周口市創(chuàng)新聯合體組建備案申請表

周口市創(chuàng)新聯合體組建備案申請表

創(chuàng)新聯合體名稱：產業(yè)領域：牽頭單位：

（蓋章）聯

系

人：聯系電話：填報日期：

年

月

日

周口市科學技術局2022年制填表說明

一、聯合體牽頭單位須加蓋法人公章。二、產業(yè)領域指化工、傳統(tǒng)裝備、汽車零部件、紡織服裝、食品加工等傳統(tǒng)產業(yè)，新一代信息技術、高端裝備、生物可降解材料、生物醫(yī)藥、新能源汽車、新能源、節(jié)能環(huán)保、生物育種等新興產業(yè)，量子信息、類腦智能、未來網絡、生命健康、前沿新材料等未來產業(yè)。三、聯合體內已建平臺數量指所有成員單位在本產業(yè)領域已建成并正在運行的市級及以上各類創(chuàng)新平臺。四、對聯合體牽頭單位、成員單位在行業(yè)（或領域）中地位、分工、合作基礎、開展活動和取得的實效做簡要說明。五、聯合體組建申請表需附《周口市創(chuàng)新聯合體組建協(xié)議》。六、申請書一式三份，蓋章后牽頭單位、推薦單位、市科技局各存一份。周口市創(chuàng)新聯合體組建備案申請表聯合體名稱牽頭單位聯系人及聯系電話聯合體協(xié)議生效時間年

月

日推薦首席科學家姓名職稱/職務聯合體內已建相關市級以上各類創(chuàng)新平臺數量其中省級以上

創(chuàng)新平臺數量成員總數（個）企業(yè)數量（個）其他機構數量（個）一、牽頭單位基本情況二、首席科學家科研簡歷（含取得的代表性科研成果、學術任職等）三、技術創(chuàng)新目標四、科研團隊情況姓名年齡職務/職稱從事專業(yè)工作單位五、聯合體已建市級及以上創(chuàng)新平臺數量（含包括所有成員單位在本產業(yè)領域已建成并正在運行的市級及以上重點實驗室、工程（技術）研究中心、技術創(chuàng)新中心等各類創(chuàng)新平臺）平臺名稱學科/產業(yè)領域國家/省級/市級建設時間依托單位六、成員單位在行業(yè)（或領域）中地位的簡要說明序號成員單位名稱及統(tǒng)一社會信用代碼在行業(yè)（或領域）中的地位，在聯合體內任務分工，明確牽頭單位、核心層單位、緊密合作單位、一般協(xié)作層單位，限

200

字）12345678七、聯合體已具備的合作基礎、聯合開展的研發(fā)項目、活動和取得的實效牽頭單位意見：

（蓋章）：

年

月

日推薦單位意見：

（蓋章）：

年

月

日備案部門意見：

（蓋章）：

年

月

日

周口市創(chuàng)新聯合體組建協(xié)議

創(chuàng)新聯合體名稱：產業(yè)領域：牽頭單位：

（蓋章）聯

系

人：聯系電話：填報日期：

年

月

日

周口市科學技術局2022年制為推動周口市*****科技創(chuàng)新、技術進步和成果轉化，依據周口市*****產業(yè)目前實際情況和周口市科技計劃研發(fā)要求，成立周口市*****創(chuàng)新聯合體（以下簡稱聯合體），經所有成員單位同意，簽署聯合組建協(xié)議，內容如下。一、參與單位1.

牽頭單位2.

核心層單位3.

緊密合作單位4.

一般協(xié)作層單位二、組建原則及組建形式三、技術創(chuàng)新目標四、目標任務及具體分工五、各成員單位的責權利（明確創(chuàng)新聯合體解散時各成員單位的權責分配）六、科技成果、知識產權歸屬、許可使用和轉化收益等分配辦法七、科研誠信追究方式八、違約責任追究方式

所有成員單位簽章：

日

期：附件2

周口市創(chuàng)新聯合體建設方案編寫提綱

一、組建背景與意義二、組建單位情況和建設條件（一）牽頭單位情況（二）成員單位情況（三）首席科學家團隊情況（三）現有基礎條件三、總體思路與發(fā)展目標（一）總體思路（二）建設原則（三）主要任務（四）發(fā)展目標，包括預期標志性成果及水平四、組織架構、管理體制與運行機制（一）組織架