檢驗系膽道疾病

檢驗系膽道疾病沈依膽道疾病

第2頁,共53頁，星期六，2024年，5月

概述1

膽囊結石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結石及急性膽管炎4第3頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

肝內膽管結石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第4頁,共53頁，星期六，2024年，5月解剖1．肝內膽管毛細膽管段、葉膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管第5頁,共53頁，星期六，2024年，5月

膽總管長7-9cm，直徑0.6-0.8cm。膽總管與主胰管在十二指腸壁內匯合形成共同通道，并膨大形成壺腹（Vater壺腹），Oddi括約肌圍繞壺腹，最終開口于十二指腸降部下、中1/3的十二指腸乳頭。

Oddi括約?。悍乐故改c液向膽管返流和控制膽、胰液排放。第6頁,共53頁，星期六，2024年，5月膽囊三角(Calot三角)膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動脈.肝右動脈.副右肝管穿過極易發(fā)生誤傷的區(qū)域第7頁,共53頁，星期六，2024年，5月生理功能膽汁分泌：600-1200ml/日膽汁的功能：排泄各種肝代謝產物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內致病細菌的生長繁殖等。膽囊的生理功能：1.濃縮貯存排出膽汁2.分泌功能：分泌粘液性物質（主要為黏蛋白）以保護膽囊粘膜膽管梗阻時，膽囊膽汁中膽紅素被吸收，而粘液分泌增加，使膽囊內充滿無色透明液體，稱“白膽汁”。第8頁,共53頁，星期六，2024年，5月特殊檢查1．超聲檢查⑴診斷膽道結石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g中B型超聲檢查無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95%以上第9頁,共53頁，星期六，2024年，5月2.放射學檢查腹部平片口服膽囊造影——為B超取代靜脈膽道造影——已少用經皮肝穿剌膽管造影（PTC）內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）術中、術后膽管造影第10頁,共53頁，星期六，2024年，5月腹部平片檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影第11頁,共53頁，星期六，2024年，5月PTCERCPCTMRI第12頁,共53頁，星期六，2024年，5月膽道正常解剖圖(示意)第13頁,共53頁，星期六，2024年，5月胰腺腫瘤壓迫致膽管狹窄(示意)第14頁,共53頁，星期六，2024年，5月

支架植入后梗阻解除,膽道恢復通暢(示意)第15頁,共53頁，星期六，2024年，5月穿刺置管成功,回抽有膽汁持續(xù)引流,建立支架植入通道第16頁,共53頁，星期六，2024年，5月

經PTCD管造影，顯示梗阻部位；調整導絲使之通過狹窄段膽管；循導絲走行插入引流管使其越過梗阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架第17頁,共53頁，星期六，2024年，5月

自體外經皮經肝插入支架導管，透視下根據(jù)mark調整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端；緩慢釋放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進入腸道，示植入成功。第18頁,共53頁，星期六，2024年，5月3.術中術后膽道鏡檢查第19頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

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膽囊結石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結石及急性膽管炎4第20頁,共53頁，星期六，2024年，5月第21頁,共53頁，星期六，2024年，5月基本成因膽汁成份和理化性質改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯第22頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)膽絞痛:進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩胛區(qū)和背部放射痛。惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道癥狀靜止性膽囊結石Mirizzi綜合征其他繼發(fā)膽總管結石膽源性胰腺炎膽囊癌變第23頁,共53頁，星期六，2024年，5月Mirizzi綜合征

持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

第24頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷癥狀體征影像學檢查:首選B超

第25頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療

膽囊結石的治療原則是手術切除病變的膽囊，對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時間手術，或術中發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、粘連嚴重時，則可選用膽囊造口術，對于無癥狀的靜止膽囊結石，一般認為可不施行手術切除膽囊。無癥狀膽囊結石手術指征膽囊無功能結石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙第26頁,共53頁，星期六，2024年，5月有下列指征時應在術中探查膽總管：①術前已證實或高度懷疑有膽管結石，如：伴有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或反復發(fā)作膽管炎、胰腺炎病史；術中膽道造影證實膽管結石，膽管擴張和膽道梗阻②術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；膽總管擴張，直徑達1cm以上，膽管壁增厚；膽囊內多數(shù)小結石，膽囊管擴張；伴發(fā)胰腺炎；膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。第27頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

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膽囊結石

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肝外膽管結石及急性膽管炎4第28頁,共53頁，星期六，2024年，5月概述定義：膽囊發(fā)生的急性化學性和/或細菌性炎癥急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉、狹窄和蛔蟲堵塞等。②繼發(fā)細菌感染：致病菌為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，以大腸桿菌常見。大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。第29頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)急性單純性膽囊炎階段：進食油膩食物后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐；體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+)急性化膿性膽囊炎階段：疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，高熱，右上腹壓痛加重，范圍擴大，局限性腹膜炎壞疽穿孔性膽囊炎階段：彌漫性腹膜炎第30頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷1.臨床表現(xiàn)2.體檢3.實驗室檢查：白細胞升高中性粒細胞升高4.影像學檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大伴結石，膽囊壁增厚第31頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療最終治療——手術手術時機：發(fā)病72h以內非手術治療無效，且惡化嚴重并發(fā)癥：膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎保守治療：禁食，補液，抗生素，解痙，2-3月后擇期手術第32頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

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肝外膽管結石及急性膽管炎4第33頁,共53頁，星期六，2024年，5月概述原發(fā)性膽管結石：占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內的結石，多數(shù)為膽色素結石，膽囊內不一定有結石；繼發(fā)性膽管結石：膽囊內結石排至膽管內的，多數(shù)為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石第34頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

急性膽管炎：Charcot三聯(lián)征--腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。實驗室檢查：白細胞和中性白細胞升高肝功能明顯損害--血清轉氨酶升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高，血清膽紅素升高。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。第35頁,共53頁，星期六，2024年，5月特殊檢查：B超：首選的影像學診斷方法，其主要發(fā)現(xiàn)為膽管系統(tǒng)擴張，特別是肝外膽管，內有多數(shù)的強回聲光團，有時伴有聲影。ERCP：可獲得滿意的效果，?？擅鞔_肝內、外結石的診斷，在急性化膿性膽管炎時，還可引流感染的膽汁起治療的作用。PTC：可獲得良好的顯影，當膽總管下端被結石堵塞，ERCP膽道造影失敗時，此法是最可靠的診斷方法。第36頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷

有典型Charcot三聯(lián)癥者；如僅有三聯(lián)癥中1—2項表現(xiàn)者，需借助實驗室檢查和影像學檢查。應與急性胰腺炎、腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌和胰頭癌鑒別。第37頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療

以手術治療為主原則：取盡結石解除梗阻去除病灶膽汁引流通暢手術方法：膽總管切開取石術+T管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術第38頁,共53頁，星期六，2024年，5月第39頁,共53頁，星期六，2024年，5月第40頁,共53頁，星期六，2024年，5月第41頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

肝內膽管結石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第42頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)肝內膽管結石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側肝管被結石阻塞時才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛第43頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷主要依靠醫(yī)學影像學檢查B超、CT、MRI、PTC、ERCP

第44頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療

手術治療原則為盡可能取盡結石，解除膽道狹窄和梗阻，去除肝內感染性病灶，建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發(fā)。

手術方法：

高位膽管切開及取石膽腸內引流術肝葉或肝段切除術第45頁,共53頁，星期六，2024年，5月上海交通大學醫(yī)學院

肝內膽管結石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第46頁,共53頁，星期六，2024年，5月概述

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或急性重癥膽管炎（ACST）與急性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段病因：膽管結石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤第47頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

主要是在Charcot三聯(lián)癥的基礎上，又出現(xiàn)休克和神經精神癥狀，即Reynolds五聯(lián)癥體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或叩擊痛，Murphy征陽性輔助檢查：1.WBC〉20*109/L2.血小板降低

3.肝功能損害

4.凝血功能異常

5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明確病因檢查第48頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療治療原則：緊急手術解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內壓力非手術治療：廣譜足量抗生素糾正水、電解質紊亂恢復血容量，保證血管良好灌注和氧供對癥治療，降溫，支持治療手術：簡單有效，目的在于搶救病人生命膽總管切開減壓，T管引流術非手術置管減壓引流：PTCD、ENAD第49頁,共53頁，星期六，2024