醫(yī)藥代表來院預(yù)約登記表

——附件1醫(yī)藥代表來院預(yù)約登記表年月日單位名稱代表姓名性別身份證號(hào)手機(jī)號(hào)郵箱來訪時(shí)間涉及產(chǎn)品或項(xiàng)目來院事由：產(chǎn)品或項(xiàng)目介紹內(nèi)容：（簡(jiǎn)明敘述）接待時(shí)間接待地點(diǎn)接待人員醫(yī)藥代表簽字接待人員簽字備注:醫(yī)藥代表在醫(yī)院網(wǎng)站下載《醫(yī)藥代表來院預(yù)約登記表》填寫后分別發(fā)藥學(xué)部、設(shè)備科進(jìn)行來院預(yù)約登記，登記表交監(jiān)察室備案。附件2醫(yī)藥代表備案登記表及誠(chéng)信檔案?jìng)浒柑?hào):No.姓名性別（電子照片）學(xué)歷所學(xué)專業(yè)籍貫現(xiàn)居住地身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼崗位職務(wù)何時(shí)與本院有業(yè)務(wù)往來企業(yè)全稱法人代表企業(yè)地址人事部門電話授權(quán)類別、品種或推廣項(xiàng)目本院相關(guān)產(chǎn)品:(用Excel表格列出產(chǎn)品名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息)登記備案時(shí)間:年

月

日誠(chéng)信記錄:(由醫(yī)院填寫)備注:與本院有業(yè)務(wù)往來的醫(yī)藥代表均要備案登記，未備案的一律不予接待。請(qǐng)將登記備案相關(guān)信息、相關(guān)證件及材料以電子表形式發(fā)送至本院相應(yīng)職能科室郵箱。相關(guān)證件及備案所需材料包括：醫(yī)藥生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理機(jī)構(gòu)法定代表人簽字或蓋章的授權(quán)委托書原件，被授權(quán)人身份證原件或復(fù)印件；具體授權(quán)開展的業(yè)務(wù)和授權(quán)期限；加蓋企業(yè)公章的廉潔自律承諾書。附件3藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商廉潔自律承諾書為落實(shí)國(guó)家治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作實(shí)施要求，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，杜絕醫(yī)藥耗材購(gòu)銷領(lǐng)域中的“回扣”和“提成”等不正之風(fēng)，積極配合貴院做好醫(yī)療服務(wù)工作，維護(hù)本企業(yè)的信譽(yù)和形象，作如下承諾：一、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)銷行為，必須符合國(guó)家的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，不得有違紀(jì)違規(guī)行為。二、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)要嚴(yán)把供應(yīng)質(zhì)量關(guān)，確保所供藥品和器械的質(zhì)量，按采購(gòu)合同要求供貨。三、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)及營(yíng)銷人員不得以回扣、提成等不正當(dāng)手段進(jìn)行促銷；不得以旅游、考察、宴請(qǐng)等各種名義和形式進(jìn)行促銷；不得以任何借口向醫(yī)院工作人員贈(zèng)送現(xiàn)金、有價(jià)證券和其他物品等，或給予其他不正當(dāng)利益。四、醫(yī)藥代表不得進(jìn)入醫(yī)藥有關(guān)科室及診療場(chǎng)所向醫(yī)師、藥械人員、部門及領(lǐng)導(dǎo)推銷產(chǎn)品;不得向醫(yī)院工作人員查詢藥品耗材的進(jìn)、銷、存量和使用情況，不得以任何形式和方式統(tǒng)計(jì)處方。五、需要舉行藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備的宣傳、學(xué)術(shù)講座、會(huì)議、外出學(xué)習(xí)和參觀等活動(dòng)時(shí)，必須報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處進(jìn)行備案，由分管院長(zhǎng)和主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可安排，不得私自邀請(qǐng)醫(yī)院職工參加上述活動(dòng)。六、給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)，保證嚴(yán)格按照國(guó)家的法律法規(guī)執(zhí)行。七、必須積極配合醫(yī)院對(duì)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)銷中有無(wú)商業(yè)賄賂的調(diào)查。如有違反上述承諾,我們?cè)敢饨邮芡Ｓ谩⑷∠袠?biāo)資格、記入企業(yè)及醫(yī)藥代表誠(chéng)信記錄檔案、納入醫(yī)院“黑名單”等，直至停止業(yè)務(wù)往來，接受上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門的其他處理。本承諾書一式三份，醫(yī)院監(jiān)察室、相關(guān)接待科室和經(jīng)營(yíng)單位各留存一份