肺癌患者的全程管理經(jīng)驗(yàn)分享

意美治療肺癌患者CINV的臨床體會(huì)徐嵩

M.D.,PhD天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科陳軍主任提出：以外科為主導(dǎo)的肺癌綜合治療和全程化管理手術(shù)的操作和技巧靶向治療化療及其副作用的處理：化療所致惡心和嘔吐（CINV）姑息治療：如疼痛生物免疫治療化療：仍然是肺癌治療的重要手段盡管：手術(shù)：I期-IIIA期，以及部分IIIB期靶向治療：EGFR（易瑞沙，特羅凱）,

ALK（克唑替尼，LDK378）……生物免疫治療：DC，CIK…但是：化療可以使部分肺癌患者獲益：輔助和新輔助，靶向藥物耐藥后，無突變或突變狀態(tài)未知…肺癌常用化療方案根據(jù)NCCN指南，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥一線：吉西他濱+鉑類培美曲塞+鉑類二線：多西他賽（或紫杉醇）+鉑類順鉑：最經(jīng)濟(jì)，最常用化療最常見不良反應(yīng)：CINV最常見不良反應(yīng)：惡心和嘔吐Chemotherapy

induced

nausea

and

vomiting，CINV）脫水、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良或吸入性肺炎常規(guī)給予止吐和抑酸治療托烷司瓊，阿扎司瓊，甲氧氯普胺針仍有部分患者無法耐受，嚴(yán)重惡心和嘔吐化療藥物致吐性的分類NCCN根據(jù)不同化療藥物致吐的程度（嘔吐頻率）分為以下4類：高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（90%以上）順鉑；達(dá)卡巴嗪；氮芥；卡莫司汀>250mg/m2；環(huán)磷酰胺>1500mg/m2；多柔比星≥60mg/m2；表柔比星>90mg/m2；異環(huán)磷酰胺≥2g/m2

等。中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（30%-90%）卡鉑；奧沙利鉑；伊立替康；替莫唑胺；三氧化二砷；阿扎胞苷；苯達(dá)莫司??；白消安；氯法拉濱；伊達(dá)比星；馬法蘭；甲氨蝶呤≥250mg/m2；阿糖胞苷>200mg/m2；卡莫司汀≤250mg/m2；環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2；多柔比星<60mg/m2；表柔比星≤90mg/m2；異環(huán)磷酰胺<2g/m2等。

低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（10%-30%）5-FU

；吉西他濱；培美曲塞；艾瑞布林；伊沙匹??；米托蒽醌；噴司他?。秽缣媾?；多柔比星（脂質(zhì)體）；絲裂霉素；卡巴他賽；紫杉醇；白蛋白紫杉醇；多西他賽；依托泊苷；托泊替康等。極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（<10%）氟達(dá)拉濱；地西他濱；奈拉濱；長(zhǎng)春瑞濱；長(zhǎng)春花堿；長(zhǎng)春新堿；替西羅莫司；博來霉素；硼替佐米；貝伐單抗；利妥昔單抗；西妥昔單抗；曲妥珠單抗；帕妥珠單抗；帕尼單抗；奧法妥木單抗；伊匹木單抗等。化療引起的惡心和嘔吐的分類急性：指給予化療藥物后24h之內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐。在沒有進(jìn)行預(yù)防性止吐的的情況下，通常在治療后5～6h達(dá)到高峰，該類型的惡心、嘔吐往往最為嚴(yán)重。遲發(fā)性：指給予化療藥物24h后出現(xiàn)的惡心、嘔吐。其中40%-50%發(fā)生于化療后24-48h，有時(shí)可持續(xù)5-7天，嚴(yán)重程度多較急性嘔吐為輕，但持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。預(yù)期性：由條件反射引起，多由于既往化療惡心、嘔吐控制不良患者。其特點(diǎn)是惡心嘔吐發(fā)生于化療前,

如患者看到或聽到該化療藥物名稱或嗅到該藥氣味時(shí)即可誘發(fā)惡心嘔吐。

所有上述止吐藥物對(duì)急性CINV具有一定作用，但是到目前為止，僅有皮質(zhì)類固醇和神經(jīng)激肽受體拮抗劑（阿瑞吡坦）可治療由順鉑誘發(fā)遲發(fā)性嘔吐的作用。CINV評(píng)估指標(biāo)嘔吐發(fā)作頻率：臨床外科生最常用每日惡心嚴(yán)重程度評(píng)分（VAS）功能性生活嘔吐指數(shù)評(píng)分(FLIE)CINV的發(fā)生途徑1.HargreavesR,etal.Developmentofaprepitant,thefirstneurokinin-1receptorantagonistforthepreventionofchemotherapy-inducednauseaandvomiting.AnnNYAcadSci.2011Mar;1222:40-8.P物質(zhì)5-羥色胺1.急性期CINV（0-24小時(shí)）：主要與5-羥色胺釋放有關(guān)，其次與P物質(zhì)釋放有關(guān)。2.遲發(fā)期CINV（24-120小時(shí)）：主要與P物質(zhì)釋放有有關(guān)，其次與5-羥色胺釋放有關(guān)。遲發(fā)性CINV主要由P物質(zhì)調(diào)控順鉑化療引起的嘔吐模式2.HeskethPJ,etal.Differentialinvolvementofneurotransmittersthroughthetimecourseofcisplatin-inducedemesisasrevealedbytherapywithspecificreceptorantagonists.EurJCancer.2003;39:1074-1080.8.Wilder-SmithOHG,etal.Urinaryserotoninmetaboliteexcretionduringcisplatinchemotherapy.Cancer.1993;72:2239-2241.9.JordanK,etal.Guidelinesforantiemetictreatmentofchemotherapy-inducednauseaandvomiting:past,present,andfuturerecommendations.Oncologist.2007Sep;12(9):1143-50.10.MartinM.Theseverityandpatternofemesisfollowingdifferentcytotoxicagents.Oncology.1996;53(suppl1):26-31.意美?（阿瑞匹坦）使用方法12

阿瑞匹坦:作用機(jī)制阿瑞匹坦是針對(duì)人類P物質(zhì)/神經(jīng)激肽-1(NK1)受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑針對(duì)NK1受體的選擇性是其他受體選擇性的≥3,000倍對(duì)5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類固醇受體親和力低或無親和力可穿過血腦屏障可結(jié)合腦內(nèi)NK1

受體病例分析-1郭某某，女，49歲，宮頸癌術(shù)后2年體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉腫物2014年6月：左肺下葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理左下肺中-低分化鱗癌，第7，9，10，11組淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌?？紤]原發(fā)性肺鱗癌，給予術(shù)后輔助化療。第一次化療情況化療方案：吉西他濱1.8g(d1,d8)+順鉑45mg(d1-3)輔助托烷司瓊，阿扎司瓊，地塞米松，甲氧氯普胺針患者第三天起，出現(xiàn)明顯惡心，干嘔，食欲差，第4-7天，每天嘔吐5-8次，拒飲食。第二次化療起服用意美，由于順鉑分三天給，我們調(diào)整意美服用5天。D1:125mg,D2:80mg,D3:80mg,D4:125mg,D5:80mg患者CINV癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輕微的惡心，整體化療期間嘔吐2次。疲乏較嚴(yán)重（第二次化療期間）

病例分析-2劉某，男，64歲，既往腦梗塞病史11年發(fā)現(xiàn)右肺上葉中心型占位2014年6月：右肺上葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理右肺上葉中-低分化鱗癌，第11組淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后輔助化療。第一次化療情況化療方案：吉西他濱1.7g(d1,d8)+順鉑40mg(d1-3)輔助托烷司瓊，阿扎司瓊，地塞米松，甲氧氯普胺針患者第三天起，出現(xiàn)明顯厭食，惡心，嘔吐，每天嘔吐3-4次左右。第7天好轉(zhuǎn)。出院后第10天再次出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐2次。第二次化療起服用意美，D1:125mg,D2:80mg,D3:80mg,D4:125mg,D5:80mg患者CINV癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輕微的惡心，未出現(xiàn)嘔吐。也出現(xiàn)疲乏，但不嚴(yán)重（第二次化療期間）

病例分享-3徐德利，男，65歲2013年11月：VATS右肺中葉楔形切除+胸膜結(jié)節(jié)廣泛燒灼術(shù)+胸膜固定術(shù)后病理：腺癌，胸膜轉(zhuǎn)移基因檢測(cè)：EGFR無突變術(shù)后化療：第1和第2周期：培美曲塞0.8g(d1,d8)+順鉑125g(d1)，CINV重。第3-6周期：培美曲塞0.8g(d1,d8)+奈達(dá)鉑135g(d1)，仍伴有中度CINV。因經(jīng)濟(jì)實(shí)力差，未給以培美曲塞維持治療。每三個(gè)月隨訪復(fù)查。此次住院情況9月底，喘憋加重，伴背部疼痛復(fù)查：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，骨轉(zhuǎn)移化療方案：吉西他濱1.7g(d1,d8)+奈達(dá)鉑135