分布性休克的診治

分布性休克演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01概述定義：血管收縮舒張功能異常導致的休克，血流動力學特點為“高排低阻”特點：外周血管阻力降低，心臟做功代償性增加，心排血量增加或正常類型：感染性休克（最常見的類型）神經源性休克過敏性休克內分泌性休克全身炎癥反應綜合征（重癥胰腺炎早期）引起的休克感染性休克02感染性休克(sepic

shock)是指由膿毒癥引起的急性循環(huán)衰竭，盡管給予充分的液體復蘇，但仍然需要血管活性藥才能維持正常組織灌注的一種臨床綜合征。一、定義臨床上有明確的感染。器官功能障礙(SOFA≥2分)。在充分液體復蘇后，仍需要升壓藥維持MAP≥65mmHg且血乳

酸水平>2mmol/L(18mg/dl)。二、感染性休克的診斷標準一般臨床監(jiān)測意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量等指標，雖無特異性，表現(xiàn)與低血容量性休克相似，但仍是基礎監(jiān)測內容。血流動力學特征心排血量：正?；蛟黾印Ｇ柏摵苫虺溆瘔海赫；蚪档?。外周血管阻力：降低。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測推薦采用動態(tài)血流動力學指標，而不是單獨采用靜態(tài)指標或體格檢查結果來指導容量治療。動態(tài)血流動力學指標有SV、SVV、PPV、PLRT,或心臟超聲監(jiān)測

流速時間積分(VTI)及腔靜脈直徑變異度等。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測SV（每搏輸出量）臨床意義：作為反映心臟泵血功能的關鍵指標，能直觀展示心臟每次收縮時向動脈系統(tǒng)輸出血液的能力，幫助醫(yī)生判斷心臟功能狀態(tài)。判定標準：正常成年人在安靜狀態(tài)下，SV約為60-120ml。若SV降低，可能暗示心肌收縮力減弱、血容量不足等問題；而SV增加，可能與運動、交感神經興奮等因素相關。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測SVV（每搏輸出量變異度）臨床意義：主要用于評估容量反應性，通過監(jiān)測每搏輸出量隨呼吸周期的變化情況，判斷患者對液體治療的反應。判定標準：當SVV＞13%時，表明患者存在容量反應性，此時補液可能會增加心輸出量；若SVV＜10%，則提示容量反應性低，盲目補液可能引發(fā)肺水腫等并發(fā)癥。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測PPV（脈壓變異度）臨床意義：通過監(jiān)測動脈血壓的脈壓隨呼吸周期的變化，來評估患者的容量狀態(tài)，在機械通氣患者中應用較為廣泛。判定標準：一般來說，PPV＞12%常被視為存在容量反應性；PPV＜9%則提示容量反應性差。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測PLRT（被動抬腿試驗）臨床意義：通過被動抬高患者下肢，使回心血量增加，進而觀察心臟對額外回心血量的反應，以此判斷患者的容量狀態(tài)和心臟功能。尤其適用于不能耐受快速補液試驗或存在心肺功能不全的患者。判定標準：若PLRT后心輸出量或每搏輸出量增加＞10%-15%，則提示患者存在容量反應性，補液可能改善血流動力學狀態(tài)；若增加不明顯，說明容量反應性差。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測流速時間積分VTI臨床意義：通過心臟超聲測量，主要反映心室流出道血流速度隨時間的積分，與每搏輸出量緊密相關，可間接評估心臟的泵血功能和容量狀態(tài)。判定標準：不同部位的VTI正常范圍有所差異，以左心室流出道為例，其VTI正常范圍一般在18-22cm。三、監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測腔靜脈直徑變異度臨床意義：借助超聲觀察下腔靜脈或上腔靜脈的直徑隨呼吸的變化情況，從而反映右心房壓力和血容量狀態(tài)。判定標準：當下腔靜脈直徑變異度＞18%時，常提示存在容量反應性；＜12%則提示容量反應性差。另外，當吸氣時下腔靜脈直徑塌陷率＞50%，同樣提示存在容量反應性。三、監(jiān)測與評估組織灌注監(jiān)測血乳酸：持續(xù)升高和APACHEⅡ

評分緊密相關，血乳酸升高時需馬上進行液體復蘇，同時要綜合考慮臨床場景和其他致使乳酸升高的因素。毛細血管充盈時間：對于成人感染性休克患者，可作為其他灌注指標的輔助，用以指導復蘇。MAP：是平均體循環(huán)充盈壓的決定要素，也是靜脈回流和心排血量的主要驅動因素。使用血管升壓藥的患者，建議初始MAP目標設定在65mmHg以上，當MAP<60mmHg時，與腦和腎的低灌注相關。三、監(jiān)測與評估氧代謝監(jiān)測SvO?：感染性休克患者因心排血量增加致DO?增加，同時VO?也顯著增加，所以SvO?降低，當SvO?<65%時，提示病死率明顯上升。SevO?：和SvO?存在相關性，在臨床上操作更便捷，能反映組織灌注狀態(tài)，將乳酸清除率與SevO?結合應用，可在一定程度上為復蘇治療提供指導。微循環(huán)監(jiān)測借助OPS或SDF可在床邊直接觀察微循環(huán)變化，感染性休克患者的主要變化是毛細血管密度降低，未充盈、間斷充盈的毛細血管比例升高。三、監(jiān)測與評估初始液體復蘇立即實施：感染性休克是危及生命的急癥，一旦識別需立即開始，快速輸注晶體溶液

30ml/kg，2021版指南將推薦級別從“推薦”下調至“建議”，以考量液體過負荷的再損傷。乳酸監(jiān)測：早期測定乳酸水平，若升高則動態(tài)監(jiān)測以指導血流動力學管理。評估指標：應用動態(tài)血流動力學指標評估容量反應性和液體復蘇風險，用毛細血管充盈時間評價微循環(huán)改善情況。復蘇目標：需用血管活性藥的患者，維持MAP≥65mmHg作為初始復蘇目標。四、治療初始復蘇后的血流動力學管理血壓監(jiān)測：及早建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，不單純依賴無創(chuàng)血壓監(jiān)測。血管活性藥使用：低血壓患者不應因建立中心靜脈通道而延遲用藥，應及時經外周靜脈應用。藥物選擇初始液體復蘇無反應仍低血壓者，去甲腎上腺素為一線血管活性藥，劑量超0.5μg/(kg?min)時考慮加用血管升壓素（0.03U/min持續(xù)輸注），不建議用特利加壓素。應用上述藥物后血壓仍不達標，考慮加用腎上腺素。心功能不全且補充容量后仍低血壓者，可在去甲腎上腺素基礎上加多巴酚丁胺或單用腎上腺素。不推薦使用左西孟旦。液體類型選擇：平衡鹽溶液可能優(yōu)于生理鹽水，不推薦羥乙基淀粉及琥珀酰明膠等人工膠體，大量液體復蘇患者推薦應用白蛋白。四、治療其他器官支持治療機械通氣：對于膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，進行機械通氣時需遵循ARDS肺保護性通氣策略和ARDS分層治療策略。這些策略旨在減少機械通氣對肺組織的損傷，改善氧合，提高患者的生存率。腎臟替代治療：對于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者，建議使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）來管理液體，實現(xiàn)液體平衡。但基于當前研究證據，不建議采用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI。四、治療其他器官支持治療營養(yǎng)支持治療盡早開始：膿毒癥/感染性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定的患者，應盡早（48小時內）開始營養(yǎng)支持。首選腸內營養(yǎng)（EN），因為它更符合生理狀態(tài)，有助于維持腸道黏膜的完整性，減少細菌移位和感染風險。且小劑量血管活性藥并非早期使用EN的禁忌證。目標設定：存在營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持要避免過度喂養(yǎng)，目標為83.68-104.60kJ/kg（20-25kcal/kg）。若接受EN3-5日仍無法達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)（PN），以滿足患者的營養(yǎng)需求。四、治療糖皮質激素和免疫治療糖皮質激素：對于膿毒癥休克和持續(xù)使用血管活性藥的患者，推薦靜脈使用激素。當給予去甲腎上腺素≥0.25μg/(kg?min)且維持4小時，可使用氫化可的松200mg/d持續(xù)泵入或50mg，每6小時1次。糖皮質激素可以減輕炎癥反應，改善血管對血管活性藥物的反應性，有助于穩(wěn)定病情。免疫治療：膿毒癥的免疫調理治療雖曾被寄予厚望，有望改善膿毒癥預后，但目前臨床免疫調理治療膿毒癥的可行性尚處于初級研究階段，在各項指南中均未得到推薦。四、治療深靜脈血栓預防預防措施：膿毒癥患者發(fā)生深靜脈血栓的風險比普通ICU患者更高，一旦發(fā)生肺栓塞等情況可能致命，因此預防深靜脈血栓十分必要。近年來，若無禁忌證，推薦對膿毒癥患者應用低分子量肝素預防深靜脈血栓，成人推薦劑量為6000-12000U/d。四、治療神經源性休克03正常情況下，血管運動中樞持續(xù)發(fā)放沖動，沿傳出的交感縮血管纖維抵達全身小血管，使其保持一定緊張性。當血管運動中樞受到抑制，或傳出的交感縮血管神經信號被阻斷時，小血管緊張性喪失進而擴張，致使外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，靜脈回心血量急劇減少，血壓下降，最終引發(fā)神經源性休克（neurogenicshock）。一、定義主要診斷依據如下：深度麻醉或遭受強烈疼痛刺激后（因血管運動中樞被抑制），或者在脊髓高位麻醉或損傷時（交感神經傳出路徑被阻斷）。出現(xiàn)低血壓、心動過緩和周圍血管擴張的血流動力學三聯(lián)征。二、診斷去除病因是治療該型休克的關鍵舉措，一般在使用血管收縮藥后，癥狀能夠得到緩解。此類休克的病理生理變化和發(fā)生機制相對簡單，預后通常較好。三、治療過敏性休克04過敏性休克是人體接觸特異性變應原后，以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性變態(tài)反應。其臨床表現(xiàn)因機體反應性、抗原進入量及途徑等不同而有顯著差異，可分為急發(fā)型（即刻或5分鐘內發(fā)生休克）和緩發(fā)型（>30分鐘發(fā)生休克）。一、定義主要診斷依據：有過敏史及變應原接觸史的患者出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)。常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等，以及神經、消化系統(tǒng)癥狀和體征。二、診斷過敏性休克發(fā)病突然且病情劇烈，若不及時處理常危及生命，必須迅速、積極地進行處理：緊急搶救：如發(fā)生嚴重低血壓甚至心臟停搏，立即給予腎上腺素0.5-1.0mg靜脈注射，并積極進行心肺復蘇。氣道管理：確保氣道通暢，必要時給予機械通氣。如伴有血管