枸櫞酸抗凝在人工肝治療肝衰竭中的應(yīng)用

枸櫞酸抗凝

在人工肝治療肝衰竭中的應(yīng)用1內(nèi)容肝衰竭患者的人工肝治療及RCA應(yīng)用現(xiàn)狀肝衰竭患者對(duì)枸櫞酸蓄積的耐受性RCA在人工肝治療肝衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展非高危出血肝衰竭患者高危出血肝衰竭患者2慢加急性肝衰竭及其治療方案3SarinSK,etal.NatRevGastroenterolHepatol.

2016Mar;13(3):131-49.ACLF臨床特征：⑴慢性肝病急性加重；⑵極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀；⑶TB≥10mg/dl或每日上升≥1mg/dl；⑷PTA≤40%或INR≥1.5；⑸伴或不伴肝性腦病和(或)腹水等并發(fā)癥。人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）概念4非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版).中華臨床感染病雜志,2016,09(2):97-103.體外循環(huán)裝置血液凈化技術(shù)（1）

肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)（2）

等待肝移植清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和凝血因子維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定暫時(shí)替代肝臟功能BridgeBuytime5ALSS模式血漿置換±濾過(guò)/透析血漿置換PE血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)PERT選擇性血漿置換FPE血漿透析濾過(guò)PDF雙重濾過(guò)血漿置換DFPP血漿吸附±濾過(guò)/透析配對(duì)血漿濾過(guò)吸附CPFA

成分血漿分離吸附FPSA(Prometheussystem)血漿膽紅素吸附/血漿灌流PBA/PP雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS白蛋白透析分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS單次通過(guò)白蛋白吸附SPADALSS模式選擇：參考病理生理PE±PBA/PP/DPMAS1：TB≥10ULN2：HE≥Ⅱ°/Sepsis3：HRS/AKI/內(nèi)環(huán)境紊亂PBAPPCRRTDPMASCPFAFPSA內(nèi)科綜合治療No123NoYesHE≥Ⅱ°/Sepsis/HRS/AKI/內(nèi)環(huán)境紊亂PDFPERTPE+ADPE+CPFA/FPSANo肝病PTA＜40%YesYesAD1+2+36郭利民.中華臨床感染病雜志,2017,10(2):113-118.有修改血液凈化治療必然面臨體外循環(huán)裝置凝血7抗凝效果的影響因素抗凝效果器材患者醫(yī)生護(hù)士8出血及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（血小板數(shù)量、血紅蛋白水平、凝血狀態(tài)）基礎(chǔ)疾病狀態(tài)止血與抗凝藥物的使用血管通路的安置部位治療目標(biāo)、治療模式抗凝方案、稀釋方式血管通路的材質(zhì)、長(zhǎng)短體外循環(huán)管路、分離器、濾器、灌流器等的材質(zhì)、特性設(shè)備操作難度設(shè)備報(bào)警的處理時(shí)間醫(yī)囑的處理時(shí)間治療參數(shù)的觀察、記錄、調(diào)整（血流速度、濾過(guò)分?jǐn)?shù)、溫度等）血液凈化常用抗凝技術(shù)9抗凝技術(shù)肝素低分子肝素阿加

曲班無(wú)抗凝枸櫞酸10肝衰竭患者血液凈化治療可用局部枸櫞酸抗凝嗎？問(wèn)題：血漿吸附與血漿置換治療技術(shù)是否可行？現(xiàn)有證據(jù)：肝衰竭合并AKI：CVVHD、IHD、SLED

肝衰竭：MARS、FPSA共同點(diǎn)：內(nèi)含透析技術(shù)Schulthei?C,etal.CritCare.2012Aug22;16(4):R162.SlowinskiT,etal.CritCare.2015Sep29;19:349.LahmerT,etal.JCritCare.2015Oct;30(5):1096-100.FaybikP,etal.CritCareMed.2011Feb;39(2):273-9.MeijersB,etal.CritCare.2012Feb3;16(1):R20.SentürkE,etal.JClinApher.2010;25(4):195-201.KlingeleM,etal.CritCare.2017Nov29;21(1):294.11嚴(yán)重低氧血癥（PO2＜60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍＜80/40mmHg）肝功能異常（TB＞2ULN）RCA禁忌癥相對(duì)禁忌癥：任意1條絕對(duì)禁忌癥：任意2條或3條枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)增高KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(2012)12肝衰竭患者能耐受枸櫞酸蓄積嗎？枸櫞酸代謝：健康人13正常人體，枸櫞酸鈉只需30min即可代謝完全（半衰期約5min）體外循環(huán)Na3(C6H5O7)+3H2CO3C6H8O76CO2+4H2O3NaHCO3+KutsogiannisDJ,etal.AmJKidneyDis.2000May;35(5):802-11.SchneiderAG,etal.CritCare.2017Nov19;21(1):281.14KramerL,etal.CritCareMed.2003Oct;31(10):2450-5.Citrateanticoagulationseemsfeasibleeveninpatientswithdecompensatedcirrhosis.Metabolicconsequencesofcitrateinfusionwerenotdifferentbetweengroupsinthisstudybutmaybemorepronouncedinprolongedinfusion.CirrhoticpatientsNoncirrhoticpatients肝硬化失代償患者能耐受枸櫞酸蓄積嗎？CitrateCaionHCO3-pH15急性肝衰竭患者能耐受枸櫞酸蓄積嗎？ApsnerR,etal.WienKlinWochenschr.1997Feb28;109(4):123-7.16plasma9-9.3L(0.33

±

0.12

L/kg)Times：2.4±0.8LarsenFS,etal.JHepatol.2016Jan;64(1):69-78.隨訪：90dPE（9000-9300mL/次）治療ALF：效果評(píng)價(jià)17PE（9000-9300mL/次）治療ALF：提高生存率LarsenFS,etal.JHepatol.2016Jan;64(1):69-78.HVP(n=92)總體p

=

0.0058輪到肝移植但因禁忌未手術(shù)者

p

=

0.0318慢加急性肝衰竭患者能耐受枸櫞酸蓄積嗎？MaYJ,etal.CanJGastroenterolHepatol.2018Apr18;2018:4909742.19MaYJ,etal.CanJGastroenterolHepatol.2018Apr18;2018:4909742.20CaionCatotCatot/CaionaniongappHHCO3-PCO2lactateMaYJ,etal.CanJGastroenterolHepatol.2018Apr18;2018:4909742.21PE：乳酸≥2.65mmol/L

(敏感性63%,特異性84%)CVVH：乳酸≥3.4mmol/L

(敏感性86%,特異性86%)MaYJ,etal.CanJGastroenterolHepatol.2018Apr18;2018:4909742.Schulthei?C,etal.CritCare.2012Aug22;16(4):R162.22QinG,etal.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(28):e338.Plasma3500mL(40-60mL/kg)PE：197timesPE+HP：21times(11patients)PE+HDF：9times(4patients)隨訪：10年P(guān)E（3500mL/次）治療ACLF：效果評(píng)價(jià)23PE（3500mL/次）治療ACLF：提高生存率QinG,etal.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(28):e338.24SchwartzJ,etal.JClinApher.2016Jun;31(3):149-62.25SchneiderAG,etal.CritCare.2017Nov19;21(1):281.肝衰竭患者能耐受枸櫞酸蓄積嗎？26肝衰竭患者人工肝治療可用局部枸櫞酸抗凝嗎？27肝衰竭患者血液凈化治療可用局部枸櫞酸抗凝嗎？問(wèn)題：血漿吸附與血漿置換治療技術(shù)是否可行？現(xiàn)有證據(jù)：肝衰竭合并AKI：CVVHD、IHD、SLED

肝衰竭：MARS、FPSA共同點(diǎn)：內(nèi)含透析技術(shù)Schulthei?C,etal.CritCare.2012Aug22;16(4):R162.SlowinskiT,etal.CritCare.2015Sep29;19:349.LahmerT,etal.JCritCare.2015Oct;30(5):1096-100.FaybikP,etal.CritCareMed.2011Feb;39(2):273-9.MeijersB,etal.CritCare.2012Feb3;16(1):R20.SentürkE,etal.JClinApher.2010;25(4):195-201.KlingeleM,etal.CritCare.2017Nov29;21(1):294.貌似可行28PA+PE血流速度130ml/min，血漿速度30ml/min血漿吸附2h，血漿置換1500ml（50min）肝素抗凝：吸附前3125U，之后500U/hPE階段補(bǔ)鈣50mlRCA：4%枸櫞酸鈉100ml/h

PA階段補(bǔ)鈣10ml/h

PE階段補(bǔ)鈣70ml/h

Unpublished

dataSafetyandefficacyofregionalcitrateanticoagulationduringplasmaadsorptionplusplasmaexchangetherapyforpatientswithhepatitisBvirusrelatedacute-on-chronicliverfailure29

Unpublished

data基本狀況30有效性：RCA不影響治療效率

Unpublished

dataThemeanlevelofextracorporealCaionintheRCAgroupwas0.246±0.063mmol/L.31安全性：RCA不增加病死率、并發(fā)癥及住院日一過(guò)性枸櫞酸蓄積

Unpublished

data32鈣、枸櫞酸蓄積、陰離子間隙：一過(guò)性改變

Unpublished

dataFigure2.Trendsofionized

calcium(Caion,A)andtotalcalcium(Catot,B)duringandafterALSStherapy.Figure2.Trendsoftotaltoionized

calcium

ratio(Catot/Caion,A)andaniongap(B)duringandafterALSStherapy.33酸堿狀態(tài)：代謝性堿中毒趨勢(shì)

Unpublished

dataFigure3.TrendsofpH(A),standard

bicarbonate(HCO3-,B),PCO2(C)andlactate(D)duringandafterALSStherapy.34肝衰竭患者血液凈化治療可用局部枸櫞酸抗凝嗎？問(wèn)題：血漿吸附與血漿置換治療技術(shù)是否可行？現(xiàn)有證據(jù)：肝衰竭合并AKI：CVVHD、IHD、SLED

肝衰竭：MARS、FPSA共同點(diǎn)：內(nèi)含透析技術(shù)Schulthei?C,etal.CritCare.2012Aug22;16(4):R162.SlowinskiT,etal.CritCare.2015Sep29;19:349.LahmerT,etal.JCritCare.2015Oct;30(5):1096-100.FaybikP,etal.CritCareMed.2011Feb;39(2):273-9.MeijersB,etal.CritCare.2012Feb3;16(1):R20.SentürkE,etal.JClinApher.2010;25(4):195-201.KlingeleM,etal.CritCare.2017Nov29;21(1):294.可行35高危出血肝衰竭患者血液凈化治療可用局部枸櫞酸抗凝嗎？36出血危險(xiǎn)度分級(jí)出血傾向極高危活動(dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間＜3天手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間＜3天中危活動(dòng)性出血停止時(shí)間3-7天手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間3-7天低危活動(dòng)性出血停止時(shí)間＞7天手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間＞7天Swartz出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估SwartzRD,etal.KidneyInt.1979Oct;16(4):513-8.37乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭：7例TB：435.9～689.3μmol/LINR：1.68～3.02MELD：19～33