基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)手冊

基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)

指導(dǎo)手冊

XXXXXXXXXXX公司

二。一o年九月

目錄

第一章委托管理業(yè)務(wù)概述3

第一節(jié)委托管理的原則3

第二節(jié)委托管理的要求4

第三節(jié)委托管理的內(nèi)容5

第四節(jié)準(zhǔn)備工作6

第五節(jié)實施流程7

第六節(jié)業(yè)務(wù)管理措施17

第二章委托基金管理21

第一節(jié)委托基金管理流程21

第二節(jié)委托基金管理操作要點21

第三章醫(yī)療審核23

第一節(jié)醫(yī)療審核流程23

第二節(jié)醫(yī)療審核要點23

第四章醫(yī)療巡查40

第一節(jié)醫(yī)療巡查流程40

第二節(jié)醫(yī)療巡查要點40

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)管理41

第一節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理要點41

第六章參保管理/保費征繳50

第一節(jié)參保管理/保費征繳流程5()

1

第二節(jié)參保管理要點52

第七章理賠服務(wù)54

第一節(jié)理賠服務(wù)流程54

第二節(jié)理賠服務(wù)要點54

第八章健康管理服務(wù)56

第一節(jié)健康管理服務(wù)流程56

第二節(jié)健康管理服務(wù)內(nèi)容59

第九章數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)65

第一節(jié)數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)流程65

第二節(jié)數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)要點65

2

為進一步落實新醫(yī)改精神，積極推動國家基本醫(yī)療保險

委托管理工作進程，有效推進公司基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)開

展，不斷提升全系統(tǒng)該類業(yè)務(wù)的運行管理水平，公司組織編

寫完成了《基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)手冊》。本手冊

以基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和管理要點為主要內(nèi)容，為各機構(gòu)

開辦該類業(yè)務(wù)運行提供指導(dǎo)。

第一章委托管理概述

基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)是指社，呆管理機構(gòu)將基本

醫(yī)療部分職能委托公司進行運行管理的業(yè)務(wù)形式。

第一節(jié)委托管理的原則

一、保證基本醫(yī)療運行穩(wěn)定順暢

保證基本醫(yī)療保險的穩(wěn)定運行，實施便捷順暢的服務(wù)，

是開展委托管理業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)，是設(shè)計規(guī)劃各項管理制度的基

本原則。

二、承辦具體的運行管理職能

委托管理業(yè)務(wù)只承擔(dān)基本醫(yī)療各項具體運行管理職能，

不承擔(dān)基本醫(yī)療基僉盈虧風(fēng)險和基金賠付風(fēng)險。

三、強化專業(yè)能力建設(shè)，提升運行管理水平

積累基本醫(yī)療運行管理的經(jīng)驗和技術(shù)，建立和培養(yǎng)專業(yè)

化人才隊伍，不斷提升運行管理能力。

四、合理測算運行成本，保證投入產(chǎn)出平衡

3

依據(jù)委托管理的具體內(nèi)容，結(jié)合業(yè)務(wù)實際，合理測算投

入成本，確保投入產(chǎn)出相匹配。

五、完善信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)有效應(yīng)用

充分利用社保信息系統(tǒng)和公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，緊密圍繞業(yè)務(wù)

管理和風(fēng)險管控需要，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享和應(yīng)用。

六、突出專業(yè)特色，樹立公司服務(wù)品牌形象

突出公司專業(yè)特色是體現(xiàn)基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)優(yōu)勢

的關(guān)鍵，要在原有醫(yī)保平臺基礎(chǔ)上實現(xiàn)服務(wù)深化，突出保障

特色，打造品牌形象。

第二節(jié)委托管理的要求

一、合作形式

與政府部門簽訂委托管理合同，實施相應(yīng)的運行管理服

務(wù)。公司收取委托管理費用，不承擔(dān)基本醫(yī)療保障基金的盈

虧風(fēng)險。

二、開辦條件

一是總公司同意在當(dāng)?shù)亻_展基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)

務(wù)；二是原則上擬開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)；三是建立相應(yīng)的

運行管理人員隊伍；四是建立醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和信息化方案。

三、業(yè)務(wù)流程

針對基本醫(yī)療運行管理特點，制定順暢、高效的業(yè)務(wù)流

程，優(yōu)化醫(yī)療費用審核、結(jié)算支付、參保征繳等環(huán)節(jié)，提供

4

優(yōu)質(zhì)服務(wù)。充分依托醫(yī)保信息系統(tǒng)和公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，完善信

息系統(tǒng)功能，保障安全穩(wěn)定運行。本著方便參保人員就醫(yī)和

有利于風(fēng)險控制的原則，與政府有關(guān)部門合作，對定點醫(yī)療

機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)實施有效管理。

四、信息系統(tǒng)

公司應(yīng)積極爭取與有關(guān)政府部門建立基本醫(yī)療信息數(shù)

據(jù)共享機制，分享相關(guān)數(shù)據(jù)、信息和資料，建立和完善統(tǒng)計

分析工具，包括與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)進行對接，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)

計分析制度，編寫基本醫(yī)療數(shù)據(jù)分析報告等。

第三節(jié)委托管理的內(nèi)容

具體合作形式分為參與管理和完全委托，參與管理指社

保部門和公司共同開展工作，以社保部門為主導(dǎo)；完全委托

是指工作職能完全交由公司運行管理。對于基金管理、基金

支付等方面的工作適宜采用參與方式，醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、

定點醫(yī)院管理、參保管理/保費征繳、理賠服務(wù)、信息報告

服務(wù)、健康管理等方面的工作采用完全委托方式?；踞t(yī)療

保險委托管理業(yè)務(wù)接受審計監(jiān)察部門監(jiān)督檢查。

5

第四節(jié)準(zhǔn)備工作

（一）整理當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療管理制度?；踞t(yī)療管理制

度體系包括基本辦法、保費征繳、保險目錄、結(jié)算管理等幾

個方面，按照相應(yīng)類別收集當(dāng)?shù)刂贫任募òㄎ募抻喐?/p>

新），匯編整理。

基本管理辦法

保險費征徽制度

信息系統(tǒng)建設(shè)定點醫(yī)院

管理制度管理辦法

基本醫(yī)療保險

目錄

結(jié)算管理辦法

保障待遇

管理制度

6

（二）分析當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險運行現(xiàn)狀，設(shè)計規(guī)劃方

案，在公司內(nèi)部進行分析論證；

（三）向政府部門溝通匯報，與醫(yī)保部門協(xié)商委托管

理內(nèi)容和方式；

（四）了解基本醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀，分析基本醫(yī)療運

行管理相關(guān)IT需求，對數(shù)據(jù)信息共享進行準(zhǔn)備；

（五）掌握參保人員、定點醫(yī)院、疾病分布、醫(yī)療費

用等數(shù)據(jù)，分析掌握基本醫(yī)療運行管理需求；

（六）制定人員隊伍配置方案。

第五節(jié)實施流程

一、確定方案

對當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險運行管理現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃進行深

入分析，結(jié)合保障服務(wù)需求，從實施環(huán)節(jié)入手進行方案設(shè)計,

與醫(yī)保部門的洽談協(xié)商，確定醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、參保管

理/保費征繳、理賠服務(wù)、數(shù)據(jù)報告和健康管理等委托管理

的具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

委托管理方案要考慮業(yè)務(wù)覆蓋的保障人群、期限、業(yè)務(wù)

流程、數(shù)據(jù)信息管理、結(jié)果報送方式以及相應(yīng)的崗位人力、

信息系統(tǒng)、服務(wù)設(shè)施等。

基本醫(yī)療保險委托管理的起止期應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療結(jié)算

周期一致。

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二、測算成本

管理費用來源政府部門的專項費用，與業(yè)務(wù)規(guī)模（基本

醫(yī)療保險費）相關(guān)。管理費用額度測算可采用基本醫(yī)療保費

固定比例或者根據(jù)實際成本測算。業(yè)務(wù)規(guī)模相對較小的（如

區(qū)縣級基本醫(yī)療保險），管理費用可與基本醫(yī)療保費規(guī)模掛

鉤測算，一般為年度保費的3%-5%（或具體協(xié)商）。業(yè)務(wù)規(guī)模

較大的（如中心城市基本醫(yī)療保險），管理費用根據(jù)運行成

本具體測算。運行成本測算要素包括委托管理期限、軟硬件

設(shè)施投入、崗位人力配置、信息系統(tǒng)、服務(wù)項目等實施成本

以及日常運行維護成本，并考慮到未來業(yè)務(wù)發(fā)展。

三、簽訂委托管理協(xié)議

與醫(yī)保部門簽訂委托管理協(xié)議，約定期間、內(nèi)容、管理

目標(biāo)、管理費用以及其他事項，并使用公司專屬產(chǎn)品完成承

保過程。通過協(xié)議附件的方式明確委托管理各項具體內(nèi)容

（見樣例）。此外，涉及定點醫(yī)院管理、醫(yī)療巡查和理賠服

務(wù)的需要與定點醫(yī)院簽署合作協(xié)議。

基本醫(yī)療保險委托管理合同（樣例）

甲方（委托人）：

乙方（受托人）：公司分公司

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)和中

國保監(jiān)會《健康保險管理刃、法》、《關(guān)于保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問

題的通知》（保監(jiān)發(fā)（2008）60號）等規(guī)定，為發(fā)揮乙方在風(fēng)險管理、理賠管理

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和健康管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢和效率，雙方就乙方接受甲方委托開展基本醫(yī)療保

險委托管理業(yè)務(wù)達成如下合同，以茲信守、執(zhí)行：

一、委托管理服務(wù)內(nèi)容

第一條甲方根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險政策與發(fā)展需要，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險

業(yè)務(wù)范圍內(nèi)授權(quán)乙方承擔(dān)相關(guān)委托管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容可包括醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理、醫(yī)

療費用審核與支付、異地就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)診管理與服務(wù)、健康管理、數(shù)據(jù)綜合分析

與管理、以及其他基本醫(yī)療保險運營相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)c乙方根據(jù)本條甲方的委托，

提供以下服務(wù)。

1、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理：指為確保基本醫(yī)療保險被保險人獲得規(guī)范合理的醫(yī)療服

務(wù)，防范醫(yī)療濫用，乙方受托對基本醫(yī)療醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、管理制度、工作流程、

以及實施日常管理等提供服務(wù)。

2、醫(yī)療費用的審核與支付：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，對被

保險人的醫(yī)療費用進行審核與核算，確定基本醫(yī)療保險最終報銷額度，并予以支

付的管理和服務(wù)。

3、異地就醫(yī)管理：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療管理相關(guān)政策，規(guī)范基本醫(yī)療

保險參保人在非保險所在地的診療和住院治療活動，并對其醫(yī)療救治和醫(yī)療費用

的進行調(diào)查和審核等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)診管理與服務(wù)：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療管理相關(guān)政策，對基本醫(yī)療

保險參保人的轉(zhuǎn)診治療行為進行審核、跟蹤和管理，并根據(jù)合同約定提供相應(yīng)轉(zhuǎn)

診安排服務(wù)。

5、健康管理：指乙方受托根據(jù)合同約定，為約定的基本醫(yī)療參保人提供健

康檔案、健康講座、慢病管理等約定的健康管理服務(wù)。

6、數(shù)據(jù)綜合分析與管理：根據(jù)合同約定，乙方受托運用專業(yè)技術(shù)和手段對

基本醫(yī)療相關(guān)承保與理賠數(shù)據(jù)進行和研究，并對相關(guān)管理政策提出意見和建議。

7、其他

甲方委托乙方提供項目服務(wù)，詳細內(nèi)容

見O

第二條雙方在約定服務(wù)內(nèi)容時，應(yīng)對相應(yīng)服務(wù)項目的具體內(nèi)容進行約定，

包括項目名稱、服務(wù)范圍、服務(wù)頻次、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費用和結(jié)算方式等。受托

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醫(yī)療費用審核與支付服務(wù)時，還需要對免賠額、報銷比例、報銷范圍等予以詳細

約定，并在補充協(xié)議或合同附件中明示，作為乙方提供委托管理服務(wù)的依據(jù)。

第三條根據(jù)甲乙雙萬約定，以下賬戶為本合同委托基金專用賬戶（下稱“委

托帳戶”），該賬戶應(yīng)獨立于甲乙雙方的其他帳戶，由乙方受托進行管理，并獨立

核算。

賬戶名稱：_______________

賬戶號：________________

開戶銀行：____________

乙方在約定的范圍內(nèi)為甲方進行賬戶的使用和管理，甲方委托乙方進行約

定基金投資的，雙方另行就基金投資進行詳細約定，但乙方不對受托投資的基金

提供增值保證。

根據(jù)合同約定繼續(xù)使用甲方原有帳戶，或乙方未受托進行醫(yī)療費用支付等

基金管理服務(wù)的，無需單獨設(shè)立委托帳戶。

第四條乙方在管理委托賬戶進行費用報銷和其它醫(yī)療管理服務(wù)時，以委

托賬戶內(nèi)資金的累計剌余金額為限。剩余金額低于10萬元時，乙方應(yīng)立即通

知甲方，并在賬戶金額為零時停止辦理費用報銷。

笫五條委托管理方案中涉及醫(yī)疔相關(guān)費用報銷的，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險政

策和合同約定的報銷范圍.報銷方式和支付方式進行處理，相關(guān)內(nèi)容可以附件或

協(xié)議的形式列明。

在報銷醫(yī)療費用時應(yīng)遵循費用補償原則，即基本醫(yī)療參保人員通過各種途

徑獲得的醫(yī)療費用補償之和不應(yīng)超出實際醫(yī)療發(fā)生費用總額。但方案中涉及的醫(yī)

療津貼等不適用費用補償原則。

二、委托管理期限

第六條根據(jù)雙方協(xié)商，本合同委托管理期限為年—月一日零時

起開始至年一月—024時止。甲方按照約定交納委托管理費用后，

乙方根據(jù)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的委托管理責(zé)任。

10

三、委托管理費用

第七條委托管理費用由甲乙雙方按照一定比例或額度約定后，按照以下兩

種方式之中的第種支付。

1.按照約定比例或額度從甲方交付給乙方的委托管理基金中扣除，具體比

例或額度的計算方式為；

2.按照約定比例或額度由甲方在委托管理基金之外另行支付，具體比例或

額度的計算方式為O

委托管理費用的支付方式及日期為。

第八條合同續(xù)約時，乙方保留調(diào)整委托管理費用的收取比例或額度的權(quán)利。

本合同屆滿時，甲乙雙方可根據(jù)委托管理的結(jié)果，協(xié)商追加一定比例或額

度的委托管理會用.對乙方?jīng)残歇剟睢?/p>

四、委托管理基金的劃撥與管理

第九條甲乙雙方約定建立委托賬戶的，就委托管理基金的劃撥等管理事

項約定如下：

合同有效期內(nèi)，甲方可以定期或不定期、定額或不定額地交納和劃撥委托

管理基金至委托帳戶，劃撥的方式和額度等應(yīng)在合同附件或補充協(xié)議中約定。在

本合同生效后個工蚱日內(nèi)，甲方應(yīng)選擇以下第種方式劃轉(zhuǎn)委托基金至

乙方專管賬戶：

1.采取強繳方式的，將委托基金萬元直接劃轉(zhuǎn)至委托賬戶；

2.采取分期交付方式的，應(yīng)先將首期基金萬元劃轉(zhuǎn)至乙方委托賬

戶，后續(xù)基金的劃撥也應(yīng)按照約定日期完成，確保委托管理基金服務(wù)順利進行。

后續(xù)基金的劃撥日期為：—年—月一日—萬元；一年一月—日

萬元。

甲方應(yīng)按約定及時足額向乙方劃撥基金，如因甲方基金劃撥延遲或不足造

成委托管理補償服務(wù)不及時，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

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第十條委托管理合同生效后的每個合同周年年度對應(yīng)日后個工作

日內(nèi)，乙方應(yīng)將委托管理專管賬戶余額情況通知甲方。

五、參保人群信息及檔案管理

第十一條甲方應(yīng)與乙方協(xié)商約定，通過授權(quán)使用、系統(tǒng)對接或數(shù)據(jù)傳遞

等方式向乙方提供或協(xié)助乙方采集約定的基本醫(yī)療參保人員信息，保證信息的真

實完整，乙方嚴(yán)格按照甲方提供的參保人員名單提供約定服務(wù)。

笫十二條乙方應(yīng)與甲方協(xié)商，建立起科學(xué)合理的工作流程，確?；踞t(yī)

療參保人員信息和補償信息的錄入、變更和管理等工作的高效和準(zhǔn)確。與委托管

理有關(guān)的信息、數(shù)據(jù)、資料等，未經(jīng)甲方允許，乙方不得向第三方透露。

第十三條乙方承接甲方醫(yī)療費用審核與支付等涉及檔案資料的管理服務(wù)

的，乙方應(yīng)按照約定做好相關(guān)檔案資料的掃描、紀(jì)錄、歸檔、管理和移交工作。

六、委托管理服務(wù)基準(zhǔn)

第十四條乙方承諾在委托管理業(yè)務(wù)開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)和相應(yīng)的醫(yī)療

服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。

第十五條受托提供醫(yī)療費用審核與支付服務(wù)的，乙方在收到索賠申請后,

經(jīng)審核對申請材料齊全、且不需要調(diào)查的案件，在10個工作日內(nèi)作出核定。對

于因申請材料不全等情況而不能確定給付金額的，甲方或甲方申請人應(yīng)當(dāng)配合乙

方提供給付所必需的相關(guān)證明材料。

對10個工作日內(nèi)不能確定結(jié)果的案件，乙方會在第10個工作日之前將進展

情況通知申請人，并說明可能需要的時間。

基本醫(yī)療保險政策有規(guī)定或合同另有約定的，依照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定或約定執(zhí)

行。

第十六條受托提供醫(yī)療費用審核與支付服務(wù)的，乙方審核后確定不屬于

委托管理報銷責(zé)任的，應(yīng)及時向申請人發(fā)出拒絕賠付通知書并說明理由。乙方定

期將拒絕賠付的匯總情況通報給甲方。

對于累計給付金額已經(jīng)達到約定限額的甲方參保人員，乙方將向其發(fā)出通

知書并按約定方式通知甲方。相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在基本醫(yī)療保險政策中有規(guī)定的，乙

方應(yīng)執(zhí)行相關(guān)政策。

第十七條為使甲方能夠及時掌握基本醫(yī)療保險委托管理帳戶的運營情

況，乙方應(yīng)于每個合同周年年度結(jié)束后工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)運營報

告。

第十八條乙方向甲方提供與基本醫(yī)療保險委托管理服務(wù)約定運營情況相

關(guān)的咨詢服務(wù)。提供咨詢服務(wù)時，乙方員工應(yīng)使用文明用語，熱情接待，耐心解

釋，及時處理相關(guān)投訴和建議。

第十九條甲乙雙方可以根據(jù)需要就服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進行進一步的協(xié)商和約定，

基本醫(yī)療政策有明確規(guī)定的，原則上執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定。

七、甲方權(quán)利義務(wù)

第二十條甲方作為依法成立的政府機關(guān)單位，應(yīng)具有簽署本合同的主體

資格和履行能力。甲方簽署和履行本合同，應(yīng)不違反其批準(zhǔn)設(shè)立機關(guān)的批準(zhǔn)文件,

亦不違反甲方的內(nèi)部規(guī)定，以及其他對外承諾。因委托資金來源、合法資質(zhì)等不

合法因素導(dǎo)致的一切后果由甲方承擔(dān)。

第二十一條甲方有權(quán)根據(jù)本合同履行過程中委托管理基金運營的實際情

況，要求調(diào)整支付條件，經(jīng)與乙方協(xié)商同意后，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的支付條件進

行處理。

甲方調(diào)整支付條件的，應(yīng)通知參保人員，以防止乙方賠付過程中產(chǎn)生糾紛。

第二十二條在本合同有效期內(nèi)，甲方有權(quán)查詢本委托管理基金的運營狀

況，并對乙方的委托管理服務(wù)提出意見及合理要求。但有關(guān)查詢應(yīng)當(dāng)提前告知乙

方并留出合理的安排時間0

第二十三條甲方應(yīng)及時按照合同約定提供參保人員、定點醫(yī)院等的信息

清單及其他乙方認為必要的資料，配合乙方做好醫(yī)療費用報銷及風(fēng)險管控的各項

工作。

第二十四條甲方應(yīng)確保所提供受益人員信息的真實性和合法性，由此而

帶來的賁任由甲方承擔(dān)。

第二十五條本合同有效期滿前30天內(nèi)，甲方可提出合同順延或續(xù)約，經(jīng)

甲乙雙方協(xié)商同意后，在合同期間屆滿時，乙方將結(jié)算后委托賬戶內(nèi)的結(jié)余基金

轉(zhuǎn)入下一合同期。

13

若甲方未提出合同順延或續(xù)約，乙方將結(jié)算后委托賬戶內(nèi)的結(jié)余基金劃撥

回甲方原轉(zhuǎn)入賬戶。

八、乙方權(quán)利義務(wù)

第二十六條乙方作為依法設(shè)立的XXXXXXXXXX有限公司的分支機構(gòu)，具有

簽署本合同的主體資格和履行能力。

第二十七條受托基本醫(yī)療基金管理的，乙方應(yīng)當(dāng)按本合同約定定期向甲

方提供委托賬戶對帳單。

笫二十八條根據(jù)甲方委托，乙方可以對委托帳戶內(nèi)的基金進行投資管理,

但不對委托基金提供增值保證。

第二十九條乙方有權(quán)根據(jù)合同約定收取委托管理費用，并要求甲方履行

本合同項下的相關(guān)義務(wù)。

第三十條乙方應(yīng)切實履行職責(zé)，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理

和理賠管理等優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完

善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。

九、違約、解約與變更

第三十一條甲乙雙方應(yīng)本著誠信原則訂立和執(zhí)行合約，一方出現(xiàn)違約事

項造成對方損失的，受損失方有權(quán)要求獲得相應(yīng)賠償。

甲方未按本合同約定支付委托管理費用的，每延期一日，按照應(yīng)付未付金

額的一%,向乙方支付違約金。超過日未支付的，乙方有權(quán)解除本合同，

并有權(quán)按照本合同收取違約金。

第三十二條合同成立后，甲方提出解約的，應(yīng)按照約定支付乙方解約費

用，解約費用的支付可采取以下方式：

1.乙方直接在委托賬戶的剩余金額中扣除元；

2.甲方另行向乙方支付節(jié)約費用元。

甲乙雙方約定按照上述第種方式支付解約費用.

第三十三條合同有效期內(nèi)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更本合同的有

關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，甲乙方應(yīng)以訂立書面變更協(xié)議形式予以確認。

合同有效期內(nèi)，甲方要求增加或減少賬戶額度的，乙方均有權(quán)按照本合同

14

或補充協(xié)議中約定的額度或比例收取管理費。

合同有效期內(nèi)，甲方按照合同約定增加或減少受益人或?qū)κ芤嫒诵畔⒆髌?/p>

他變更時，應(yīng)及時將相關(guān)信息資料和變更資料提供給乙方，乙方及時予以變更處

理，因甲方未及時通知造成的損失或其他責(zé)任乙方并不予承擔(dān)。

十、爭議解決條款

第三十四條合同爭議解決方式由當(dāng)事人約定選擇以下第種方式：

1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交

__________仲裁委員會仲裁；

2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法

向人民法院起訴。

H■一、附則

第三十五條本合同如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，可以書面形式進行補充,

本合同的附件和補充協(xié)議均為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

本合同履行過程中簽署的變更協(xié)議，以變更協(xié)議的約定為準(zhǔn)；變更協(xié)議未盡事宜

以本合同約定為準(zhǔn)。

第三十六條本合同一式份，每份具有同等效力。

第三十七條本合同有效期,自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（公章）乙方（公章）

授權(quán)代表：授權(quán)代表：

年月日年月日

四、崗位人力配置方案

依據(jù)委托管理內(nèi)容確定崗位人力配置數(shù)量、工作職責(zé)、

用工方式。崗位對外名稱可以參照醫(yī)保中心相關(guān)設(shè)置。業(yè)務(wù)

項目設(shè)置一名主管，全面負責(zé)業(yè)務(wù)管理。崗位配置與具體業(yè)

務(wù)運行管理內(nèi)容相匹配，崗位工作對應(yīng)關(guān)系參見下圖。

15

崗位人員配置本著合理必需的原則，采用正式編制員

工、輔助用工和外聘人員相結(jié)合方式?；踞t(yī)療保險運行基

礎(chǔ)較好的地區(qū)，根據(jù)需要可聘用醫(yī)保管理專業(yè)人才及一定比

例的原社保工作人員。對于醫(yī)療審核工作，可以聘請醫(yī)保和

醫(yī)療專家參與審核管理。

五、建立運行平臺

基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)采用合署辦公機制。當(dāng)?shù)匾呀?jīng)建

立社保補充業(yè)務(wù)合署辦公平臺的，可采用的同一合署辦公平

臺。委托管理業(yè)務(wù)紐織架構(gòu)與醫(yī)保部門管理架構(gòu)相協(xié)調(diào)，在

市級、區(qū)縣級醫(yī)保部門安排合署辦公崗位。通過公司業(yè)務(wù)系

統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療參保數(shù)據(jù)和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的對接。

六、模擬運行

與基本醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)算支付直接相關(guān)的環(huán)節(jié)可先進行模

擬運行，包括醫(yī)療審核、參保管理、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)。與風(fēng)

險管理有關(guān)的環(huán)節(jié)可直接實施運行，包括醫(yī)療巡查、定點醫(yī)

院管理、信息報告服務(wù)等。

業(yè)務(wù)運行過程中涉及的技術(shù)操作實務(wù)可參見合署辦公

實務(wù)操作手冊相關(guān)內(nèi)容。

第六節(jié)業(yè)務(wù)管理措施

一、準(zhǔn)備階段

在委托業(yè)務(wù)準(zhǔn)備階段通過以下方式實施過程管理：

（一）項目規(guī)劃報告

分支機構(gòu)收集整理擬開辦地醫(yī)保政策、基本醫(yī)療保險運

行現(xiàn)狀資料，完成需求分析和項目規(guī)劃，報送團體保險部/

社會保險補充業(yè)務(wù)部和理賠部。

（二）現(xiàn)場支持

總公司通過支持小組方式，實地調(diào)研，進行分析論證，

形成指導(dǎo)方案，做好向政府部門的溝通匯報。

（三）運行支持

根據(jù)協(xié)商確定的委托管理方案，總公司層面進行資源支

持分析，就人力配置、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)管理等方

面進行任務(wù)進度分解，并組織安排落實。

（四）過程跟蹤

17

在準(zhǔn)備過程中，總分以項目日志的方式進行進度跟蹤，

對相關(guān)問題進行協(xié)調(diào)解決。

二、實施階段

（一）模擬運行

總公司支持小紐安排進行委托管理業(yè)務(wù)模擬運行測試，

查找運行環(huán)節(jié)中存在的問題，研究可能出現(xiàn)的各種情況，加

以改進落實。

（二）運行監(jiān)控

在實際委托管理運行過程中，設(shè)置運行監(jiān)控點，分支機

構(gòu)以定期運行報告方式匯總運行監(jiān)控情況，監(jiān)控環(huán)節(jié)包括：

1.與政府部門協(xié)作

人力資源和社會保障廳/局作為基本醫(yī)療保險行政主管

部門，對基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作情況。

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)和區(qū)（縣）醫(yī)療保險辦公室/中

心，實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等工作情況。

與發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、財政、審計

等部門做好基本醫(yī)療保險銜接工作。

2.醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店建立相應(yīng)的管理制度，自

身應(yīng)配備醫(yī)療保險管理人員的情況。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店根據(jù)基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算要求，配備計算機系統(tǒng)或者聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的情況，以及信息

系統(tǒng)的安全狀況。

3.定點醫(yī)療機構(gòu)管理

（1）預(yù)算執(zhí)行

定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用預(yù)算管理情況。

（2）就診手續(xù)

定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員掛號、就診、配藥、住院、結(jié)

算醫(yī)療費用時，核對參保人員身份和醫(yī)療保險憑證情況。

（3）診療規(guī)范

定點醫(yī)療機構(gòu)合理選擇檢驗項目和治療項目，按照處方

管理以及基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種、數(shù)量的規(guī)定用

藥情況。

定點醫(yī)療機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服

務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及由物價部門確定的

各項收費標(biāo)準(zhǔn)情況，向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)情

況。

（4）定點資格

定點醫(yī)療機構(gòu)合并或者機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位

數(shù)等變更情況，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)變更

情況。定點資格審批情況。

（三）調(diào)整改進

對運行監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，定期匯總，報支持小組進行

分析評估，對委托管理業(yè)務(wù)流程和方式進行必要的優(yōu)化改

進。

20

第二章委托基金管理

第一節(jié)委托基金管理流程

第二節(jié)委托基金管理操作要點

一、基金賬戶和管理費用賬戶的建立

根據(jù)雙方委托基金管理合同的約定，建立委托管理費用

賬戶，用于對業(yè)務(wù)管理費用進行收支管理；涉及委托基金管

理的，建立基金委托管理賬戶，用于基本醫(yī)療基金收支管理。

二、管理費用管理

21

管理費用額度應(yīng)按照基本醫(yī)療委托管理的具體內(nèi)容和

整體規(guī)模，進行測算。運行管理相關(guān)費用從管理費用賬戶中

支出。按合同約定的管理費用出現(xiàn)不足情況時，應(yīng)及時告知

醫(yī)保部門，進行管理費用補充。

三、委托管理賬戶支付

在授權(quán)范圍內(nèi)對基本醫(yī)療的參保人進行醫(yī)療結(jié)算審核，

形成基本醫(yī)療結(jié)算審核報告，并提交醫(yī)保部門確認，形成最

終支付金額，然后從委托管理賬戶中支出對應(yīng)金額，進行支

付。按合同約定委托管理賬戶出現(xiàn)基金不足的情況，應(yīng)及時

告知醫(yī)保部門，進行管理基金的補充。

四、賬戶管理報告

每月出具賬戶管理情況報告，并每月打印委托管理賬戶

收支明細，提交醫(yī)保部門進行對賬管理。

22

第三章醫(yī)療審核

第一節(jié)醫(yī)療審核流程

醫(yī)療審核流程

醫(yī)保中心人保健康/合署辦公

第二節(jié)醫(yī)療審核要點

一、醫(yī)療審核工作內(nèi)容

審核對象主要為參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥

店。社保系統(tǒng)中定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)和手工零星報銷

數(shù)據(jù)，通過對接導(dǎo)入社保通系統(tǒng)，同時醫(yī)保中心應(yīng)提供相關(guān)

病案材料，社保通系統(tǒng)中導(dǎo)入的參保人結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)與參保人

23

病案材料相對應(yīng)。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)政策在約定的審核

時效內(nèi)完成基本醫(yī)療住院費用的審核，對不合理費用、違規(guī)

行為進行調(diào)查核實，并提出處理意見，形成審核報告，并提

交醫(yī)保中心進行最終確認。審核主要范圍為包括：參保人員

醫(yī)療參保資格和保險待遇、三個目錄庫執(zhí)行情況：門（急）

診、住院、購藥發(fā)生的各項費用（包括統(tǒng)籌基金、大病基金、

個人帳戶及個人現(xiàn)金支付部分）。

二、醫(yī)療審核對象和分工

醫(yī)保中心按照審核對象進行分工，市級醫(yī)保中心負責(zé)超

過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用的復(fù)審、

結(jié)算；中央直屬、省直屬和市級單位公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費支

付的醫(yī)療費用的復(fù)審、結(jié)算。

區(qū)縣級醫(yī)保中心負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險個人帳戶

和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用的審核、結(jié)算；大額醫(yī)療費用互

助資金支付的超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用的審核、

結(jié)算；區(qū)縣級單位公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費支付的醫(yī)療費用的審

核、結(jié)算。大額醫(yī)療費用互助資金支付的超過基本醫(yī)療保險

統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用的初審；中央直屬、省直

屬、和市級單位公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費支付的醫(yī)療費用的初

審。

三、醫(yī)療審核的形式

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醫(yī)療審核形式主要包括日常審核、專項（或重點）稽核

和專家審核等。

（一）日常審核

對結(jié)算期內(nèi)門診（含門診慢性病、門診特殊病）、住院、

零星報銷等各項醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)、票據(jù)和病案等進行稽

核。日?；肆鞒虆⒖既缦拢?/p>

1.每月10日前完成上月報核醫(yī)療費用審核、違規(guī)費用

扣減；組織專家評審病案，每月15日前完成數(shù)據(jù)核對；每

月20日前完成復(fù)核工作。

2.每月20日起，組織審核、復(fù)核、信息、稽查、財務(wù)

等部門對審核過程中反映出的問題進行會審，形成醫(yī)療費用

審核匯總表及明細表、醫(yī)療費用撥付表，報醫(yī)保中心負責(zé)人

簽字確認。

3.每月30日前完成財務(wù)核對與撥付。

（二）專項稽核

合署辦公同醫(yī)保中心成立專項稽核工作小組，根據(jù)工作

需要，定期對發(fā)現(xiàn)的傾向性問題或特定的內(nèi)容進行專項稽

核。專項稽核流程如下：

1.向被稽核對象發(fā)出《稽核通知書》。

2.向稽核對象調(diào)查取證，并填寫《調(diào)查記錄單》，如需

有關(guān)部門協(xié)查的，向有關(guān)部門發(fā)出《協(xié)查通知書》。

25

3、對調(diào)查情況進行匯總，并根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，提出

初步處理意見，報醫(yī)保中心討論核實，填寫《定點醫(yī)療機構(gòu)、

定點零售藥店違規(guī)查處表》或《參保單位違規(guī)查處表》、《參

保人員違規(guī)查處表》，市醫(yī)保中心負責(zé)人審批；對于違規(guī)金

額較少、情節(jié)較輕、定性清楚的情況，自調(diào)查核實之日起5

個工作日內(nèi)做出處理；對于違規(guī)金額較高、情節(jié)較重的情況,

自情況核實之日起10個工作日內(nèi)做出處理。

4.向被稽核對象發(fā)出《稽核處理決定書》，要求被稽核

對象簽字確認。

5,將《稽核處理決定書》送各相關(guān)責(zé)任科室，由各責(zé)任

科室負責(zé)執(zhí)行相關(guān)決定，處理結(jié)果與當(dāng)期結(jié)算掛鉤。

6.被稽核對象拒不執(zhí)行《稽核處理決定書》的，報市勞

動保障行政部門處理；構(gòu)成犯罪的，交由司法機關(guān)依法追究

其刑事責(zé)任。

（三）專家審核

對日常審核中出現(xiàn)的共性的、專業(yè)性要求較高的、對醫(yī)

療保險基金安全平穩(wěn)運行有較大影響的問題，組織專家審

核°專家審核為階段性集中稽查，一般為期一個月，必要時

組織相關(guān)部門聯(lián)合稽核。

1.根據(jù)專家審核的要求和工作量大小，按隨機原則從醫(yī)

療保險專家?guī)熘谐槿＜医M成專家審核小組。

26

2.專家審核小紐對抽調(diào)的病案進行審核并填寫《病歷審

核記錄表》；

3.對審核情況進行匯總。填寫《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零

售藥店違規(guī)查處表》，報市醫(yī)保中心負責(zé)人審批；

4.將《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違規(guī)查處表》反饋

給相關(guān)單位，同時發(fā)送醫(yī)保中心各業(yè)務(wù)部門，執(zhí)行相關(guān)決定。

四、醫(yī)療審核/稽核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療審核/稽核參考如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）參保單位有下列行為的，取消不符合規(guī)定人員的

參保資格；造成醫(yī)療保險基金損失的，追回損失。

1.為騙取醫(yī)療保險待遇，將非本市戶籍且已患有重大疾

病、不具備勞動能力的人員作為本單位新職工參保的。

2.為騙取醫(yī)療保險待遇，將已退休人員從未參保單位轉(zhuǎn)

入已參保單位。

（二）參保人員有下列行為的，暫停醫(yī)療保險參保資格,

相關(guān)醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付；違規(guī)金額較大或情節(jié)

較為嚴(yán)重的，按行政法規(guī)規(guī)定處理：

1.將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的；

2.偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的；

3.提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)

療保險基金的;

27

3.超劑量、超范圍購藥，囤積藥品和虛開檢查治療項目

等套取醫(yī)療保險基金的；

4.以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項目等騙取醫(yī)

療保險基金的。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在定點服務(wù)范圍、

資質(zhì)上存在下列問題的，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。情

節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療

保險定點資格。

1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在施行醫(yī)療衛(wèi)生改革、

改制過程中，組織機構(gòu)、經(jīng)營方式、服務(wù)范圍、注冊資金、

服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、名稱、地址、科室等發(fā)生

變化，但未及時向醫(yī)保中心提出書面報告的；

2.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療項目、醫(yī)務(wù)人員與衛(wèi)

生行政部門批準(zhǔn)的資質(zhì)不一致，或與醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點不符的；

3.定點醫(yī)療機構(gòu)提供超與醫(yī)保中心簽署的《定點醫(yī)療機

構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定范圍服務(wù)的；

4.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店下設(shè)分支機構(gòu)（門診

部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、連鎖藥店等）在未取得醫(yī)療保險定

點資格前，為參保職工提供醫(yī)療保險服務(wù)的；

5.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店利用醫(yī)療保險定點資

格為非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店開展醫(yī)療保險服務(wù)的；

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6.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員進行檢查、使用特殊醫(yī)用材

料、治療、用藥的收入，與醫(yī)生及所在科室的收入掛鉤的；

7.定點零售藥店將柜臺承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或

個人經(jīng)營的。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上發(fā)生下列情況的，按

照醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)置自動稽核標(biāo)準(zhǔn)，不予支付或部分支付實

際住院結(jié)算費用（實際住院結(jié)算費用高于住院結(jié)算控制指標(biāo)

費用的，按住院結(jié)算控制指標(biāo)費用計算）：

1.同一病種15日（惡性腫瘤患者實施放化療7日）內(nèi)

返院的；

2.24小時內(nèi)入、出院的；

3.參保人員等待期內(nèi)住院；

4.單位或者個人欠費的；

5.參保人員退休待批或未辦理退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資

格認證手續(xù)的；

6.上下級定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，向轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出醫(yī)院

支付各自實際住院結(jié)算費用的70%；綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院、

?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院，向轉(zhuǎn)出醫(yī)院支

付實際住院結(jié)算指標(biāo)費用的50%。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上有下列情形之一的，

不予支付實際住院結(jié)算費用（實際住院結(jié)算費用高于住院結(jié)

29

算控制指標(biāo)費用的，按住院結(jié)算控制指標(biāo)費用計算）：

1.在參保人員就診時未按規(guī)定對其進行身份識別，造成

醫(yī)療保險基金損失的。

2.在向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)錯誤診斷、錯

誤治療，并經(jīng)專家審核確認的。

3.未嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，低標(biāo)準(zhǔn)收治的。

4.本次住院診療過程不完整。以手術(shù)為目的收治病人，

未完成手術(shù)治療即刃、理轉(zhuǎn)院或出院的；以檢查化驗為目的收

治病人，未進行實質(zhì)性治療即辦理轉(zhuǎn)院或出院的；僅完成簡

單診療即轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院或上一級醫(yī)療機構(gòu)的，不支付轉(zhuǎn)出醫(yī)

院一個人次實際住院結(jié)算費用，支付轉(zhuǎn)入醫(yī)院一個人次實際

住院結(jié)算費用；病人出院后，15日內(nèi)因同一系統(tǒng)疾病又繼續(xù)

在其它醫(yī)院治療的，向首次收治的醫(yī)院支付50%的實際住院

結(jié)算費用。

5.惡性腫瘤患者實施放化療以外治療15日內(nèi)返院的。

6.診治過程中未嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制并推諉病人的。

7.為因病情需要轉(zhuǎn)院的病人辦理出院的。

8.為患非?？萍膊〔∪宿k理轉(zhuǎn)入同等級醫(yī)院手續(xù)的。

9.非醫(yī)療保險基金支付范圍的如工傷（含職業(yè)?。?、生

育（含計劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、

醫(yī)療事故、違法所致傷害或應(yīng)由第三方（如交通事故）支付

30

的醫(yī)療費用等情況。

（六）定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上有下列行為之一的，

不予支付相關(guān)費用：

1.未將參保人員住院期間各項醫(yī)療費用和由本院同意

在其它醫(yī)院檢查治療所發(fā)生的費用準(zhǔn)確、足額計入該病人本

次住院總費用的；

2.未按市醫(yī)保中心要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)

療文書不準(zhǔn)確、不完整的；

3.對門診慢性病、門診特殊病未按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定范

圍施治、用藥，造成醫(yī)療保險基金損失的；

4.入院前三天在門診分解費用的；住院期間使用在門診

開具的藥品和診療項目的；

5.專家審核中確認為臨床上不合理診療的。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在醫(yī)療服務(wù)有下列

行為的，不予支付相關(guān)費用外，并根據(jù)情節(jié)輕重移交行政管

理部門處理：

1.定點醫(yī)療機構(gòu)將非基本醫(yī)療保險的病種、藥品、診療

項目和特殊醫(yī)用材料列入基本醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作

假，套取醫(yī)療保險基金的；

2.串換藥品和診療項目、以藥易物的；

3.定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員門診特定項目、門診特殊病

31

準(zhǔn)入過程中提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的；

4.定點醫(yī)療機構(gòu)拒收符合住院條件的參保人員的；

5.分解收費、分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住

院的；

6.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生醫(yī)療事故后，定點

醫(yī)療機構(gòu)瞞報、漏報、遲報或虛報的；

7.定點醫(yī)療機構(gòu)收取醫(yī)療費用后，因參保病人治療停止

等原因無法完成相關(guān)診治，未及時退帳的；

8.因定點醫(yī)療機構(gòu)原因未及時辦理出院結(jié)帳手續(xù)，造成

醫(yī)療保險基金損失的。

(A)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不予支付相關(guān)費用：

1.違反藥品分級分類管理規(guī)定的。

2.誘導(dǎo)病人使用高檔、昂貴藥品的。

3.定點醫(yī)療機構(gòu)給參保病人使用高自付比例乙類藥品、

自費藥品時，未征得參保人員或其監(jiān)護人同意(精神病人須

征得單位或監(jiān)護人同意)，并且未讓參保人員或監(jiān)護人在醫(yī)

療文書上簽字的；急癥搶救無法事先確定的藥品，事后未補

辦告知簽字手續(xù)的。

4.出售處方藥元處方或擅自涂改處方的；未按照藥品說

明書用藥規(guī)定，擅自改變給藥方式的；超劑量、超療程及超

32

藥品目錄適應(yīng)癥用藥范圍用藥的；未按照急性疾病3天量，

慢性疾病7天量、最長不超過30天量以及中藥煎劑不超過7

劑的原則給藥的；H院帶與本次住院疾病無關(guān)藥品的；出院

帶藥違反一般疾病為7天量，慢性疾病15天量規(guī)定的。

5.違反有關(guān)規(guī)定使用抗感染藥物的。

6.違反《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法

（試行）》等用藥相關(guān)管理規(guī)定的。

（九）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不二支付違規(guī)費用外，并根據(jù)情節(jié)輕重移交

行政管理部門處理：

1.出售假藥、劣藥的；

2.將醫(yī)療保險藥品換成非醫(yī)療保險藥品或非準(zhǔn)字藥、

保健品或其他物品等的；

3.違反藥品價格政策，所售藥品價格高于國家或省物

價部門定價，或未按規(guī)定執(zhí)行藥品招標(biāo)價格的；違反藥品監(jiān)

督管理部門規(guī)定使用禁用藥品的；

4.發(fā)布虛假宣傳廣告的；利用醫(yī)療保險定點資格做醫(yī)

療保險服務(wù)范圍外的廣告。

（十）定點醫(yī)療機構(gòu)在診療項目管理上有下列行為之一

的，不予支付相關(guān)費用：

1.新增診療項目和特殊醫(yī)用材料，取得物價部門批文

33

后，尚未列入基本醫(yī)療保險目錄庫范圍內(nèi)，就給參保病人使

用的；

2.存在分解收費、多收費、參照收費等亂收費行為的；

3.使用分級管理、定點管理范圍外的診療項目和特殊醫(yī)

用材料的；

4.用比較昂貴的診療項目取代基本常規(guī)的診療項目的；

不合理重復(fù)診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的;

5.特殊醫(yī)用材料未按物價部門有關(guān)規(guī)定收費；使用昂貴

特殊醫(yī)用材料、體內(nèi)置放材料未在病案內(nèi)粘貼條型碼；特殊

醫(yī)用材料上傳價格高于實際價格；誘導(dǎo)、強制患者用比較昂

貴的醫(yī)用材料取代基本醫(yī)用材料的；

6.病案內(nèi)缺檢查報告單及相關(guān)記錄資料的；

7.使用自付比例大于50%（含50%）的項目、自付比例

大于40%（含40%）的特殊醫(yī)用材料，患者未知情同意的；

8.出院開具與病情無關(guān)的診療項目的；

9.未經(jīng)衛(wèi)生、物價部門批準(zhǔn)使用的特殊醫(yī)用材料各種科

研性、臨床驗證性的診療項目。

（十一）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在信息規(guī)范管理

上有下列行為之一的，不予支付相關(guān)費用：

1.未及時上傳參保人員門診、住院、購藥醫(yī)療費用明細

等資料的，上傳病種、入出院日期、轉(zhuǎn)歸、費用明細等數(shù)據(jù)

34

與處方、病案不一致的；

2.三個目錄庫、科室和醫(yī)生信息庫發(fā)生變更后未及時調(diào)

整的；

3.虛報數(shù)據(jù)、重復(fù)傳送、多傳送數(shù)據(jù)的；

4.未按規(guī)定及時結(jié)帳，造成醫(yī)療保險基金損失的：

5.未將門診、門診慢性病、門診特殊病、住院按病種錄

入醫(yī)療保險系統(tǒng)的；

6.基本醫(yī)療保險范圍外藥品、診療服務(wù)項目等不錄入醫(yī)

療保險系統(tǒng)的；

7.未經(jīng)過同意私自聯(lián)網(wǎng)，利用醫(yī)療保險系統(tǒng)從事與醫(yī)療

保險無關(guān)的工作的；

（十二）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店財務(wù)管理上有下

列行為的，不予支付相關(guān)費用。

L定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定使用醫(yī)療保險專用票據(jù)，無票

據(jù)收費的；

2.定點零售藥店未按規(guī)定使用稅務(wù)部門監(jiān)制的發(fā)票的。

五、重點審核方式

基本醫(yī)療審核根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)報核數(shù)據(jù)可采用重點

審核的方式。

（一）門診審核

1.重點審核參考標(biāo)準(zhǔn)

35

參保人員在門診醫(yī)療中發(fā)生的門診費用和就診次數(shù)有

下列情形之一的，列入重點審核管理對象：

（1）月門診就診次數(shù)累計10T5次以上的；

（2）連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的；

（3）月門診醫(yī)療費用累計3000元以上的：

（4）一個醫(yī)保年度內(nèi)累計門診醫(yī)療費用在職人員和退

休人員達到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。

2.重點審核的信息來源：

（1）對參保人員的醫(yī)療費用進行報銷給付、醫(yī)保系統(tǒng)

對參保人員的醫(yī)療費用和就診次數(shù)監(jiān)測預(yù)警時發(fā)現(xiàn)；

（2）個人、單位對有關(guān)參保人員門診醫(yī)療費用方面問

題的舉報和反映。

3.重點審核的管理形式

參保人員被列入重點管理對象后，其享受基本醫(yī)療保險

待遇不變，門診醫(yī)療費用的結(jié)算方式由在醫(yī)療保險定點醫(yī)療

機構(gòu)和零售藥店記賬刷卡結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算。

改變參保人員門診醫(yī)療費用結(jié)算方式時按以下程序辦

理：

（1）對達到門診重點審核標(biāo)準(zhǔn)的對象，基本醫(yī)療合署

辦公及時通知參保人員或所在單位的醫(yī)保員，單位醫(yī)保員應(yīng)

及時轉(zhuǎn)告；

36

（2）達到門診重點審核標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，應(yīng)當(dāng)在接到

通知之日起15個工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)資料，到基本醫(yī)療經(jīng)

辦地點登記手續(xù)，說明情況，配合審核；在登記之日起15

個工作日內(nèi)進行初步審核，并根據(jù)情況作出是否改變門診醫(yī)

療費用結(jié)算方式的決定：

（3）達到門診重點審核標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在規(guī)定時間

內(nèi)未辦理登記手續(xù)，或不配合審核的，可直接改變門診醫(yī)療

費用結(jié)算方式。

4.重點審核的處理

對改變門診醫(yī)療費用結(jié)算方式的對象應(yīng)在改變結(jié)算方

式之日起的60日內(nèi)進行審核或稽查，并按下列方法處理：

（1）經(jīng)審核或稽查消除疑點后，立即恢復(fù)其刷卡記帳

結(jié)算醫(yī)療費用；

（2）經(jīng)稽查后有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，報市

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將進行處理，在其履行了處理決定后，

恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用。

（3）對于經(jīng)審核或稽查后，仍有需要繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)

算門診醫(yī)療費用等情形的，書面通知參保人員。

（4）參保人員有犯罪嫌疑的，市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機

構(gòu)可不受上述規(guī)定限制，同時應(yīng)當(dāng)依法移送司法機關(guān)處理。

（二）特殊病種醫(yī)療審核管理

37

1.重點審核參考標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腫瘤放、化療等月門診大病費用大于3000元的；

（2）重癥尿毒癥透析月門診大病費用大于5000元的;

（3）組織或器官移植后抗排異治療月門診大病費用大

于5000元的。

2.審核管理

每月對符合上述審核標(biāo)準(zhǔn)的情形進行審核，并對審核結(jié)

果進行匯總。如在宙核中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員存在

嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，對其進行重點稽查。

3.相應(yīng)欠理

經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)并核實定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反基本醫(yī)療保

險規(guī)定行為的，實施審核扣減，并按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。

經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按醫(yī)

療保險有關(guān)規(guī)定處理。

（三）定點零售藥店配、購藥審核管理

1.重點審核參考標(biāo)準(zhǔn)

在定點零售藥店單次配、購藥費用在200元以上的。

2.審核管理

在審核中發(fā)現(xiàn)定點零售藥店或參保人員存在違反基本

醫(yī)療保險規(guī)定行為的進行重點稽查。

3.相應(yīng)處理

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經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)稽查核實定點零售藥店或參保人員有違反

基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的應(yīng)依有關(guān)規(guī)定處理。

（四）住院醫(yī)療審核

1.重點審核參考標(biāo)準(zhǔn)

參保人員一年為在定點醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)生的住院醫(yī)療

費用達到基本醫(yī)療封頂線的50%o

2.審核管理

定點醫(yī)療機構(gòu)每日上傳住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，并做好重點

對象的內(nèi)部審核把關(guān)工作；基本醫(yī)療合署辦公對高額費用住

院對象進行重點跟蹤審核。

3.處理

審核發(fā)現(xiàn)并核實定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反基本醫(yī)療保險

規(guī)定行為的進行審核扣減，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。經(jīng)審

核發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，醫(yī)療保險

有關(guān)規(guī)定處理。

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第四章醫(yī)療巡查

第一節(jié)醫(yī)療巡查流程

第二節(jié)醫(yī)療巡查要點

一、醫(yī)療巡查目標(biāo)

醫(yī)保中心針對歷年基本醫(yī)療運行中存在的主要問題，根

據(jù)基本醫(yī)療管理要求，提出醫(yī)療監(jiān)督巡查管控目標(biāo)，如降低

掛床率、降低分解住院率等。

二、醫(yī)療巡查計劃方案

40

根據(jù)醫(yī)療巡查目標(biāo)要求，針對涉及的主要問題和醫(yī)療機

構(gòu)，進行關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析，制定具體醫(yī)療巡查實施計劃方案。

同時根據(jù)醫(yī)療巡查涉及的范圍和頻次，進行醫(yī)療巡查隊伍的

組建和培訓(xùn)工作。

三、醫(yī)療巡查實施

根據(jù)巡查計劃方案，巡查人員實施巡查工作，針對重點

問題、重點醫(yī)療機構(gòu)進行巡查，每日填寫巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問

題應(yīng)及時記錄、匯總，并根據(jù)問題性質(zhì)和涉及的范圍，形成

巡查結(jié)果報告，定期反饋醫(yī)院或醫(yī)保中心。

四、醫(yī)療巡查結(jié)果

定期就醫(yī)療巡查結(jié)果形成專項報告，主要內(nèi)容包括階段

性巡查工作開展具體情況、巡查結(jié)果，針對發(fā)現(xiàn)的問題，形

成處理意見書，報送醫(yī)保中心，并追蹤問題處理和落實情況。

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第一節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理要點

根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦

法，按照醫(yī)保中心委托管理內(nèi)容對定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點零

售藥店）實施。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點零售藥店）資格管理

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請資格

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經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的

醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)空隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的

軍隊醫(yī)療機構(gòu)具備。定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請流程如下：

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二、定點醫(yī)療機構(gòu)審查

對已經(jīng)簽訂服務(wù)協(xié)議定點的醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店

開展年審工作。年審工作的內(nèi)容包括如下內(nèi)容：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)年審內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理情況。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策

規(guī)定，醫(yī)療保險管理制度健全，明確主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理責(zé)

任科室、醫(yī)保管理負責(zé)人，配備醫(yī)保專（兼）職管理人員。

2.醫(yī)療保險服務(wù)管理情況。認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品

和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，認真執(zhí)行定

點服務(wù)協(xié)議，內(nèi)部管理制度完善規(guī)范。

3.醫(yī)療保險稽核管理情況。在經(jīng)辦機構(gòu)組織的日?；?/p>

和專項稽核中未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。

4.執(zhí)行衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門規(guī)定情況。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、

藥監(jiān)、物價部門有關(guān)管理規(guī)定，藥品、醫(yī)療服務(wù)項目收費合

理。

5.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，并積極配合勞動保障部

門做好宣傳工作。

（二）定點零售藥店年審內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理情況。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策

規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的醫(yī)保專（兼）職

管理人員、藥師。

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2.醫(yī)療保險服務(wù)管理情況。服務(wù)管理行為規(guī)范，認真執(zhí)

行定點服務(wù)協(xié)議，內(nèi)部管理制度完善規(guī)范。

3.醫(yī)療保險稽核管理情況。在經(jīng)辦機構(gòu)組織的日?；?/p>

和專項稽核中未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。

4.執(zhí)行藥監(jiān)、物價部門規(guī)定情況。嚴(yán)格遵守《中華人民

共和國藥品管理法》，執(zhí)行省、市規(guī)定的藥品價格政策，有

完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效。

（三）年審檢查的方法

以定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險的信息數(shù)據(jù)記錄為

基礎(chǔ)，結(jié)合日常檢查和專項稽核情況，對年審材料進行審查,

并根據(jù)情況進行現(xiàn)場檢查。

（四）年審檢查的方法

年審合格的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店將進行公布。

年審不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，責(zé)令限期整改,

整改驗收合格后予以年審?fù)ㄟ^，可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)療

保險服務(wù)；整改驗收仍不合格的，取消其基本醫(yī)療保險定點

資格。

三、參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇

（一）定點醫(yī)院管理原則

根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，統(tǒng)籌地區(qū)的參保

人可以在本統(tǒng)籌地區(qū)自由選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的定點醫(yī)

44

療機構(gòu)進行就診。部分統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保管理范圍分割或風(fēng)

險管控的要求，須參保人在公布的定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇3?

4家定點醫(yī)療機構(gòu)作為個人就診的定點醫(yī)院，通常還必須含

有1家基層醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

本區(qū)、縣沒有三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、

縣對口支援的三級定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。定點中醫(yī)和定點專

科醫(yī)療機構(gòu)，為全有參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可

直接到上述醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

易地安置或長期派往外地工作的參保人員可選擇當(dāng)?shù)?/p>

1-2家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）定點醫(yī)院變更

參保人員選擇人人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)滿1年后要求變更

的，可提交書面申請，由用人單位匯總，到所在醫(yī)療保險事

務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

四、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理

定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議是明確醫(yī)?；颈ｋU委托管理機構(gòu)

和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律

約束力的文本；是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。強化協(xié)議管理對于全

面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基

本醫(yī)療保障權(quán)益，改進醫(yī)療服務(wù)具有重要意義。

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五、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程銜接

在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)保窗口，基本醫(yī)療參保人

辦理入院手續(xù)時進行參保人員身份核實。定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立

醫(yī)療保險科室，負責(zé)基本醫(yī)療保險的報核管理工作。醫(yī)療保

險科室對參保人員醫(yī)療費用進行審查，并將數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中

心報核。

六、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和考評

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督是保障參保人就醫(yī)權(quán)益、促進醫(yī)療機構(gòu)服

務(wù)質(zhì)量的提升、控制不合理醫(yī)療費的有效手段。定點醫(yī)療機

構(gòu)考評實施過程根據(jù)當(dāng)?shù)鼗径c醫(yī)療機構(gòu)管理辦法及實

施細則執(zhí)行。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督和考評內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理

（1）建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險

管理組織，明確分工，落實職責(zé)，并配備專人具體負責(zé)基本

醫(yī)療保險管理工作。

（2）院內(nèi)各項基本醫(yī)療保險管理制度健全，相關(guān)文書

按規(guī)范管理。

（3）定期分析參保人員的醫(yī)療及費用情況，及時解決

問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。

（4）積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和費用的監(jiān)督、

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審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

（5）做好住院的費用結(jié)算工作。按時、完整、準(zhǔn)確上

報醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)報表，資料齊全。

2.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。

（2）醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品備藥率達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

（3）目錄外藥品費用占藥品總費用按比例控制。

（4）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄管理情況。

3.醫(yī)療保險費用控制

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范。

（2）藥品費用占醫(yī)療總費用的比例（或增長率）控制

在一定范圍內(nèi)。

（3）參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制

在一定范圍內(nèi)。

（4）次均住院費用、次均門診費用控制在一定范圍內(nèi)。

4.醫(yī)療保險服務(wù)管理

（1）公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺，方便參保人員

就醫(yī)。

（2）藥品、醫(yī)療服務(wù)項目收費實行明碼標(biāo)價，并向就

診的參保人員提供費用明細清單。

（3）對就診參保人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和

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冒名住院現(xiàn)象。

（4）提供醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項目需征得參保

人員同意。

（5）嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定記載處

方、填寫門診就診記錄。

5.醫(yī)療保險信息管理

（1）對醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)進行必要

投入。

（2）新政策出臺或調(diào)整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運行。

（3）按規(guī)定上傳下載醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)。

（4）確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)

變動或丟失。

6.醫(yī)療保險政策宣傳

（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫

徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。

（2）采取各種形式進行宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編

印簡報、宣傳資料等。

（3）公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢

服務(wù)，妥善處理參保人員的投訴。

（二）定點零售藥店監(jiān)督和考評內(nèi)容

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1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理

（1）配備專（兼）職管理人員，工作人員對醫(yī)保政策

熟練掌握。建立與社保機構(gòu)相配套計算機系統(tǒng)。

（2）新政策出臺或調(diào)整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運行。

（3）遵守《中生人民共和國藥品管理法》，全面實施《藥

品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范藥品進貨渠道和銷售行為,

確保供藥安全有效。

（4）提供與費用審核相關(guān)的資料及帳目清單、提供醫(yī)

療保險用藥藥品進銷價格、藥品進貨驗收臺帳等資料。

（5）嚴(yán)格按照藥品處方藥與非處方藥分類管理的要求

實施管理。

（6）24小時提供服務(wù)，營業(yè)期間至少有一名藥師在崗。

2.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理

（1）憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方出售處方藥。

（2）出售藥品時應(yīng)核驗身份，發(fā)現(xiàn)偽造、冒名時，不

得發(fā)藥。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和用藥管理規(guī)定。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行國家及省市規(guī)定的藥品價格政策。

（5）基本醫(yī)療保險藥品備藥率。

（6）按規(guī)定填寫購藥記錄。

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