血管麻痹性休克的管理2025

血管麻痹性休克的管理2025血管麻痹性休克很常見(jiàn)，占重癥監(jiān)護(hù)室收治的休克病例的三分之二。導(dǎo)致血管麻痹性休克的兩個(gè)最常見(jiàn)原因--膿毒性性休克和心肺旁路術(shù)(CPB)后血管性休克--死亡率為25-50%。血管麻痹性休克的定義尚未達(dá)成共識(shí)。一個(gè)可行的定義是，病理性血管擴(kuò)張導(dǎo)致的持續(xù)性低血壓，加上對(duì)血管加壓藥物的需求不斷增加，以及毛細(xì)血管滲漏和組織灌注不足的證據(jù)。血管麻痹可定義為過(guò)度擴(kuò)張血管但無(wú)組織灌注不足。就血管麻痹和血管麻痹性休克的定義達(dá)成共識(shí)將有助于評(píng)估已發(fā)表的證據(jù)和規(guī)劃未來(lái)的研究。在這篇綜述中，我們描述了血管麻痹性休克的發(fā)病機(jī)制，提供了支持性治療的基本原理，并提出了藥物治療的策略。血管麻痹性休克的機(jī)制血管麻痹性休克的病理生理機(jī)制大致可分為血管擴(kuò)張、血管反應(yīng)性低下、毛細(xì)血管滲漏和組織缺氧(圖1)。根本原因是全身性炎癥。全身性炎癥源于免疫系統(tǒng)與受損組織、病原體或兩者的細(xì)胞物質(zhì)之間的相互作用。圖1血管麻痹性休克的病理生理機(jī)制。IFN-y,干擾素y;IL-1,白細(xì)分(稱為病原體相關(guān)分子模式(PAMPS))會(huì)與模式識(shí)別受體(例如免表1列出了重要的DAMPS和PAMPS。表1:重要的損傷相關(guān)分子模式(DAMPS)和病原體相關(guān)分子模式正文。ATP,三磷酸腺苷；HMGB-1,高遷移率基團(tuán)框1;S100,可溶性100蛋白。組蛋白鞭毛蛋白炎癥導(dǎo)致內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑的產(chǎn)生增加，其中最重要的是一氧化氮。炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致酶誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)的上調(diào)，從而導(dǎo)致一氧化氮產(chǎn)生增加。在細(xì)胞質(zhì)中，一氧化氮激活鳥苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而激活各種蛋白激酶。蛋白激酶增加鈣進(jìn)入肌漿網(wǎng)的再攝取，從而導(dǎo)致血管平滑肌松弛。血管擴(kuò)張的另一種機(jī)制是一氧化氮誘導(dǎo)的腺苷三磷酸敏感鉀(K-ATP)通道的激活，這會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜的超極化，從而導(dǎo)致血管平滑肌收縮受損。血管反應(yīng)性低下內(nèi)源性腎上腺素(腎上腺素)、去甲腎上腺素(去甲腎上腺素)和血管緊張素IⅡ的循環(huán)濃度高導(dǎo)致這些激素受體的下調(diào)。血管內(nèi)容量減少和血清滲透壓低時(shí)，垂體后葉會(huì)釋放加壓素。持續(xù)分泌加壓素會(huì)導(dǎo)致垂體后葉儲(chǔ)備耗盡，從而導(dǎo)致因低血容量而釋放減少。代謝性酸血癥也會(huì)導(dǎo)致K-ATP通道激活和兒茶酚胺受體脫敏。微循環(huán)功能障礙血管麻痹性休克與微循環(huán)功能障礙有關(guān)，包括毛細(xì)血管滲漏和血流淤滯。炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼(毛細(xì)血管腔表面的凝膠狀保護(hù)層)脫落，并損害內(nèi)皮細(xì)胞連接，導(dǎo)致液體和血漿蛋白從血管內(nèi)空間易位到血管外空間。糖萼脫落還會(huì)導(dǎo)致血管腔表面粘附分子表達(dá)增加。粘附分子的由于上述機(jī)制，會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)血容量不足、組織水腫和終末器官泡毛細(xì)血管膜可能被破壞，從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的全身性炎癥可以以多種方式表現(xiàn)出來(lái)，大致可歸類為全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。全身性炎癥反應(yīng)綜合征的定義基于發(fā)燒、心動(dòng)膿毒癥的患者。盡管如此，血管麻痹性休克可被視為SIRS的一種表現(xiàn)。表2列出了麻醉和重癥監(jiān)護(hù)實(shí)踐中遇到的血管麻痹和血管麻痹性要原因。大型非心臟手術(shù)燒傷缺血再灌注損傷過(guò)敏反應(yīng)腎上腺功能不全毒性(例如鈣通道阻滯劑過(guò)量)心臟手術(shù)后血管麻痹性休克的發(fā)生率為5-25%,盡管如上所述，由于缺乏一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此很難進(jìn)行跨研究比較。雖然膿毒癥和血-再灌注和腸道細(xì)菌易位。使用具有血管擴(kuò)張?zhí)匦缘乃幬?例如米力農(nóng))會(huì)加劇小動(dòng)脈血管擴(kuò)張。體外循環(huán)后血管麻痹性休克的危險(xiǎn)因素包疑似血管麻痹性休克患者的初步評(píng)估和治療包括確定休克狀態(tài)的原發(fā)病因、治療潛在病理過(guò)程(例如使用抗生素治療膿毒癥)、開(kāi)始支持療法(靜脈輸液、血管加壓藥、機(jī)械通氣)以及排除休克狀態(tài)的其同一患者可同時(shí)存在幾種形式的休克。血管麻痹對(duì)休克狀態(tài)的可能由低血容量(例如繼發(fā)于出血)、左心室和右心室功能障礙(例如繼發(fā)于心肌頓抑、心肌缺血、先前存在的心臟功能障礙)、心包填塞或抑制。如果ARDS與休克共存，則可能出現(xiàn)急血管麻痹和血管麻痹性休克伴有低血壓，表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓低(MAP<65mmHg)和舒張壓低(<40-50mmHg)?；颊咄ǔ１碓?，PAC通常表現(xiàn)出高心輸出量(心臟指數(shù)>2.5Lmin-1m-2)和低全身血管阻力(全身血管阻力指數(shù)<800dynescm-5)?；旌响o仍正常或偏高(與直覺(jué)相反)。學(xué)狀態(tài)的流行工具。表3提供了PAC、超聲心動(dòng)圖和脈搏輪廓分析的表3血管麻痹性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。CI,心臟指數(shù)；LV,左TTE,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。*結(jié)果可能受共存疾病的影響(例如低血容量、左心室功能障礙等)。高能是由于區(qū)域灌注不足，導(dǎo)致氧攝取減少)低·心律失常、肺動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)高·可能存在聲學(xué)窗口不佳(ITE)·難以在LVOT上對(duì)準(zhǔn)多普勒波束，導(dǎo)致LVOTVT量不準(zhǔn)確(TOE)·半侵入式(TOE)·在重癥患者中沒(méi)有得到很好的驗(yàn)證·可能需要股動(dòng)脈導(dǎo)管·SW和PPV分析僅適用于接受機(jī)械通氣的患者微循環(huán)隨著血管麻痹發(fā)展為血管麻痹性休克，患者可能會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)衰竭的特征，即外周寒冷、花斑，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>3秒)。的原因列于方框1中。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，外周灌注的臨床評(píng)方框1血清乳酸升高的原因。血清乳酸升高的原因。心輸出量低(例如心源性休克)乳酸清除率降低(例如肝功能衰竭)線粒體功能障礙(例如二甲雙胍)除了上述循環(huán)衰竭的特征外，血管麻痹性休克患者可能出現(xiàn)發(fā)燒、急性腎損傷、代謝紊亂(代謝性酸中毒、乳酸升高)、呼吸衰竭、感覺(jué)改變，以及膿毒癥患者出現(xiàn)與潛在感染(如肺炎)相關(guān)的體征和癥65mmHg是合理的。對(duì)于膿毒癥患者，更高的MAP目標(biāo)(75-85mmHg)并未顯示可改善死亡率，即使在老年患者中也是如此。動(dòng)脈MAP>橈動(dòng)脈MAP)在血管麻痹性休克患者中很常見(jiàn)，尤其是在心臟手術(shù)后。血管麻痹性休克的緩解與橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈血壓均衡有關(guān)。同樣，監(jiān)測(cè)心輸出量也很有幫助，因?yàn)槭褂醚芗訅核幰誀奚囊后w未顯示會(huì)影響膿毒癥患者的死亡率。對(duì)于膿毒癥，指南建議至少使用30mlkg-1的初始液體進(jìn)行復(fù)蘇。對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的隨機(jī)試驗(yàn)重要的是要認(rèn)識(shí)到，對(duì)于血管麻痹性休克患者，恢復(fù)循環(huán)容量本量左心室流出道速度-時(shí)間積分的變化，以及被動(dòng)抬腿和液體沖擊，這些對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者可能有用(表3)。血管加壓藥與靜脈輸液一起，是血管麻痹性休克支持治療的主要手段。個(gè)體對(duì)不同血管加壓藥的反應(yīng)各不相同，沒(méi)有哪種藥物被證明具有明顯的優(yōu)勢(shì)。如上所述，血管麻痹性休克患者對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)降低，針對(duì)不同受體的多模式方法可能是最佳策略。圖2提供了一pulmonaryshockpresent?Alternatives:Hydroxocobalamin*AngiotensinII*圖2血管麻痹性休克中血管加壓藥治療的滴定方法。MAP,平均動(dòng)脈壓；SIRS,全身炎癥反應(yīng)綜合征。*有益證據(jù)薄弱。**尚未廣泛應(yīng)已證實(shí)的血管加壓藥去甲腎上腺素去甲腎上腺素是一種直接的a1-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)β1-受體有一定活性，對(duì)β2-受體活性最小。去甲腎上腺素有助于恢復(fù)小動(dòng)脈張力，增加平均動(dòng)脈壓和舒張壓。去甲腎上腺素還能增加靜脈容量血管的血管張力，有助于維持前負(fù)荷。指南建議將去甲腎上腺素作為膿毒癥休克的一線藥物。起始劑量為靜脈輸注，速度為0.05-0.1μgkg-1min-1。最大有益劑量尚不確定。當(dāng)代數(shù)據(jù)顯示，高劑量去甲腎上腺素(>1μgkg-1min-1)的相關(guān)死亡率為40%。鹽配方(即鹽酸鹽、比特酸鹽、酒石酸鹽)的變化尚未在全球范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，會(huì)影響給定輸注速率下提供的去甲腎上腺素劑量。在一項(xiàng)針對(duì)感染性休克患者的研究中，10%的患者出現(xiàn)了去甲腎上腺素休克的嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括心律失常、心肌缺血、卒中和手指缺血)。與加壓素相比，去甲腎上腺素會(huì)增加心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心房顫動(dòng)。心臟手術(shù)相關(guān)的急性腎損傷與高劑量去甲腎上腺素的相關(guān)性較弱。對(duì)于血管麻痹性休克中開(kāi)始使用去甲腎上腺素的最佳時(shí)間尚不確定。盡管指南建議在初始靜脈液體復(fù)蘇30mlkg-1后開(kāi)始使用去始使用限制性液體策略(>1000ml)的去甲腎上腺素是否會(huì)改善90天死亡率(試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)NCTO4569942)。腎上腺素是直接的a和β腎上腺素受體激動(dòng)劑。與去甲腎上腺素相比，腎上腺素具有更高的β1活性，并且對(duì)a2腎上腺素受體也有活性。β受體活性在較低劑量(0.01-0.1μgkg-1min-1)下占主導(dǎo)地位，并介導(dǎo)血管舒張和代謝效應(yīng)(β2腎上腺素受體)以及變時(shí)性和收縮性(β1腎上腺素受體)。a1活性(全身小動(dòng)脈和靜脈容量血管的血管收縮)在較高劑量(>0.1μgkg-1min-1)下占主導(dǎo)地上腺素一樣有效。腎上腺素比去甲腎上腺素的主要優(yōu)勢(shì)在于它是一種體介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速在最初4-24小時(shí)內(nèi)最為明顯。超聲心動(dòng)圖可用于對(duì)支持治療的反應(yīng)變得困難，并且在最初4-24小時(shí)內(nèi)最為明顯。β雖然通過(guò)外周靜脈插管短期輸注去甲腎上腺素和腎上腺素可能是比，多巴胺存在心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于治療血管麻痹性休克?？s)和V2(抗利尿作用)受體有活性。在較高的血漿濃度(10-200pg毫升-1)下可見(jiàn)血管收縮作用。加壓素會(huì)導(dǎo)致K-ATP通道失活，增強(qiáng)常用作去甲腎上腺素緩釋劑。加壓素的常用劑量為0.02-0.04單位min-1。試驗(yàn)數(shù)據(jù)已證實(shí)，加壓素與去甲腎上腺素聯(lián)合使用(劑量<0.06單位分鐘-1)對(duì)膿毒癥休克患者是安全的。與兒茶酚胺相比，加壓素往往不會(huì)引起肺血管阻力(PVR)增加，也不易降低房顫發(fā)生率。在一項(xiàng)針對(duì)心臟外科患者的單中心研究異主要源于房顫和腎衰竭發(fā)生率較低。然而，加壓素比腎上腺素和去患者。當(dāng)使用劑量范圍<0.06單位分鐘-1時(shí)，腸系膜缺血的發(fā)生率與亞甲藍(lán)(見(jiàn)上文)。亞甲藍(lán)引起的血管收縮發(fā)生在血管麻痹的情況下，而在血管張全身血管阻力和PVR增加。心輸出量似乎得以保留。劑量為1-2mgkg-1,靜脈推注15-30分鐘或輸注≥1小時(shí)。輸注亞甲藍(lán)是否有助于更早地?cái)[脫傳統(tǒng)血管加壓藥并降低死亡率(試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)ANZCTRACTRN12621000730808)。亞甲藍(lán)會(huì)導(dǎo)致尿液變綠(圖3),這是由于腎臟排出的藥物與尿和度讀數(shù)，導(dǎo)致給藥后30秒內(nèi)氧飽和度出現(xiàn)誤導(dǎo)性降低，這種降低RECsiDT400圖3亞甲藍(lán)和羥鈷胺素導(dǎo)致尿液顏色改變。左圖顯示亞甲藍(lán)治療后尿?qū)е卵逅鼐C合征。劑量>7mgkg-1與內(nèi)臟低灌注有關(guān)。亞甲藍(lán)應(yīng)謹(jǐn)慎用于PVR增加的患者，但劑量<2mgkg-1可能是安全的。血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)效血管收縮劑，通過(guò)外周血管系統(tǒng)中的血管緊張素IⅡ受體起作用。與加壓素一樣，血管緊張素IⅡ沒(méi)有正性圍為20-40ngkg-1min-1,可滴定至最大劑量約200ngkg-1ATHOS-3多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究了血管緊張素IⅡ在治療血管上腺素更有效。在48小時(shí)時(shí)，接受血管緊張素II治療的患者的SOFA(序貫器官衰竭評(píng)估)評(píng)分較低。兩組之間的主要不良反應(yīng)沒(méi)有血管緊張素IⅡ尚未廣泛使用，關(guān)于其對(duì)患者預(yù)后的影響以及在羥鈷胺的可能作用機(jī)制包括抑制iNOS和增強(qiáng)硫化氫的消除，硫化氫是一種內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，通過(guò)作用于K-ATP通道使細(xì)胞膜超極化。41對(duì)于血管麻痹，可以使用5克劑量，靜脈輸注10-15分鐘。如果有效，在15分鐘內(nèi)可以觀察到對(duì)傳統(tǒng)血管加壓藥的需求減少。輸注羥鈷胺后可見(jiàn)深橙紅色尿液，可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6周(圖3)。一些腎臟替代機(jī)器中的“漏血警報(bào)”可能會(huì)被激活，這是由于對(duì)透析器膜破裂的錯(cuò)誤擔(dān)憂造成的。維生素B12缺乏癥患者曾出現(xiàn)低鉀血癥。使用羥鈷胺可能導(dǎo)致血液檢測(cè)錯(cuò)誤，包括肌酐、葡萄糖、肝功能檢測(cè)和凝血檢測(cè)。鑒于支持其在血管麻痹性休克中使用的數(shù)據(jù)有限，羥鈷胺應(yīng)被視為最后的血管加壓藥。輔助療法腎臟替代療法代謝性酸血癥在血管麻痹性休克患者中很常見(jiàn)，并且通常與乳酸升高有關(guān)。早期開(kāi)始腎臟替代療法對(duì)于控制酸血癥和治療急性腎損傷是明智的。皮質(zhì)類固醇：兩項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)對(duì)感染性休克患者的皮質(zhì)類固醇進(jìn)行了研究。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，接受氫化可的松(200mg每日靜脈注射，共7天)加氟氫可的松(50μg每日通過(guò)鼻胃管注射，共7天)治療的患者在90天內(nèi)的死亡率降低。相比之下，另一項(xiàng)更大規(guī)模的研究