本

2025年度家庭健康咨詢與醫(yī)療服務合同范本本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：乙方（醫(yī)療機構）：_________，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：_________，地址：_________。第一條服務內容（1）定期健康體檢，包括但不限于血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查；（2）健康知識講座，普及常見疾病預防、健康生活方式等知識；（3）健康咨詢，解答家庭成員在日常生活中遇到的健康問題；（4）根據家庭成員健康狀況，提供個性化健康指導方案。（1）常見病、多發(fā)病的診療服務；（2）慢性病的長期管理服務；（3）家庭醫(yī)生簽約服務；（4）健康檔案管理。第二條服務期限本合同服務期限自2025年1月1日起至2025年12月31日止。第三條服務費用（1）健康咨詢服務費用：_________元；（2）醫(yī)療服務費用：_________元；（3）其他相關費用：_________元。3.2乙方應在服務期限內，按照本合同約定提供各項服務，不得擅自增加服務項目或提高收費標準。第四條保密條款4.1甲方家庭成員的健康信息，乙方應予以保密，未經甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.2乙方在提供服務過程中，如發(fā)現甲方家庭成員患有傳染病或其他需要保密的疾病，應及時告知甲方，并采取相應措施。第五條違約責任5.1甲方未按約定支付服務費用的，應向乙方支付違約金，違約金為未支付服務費用的_____%。5.2乙方未按約定提供服務的，應向甲方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____%。5.3任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。第六條爭議解決6.1本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條合同解除7.1甲方在合同履行期間，如因家庭成員健康狀況發(fā)生重大變化，需要解除本合同的，應提前一個月書面通知乙方。7.2乙方在合同履行期間，如因自身原因無法繼續(xù)履行本合同的，應提前一個月書面通知甲方，并退還甲方已支付的服務費用。第八條其他約定8.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（家庭）：_________（簽字）乙方（醫(yī)療機構）：_________（蓋章）簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.1本合同中所稱的“第三方”是指除甲方（家庭）和乙方（醫(yī)療機構）以外的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、技術服務提供方、設備供應商等。1.2第三方介入是指在本合同履行過程中，甲方、乙方或任何一方因特定需求引入第三方參與合同項下的服務或活動。二、第三方責任界定2.1.1第三方應保證其提供的服務或活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及甲方、乙方的要求。2.1.2第三方應確保其提供的服務或活動不侵犯任何第三方的合法權益。2.1.3第三方在提供服務或活動過程中，如因自身原因造成甲方、乙方或家庭成員的損失，應承擔相應的賠償責任。三、第三方權利界定3.1.1第三方有權要求甲方、乙方按照本合同約定支付相應的服務費用。3.1.2第三方有權要求甲方、乙方提供必要的協(xié)助和支持，以確保其履行合同義務。3.1.3第三方有權根據合同約定，對甲方、乙方提供的服務或活動提出意見和建議。四、第三方介入流程4.1甲方、乙方或任何一方需引入第三方介入本合同項下服務或活動時，應提前向對方書面告知，并取得對方的同意。4.2甲方、乙方與第三方應簽訂書面協(xié)議，明確各方的權利、義務和責任。4.3第三方介入后，甲方、乙方應繼續(xù)履行本合同約定的義務，并確保第三方遵守本合同的相關規(guī)定。五、第三方責任限額5.1第三方在本合同項下承擔的責任限額如下：5.1.1第三方因自身原因造成甲方、乙方或家庭成員的損失，其賠償金額不超過乙方收取的相應服務費用的_____%。5.1.2第三方在提供技術服務或活動過程中，如因不可抗力等原因導致損失，其責任限額可適當調整，但不得超過乙方收取的相應服務費用的_____%。六、第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方在本合同項下提供的服務或活動，僅限于甲方、乙方約定的范圍，不得超出該范圍。6.2第三方在提供服務或活動過程中，應遵守甲方、乙方的相關規(guī)定，不得損害甲方、乙方的合法權益。6.3甲方、乙方對第三方的行為承擔連帶責任，但第三方在履行合同過程中，如因自身原因造成損失，應由第三方自行承擔。6.4甲方、乙方與第三方之間的爭議，應通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。七、附加條款7.1甲方、乙方應在本合同中明確約定第三方的介入方式、服務內容、費用支付等事項。7.2甲方、乙方與第三方簽訂的書面協(xié)議，應與本合同保持一致，不得與本合同相抵觸。7.3本合同中關于第三方介入的修正條款，為本合同不可分割的一部分，與合同其他條款具有同等法律效力。八、合同生效8.1本合同經甲方、乙方簽字（或蓋章）后生效。8.2本合同自生效之日起，對甲方、乙方及第三方具有約束力。甲方（家庭）：_________（簽字）乙方（醫(yī)療機構）：_________（蓋章）簽訂日期：____年____月____日第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：健康咨詢服務明細表要求：詳細列出健康咨詢服務的具體內容、服務時間、服務人員等信息。說明：本附件用于記錄甲方家庭成員接受的各項健康咨詢服務情況。2.附件二：醫(yī)療服務明細表要求：詳細列出醫(yī)療服務項目的名稱、服務時間、服務人員、費用等信息。說明：本附件用于記錄甲方家庭成員接受的各項醫(yī)療服務情況。3.附件三：健康體檢報告要求：提供甲方家庭成員的健康體檢報告，包括血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查結果。說明：本附件用于證明甲方家庭成員的健康狀況。4.附件四：健康知識講座記錄要求：記錄健康知識講座的主題、內容、參與人員等信息。說明：本附件用于證明甲方家庭成員參與了健康知識講座。5.附件五：健康咨詢記錄要求：記錄甲方家庭成員咨詢的健康問題、咨詢結果等信息。說明：本附件用于證明甲方家庭成員接受了健康咨詢服務。6.附件六：個性化健康指導方案要求：提供針對甲方家庭成員健康狀況的個性化健康指導方案。說明：本附件用于指導甲方家庭成員改善健康狀況。7.附件七：慢性病管理方案要求：提供針對甲方家庭成員慢性病的長期管理方案。說明：本附件用于指導甲方家庭成員對慢性病進行長期管理。8.附件八：家庭醫(yī)生簽約協(xié)議要求：提供家庭醫(yī)生簽約協(xié)議，明確家庭醫(yī)生的服務內容、服務時間等信息。說明：本附件用于證明甲方家庭成員已簽約家庭醫(yī)生。9.附件九：健康檔案要求：提供甲方家庭成員的健康檔案，包括個人基本信息、病史、檢查結果等。說明：本附件用于記錄和管理甲方家庭成員的健康信息。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1甲方未按約定支付服務費用的；1.2乙方未按約定提供服務的；1.3第三方未按約定履行職責的；1.4任何一方泄露家庭成員健康信息的；1.5任何一方違反保密條款的。2.責任認定標準：2.1甲方未按約定支付服務費用的，應向乙方支付違約金，違約金為未支付服務費用的_____%；2.2乙方未按約定提供服務的，應向甲方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____%；2.3第三方未按約定履行職責的，由乙方向甲方承擔相應的賠償責任；2.4任何一方泄露家庭成員健康信息的，應承擔相應的法律責任；2.5任何一方違反保密條款的，應承擔相應的法律責任。3.違約示例說明：3.1甲方未按約定支付服務費用，乙方有權要求甲方支付違約金，違約金為未支付服務費用的_____%；3.2乙方未按約定提供健康咨詢服務，甲方有權要求乙方支付違約金，違約金為未提供服務費用的_____