《肺栓塞診治新進(jìn)展》 專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

肺栓塞診治新進(jìn)展編輯課件概述肺栓塞在美國(guó)每年新發(fā)生65萬(wàn)-70萬(wàn)例次，在我國(guó)發(fā)病率、死亡率及誤診率均頗高，是引起死亡的一種常見(jiàn)急診疾病。素有“老年臥床綜合征”“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”“麻將桌綜合征”等稱(chēng)謂，臨床發(fā)現(xiàn)的肺栓塞僅是“冰山一角”。發(fā)病率高,在心血管病中僅次于冠心病高血壓；漏診及誤診率高,臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的警惕性不高,正確診斷率低,漏診率高達(dá)80%以上；未經(jīng)治療死亡率,可高達(dá)20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死。

轉(zhuǎn)歸——80%再溶解

10%肺梗死

5%死亡

5%轉(zhuǎn)為慢性進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓。

編輯課件肺栓塞定義肺栓塞(PulmonaryembolismPE),為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥,發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)肺梗死。編輯課件肺栓塞臨床表現(xiàn)具有多種臨床表現(xiàn)譜,輕者可無(wú)癥狀,重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見(jiàn)的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐和瀕死感等,他們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。因此無(wú)其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PE的可能。體檢：體溫增高,呼吸變快,心率增加,紫紺等，可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓體征(P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等),右室負(fù)荷增加體征(頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性),部分患者可有胸腔積液或肺實(shí)變表現(xiàn)。下肢深靜脈血栓是PE標(biāo)志,可見(jiàn)雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫,深靜脈區(qū)壓痛,淺表靜脈曲張,皮膚僵硬和色素沉著等。編輯課件肺栓塞的分類(lèi)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ),肺栓塞可分為三種類(lèi)型；(1)大塊PE：2個(gè)或以上肺葉栓塞,臨床上有休克或低血壓(收縮壓﹤90mmHg或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15min以上),可猝死、須及時(shí)搶救。(2)次大塊PE：有右心功能不全,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(3)非大塊PE：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全,預(yù)后較好。

編輯課件肺栓塞的輔助檢查常見(jiàn)的心電圖改變包括：SIQIIITIII波形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯,電軸右偏,房性心律失常等。胸部X線通常有異常表現(xiàn),如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應(yīng)、盤(pán)狀肺不張、膈肌抬高等,典型楔型陰影少見(jiàn),但這些表現(xiàn)均非特異。X線檢查正常不能除外PE。動(dòng)脈血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物，診斷的敏感性>99%。PE或DVT時(shí),D-二聚體多大于500ug/L,D-二聚體<500μg/L可以除外急性PE。超聲心動(dòng)圖如果發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重,室壁運(yùn)動(dòng)減弱,同時(shí)多普勒顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象,將提示或高度懷疑PE。特別對(duì)除外心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞有價(jià)值。編輯課件肺栓塞的輔助檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查診斷PE的敏感性為92%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值92%,特異性87%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值價(jià)值88%。螺旋CT(sCT)sCT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,sCT敏感性為53%～89%,特異性為78%～100%。SCT可以較清晰地探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對(duì)于在亞段以及遠(yuǎn)處肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,sCT的敏感性是有限的。磁共振檢查(MRPA，MRV)可根據(jù)血栓外形鑒別急慢性血栓。評(píng)價(jià)急慢性PTE對(duì)選擇臨床治療方法有重要意義下肢靜脈檢查：肺栓塞的栓子約70%來(lái)自下肢深靜脈,故下肢深靜脈的檢查對(duì)診斷和防治肺栓塞十分重要。肺血管造影肺動(dòng)脈造影目前仍為PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果的患者,可以選擇肺血管造影。對(duì)溶栓和肝素治療有禁忌證的患者肺血管造影可用于治療目的。肺血管造影的敏感性在98%以?xún)?nèi),特異性介于95%～98%。

編輯課件肺栓塞的診斷

三個(gè)五第一個(gè)五：癥狀：難、痛、暈、咳、恐第二個(gè)五：疑診檢查：血?dú)夥治觥⑿碾妶D、X線、彩超、心肌酶過(guò)渡性診斷檢查：D-二聚體第三個(gè)五：確診檢查：核素肺通氣/灌注掃描、SCT血管造影、下肢靜脈檢查、磁共振檢查、肺動(dòng)脈造影

編輯課件肺栓塞的鑒別診斷1．呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2．以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。3．以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。

編輯課件呼吸困難的鑒別診斷一、肺源性二、心源性：心衰、心包積液三、中毒性：酸中毒、藥物中毒四、血源性：重癥貧血、大出血、休克五、神經(jīng)精神性：重癥腦部疾病、癔病編輯課件肺源性呼吸困難的鑒別診斷一、上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[、喉膿腫、氣管異物二、支氣管與肺疾?。焊腥拘裕褐夤苎住⒎窝?、肺結(jié)核

變態(tài)反應(yīng)性：支氣管哮喘 間質(zhì)性肺疾?。洪g質(zhì)性肺炎、纖維化 阻塞性肺疾病：ＣＯＰＤ

肺血管病變：肺栓塞

其他原因：ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ三、胸膜疾病：氣胸、大量胸水四、縱隔疾?。杭甭钥v隔炎、腫瘤五、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙：格林-巴利編輯課件1、時(shí)間1-2小時(shí)，伴有喘息：支氣管哮喘、左心衰2、時(shí)間數(shù)天，伴發(fā)熱：急性支氣管炎、肺炎、急性胸膜炎、急性縱隔炎、急性心包炎3、伴胸痛：氣胸、肺栓塞、ＡＭＩ、急性心包炎、急性胸膜炎4、伴咯血：支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞、二尖瓣狹窄呼吸困難的鑒別診斷編輯課件一、胸壁病變1、皮膚及皮下組織：帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、系統(tǒng)性硬化病2、神經(jīng)系統(tǒng)病變：肋間神經(jīng)炎、脊神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫3、肌肉病變：流行性胸痛（病毒感染）、肌炎、皮肌炎二、骨骼及關(guān)節(jié)病變：頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、肋軟骨炎、白血病胸痛的鑒別診斷編輯課件三、胸腔臟器疾病1、心血管病：心絞痛、心肌梗死、X綜合征、梗阻型心肌病、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、心血管神經(jīng)癥2、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣管炎、肺部疾病3、食管疾病4、縱隔疾病四、腹部臟器疾病：膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、胃腸穿孔、胃心綜合征胸痛的鑒別診斷編輯課件肺栓塞的治療一般治療溶栓治療 抗凝治療介入治療外科治療編輯課件一般治療肺栓塞伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房,監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治??；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床,避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴(yán)重者對(duì)癥給予鎮(zhèn)痛藥物。給予呼吸及循環(huán)支持編輯課件溶栓治療國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案(1)尿激酶2萬(wàn)IU/kg,2h靜脈滴入。(2)rt-PA10mg加入10ml液體中10分鐘內(nèi)靜脈推注，然后rt-PA40～90mg加入90ml液體中110分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶體治療時(shí)間窗溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),2周以上者也可能有效。溶栓治療的指征如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌證,所有大塊肺栓塞的患者都應(yīng)接受溶栓治療。對(duì)于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動(dòng)圖右心室功能不全證據(jù)(次大塊肺栓塞)的患者,如果沒(méi)有禁忌證也可進(jìn)行溶栓治療。非大塊肺栓塞患者不應(yīng)接受溶栓治療。

編輯課件溶栓治療溶栓治療的禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血。(2)相對(duì)禁忌證：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10d內(nèi))；2個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)胃腸道出血；15d內(nèi)嚴(yán)重外傷；1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)；近期心肺復(fù)蘇；血小板<100×109/L；妊娠；感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝、腎疾?。怀鲅约膊?。編輯課件

抗凝治療

抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓?？鼓委?～4周,肺動(dòng)脈血栓完全溶解者為25%,4個(gè)月后為50%。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法林。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗(yàn)表明,兩類(lèi)藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無(wú)差異。LMWH可縮短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。在無(wú)低血壓、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代?？鼓勺C包括：血小板減少。活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對(duì)確診肺栓塞的患者多是相對(duì)禁忌證。如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后,大手術(shù)后12～24h內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血,肝素治療應(yīng)延遲。編輯課件

抗凝治療

1．溶栓后序貫抗凝：肺栓塞UK或SK溶栓同時(shí)不用抗凝治療，rt-PA溶栓同時(shí)可用抗凝治療。不論應(yīng)用何種溶栓藥物,溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測(cè)定APTT，當(dāng)APTT小于正常對(duì)照基礎(chǔ)值的2.0倍時(shí)開(kāi)始應(yīng)用抗凝治療。普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持APTT在正常對(duì)照值的1.5～2.0倍或應(yīng)用低分子量肝素制劑每隔12h皮下注射一次。低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對(duì)照的1.5～2.0倍后加用華法林，一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用7～10天，其中與華法林重疊3～7天，華法林至少應(yīng)用3～6個(gè)月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療，療程的長(zhǎng)短主要取決于患者的危險(xiǎn)因素是否可以改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等，如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月；沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月；危險(xiǎn)因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓癥者等療程需要延長(zhǎng)，甚至終生抗凝。編輯課件

抗凝治療

2.肺栓塞的單純抗凝治療：適應(yīng)證：在沒(méi)有抗凝禁忌證的情況下對(duì)于有溶栓禁忌證、失去溶栓機(jī)會(huì)或沒(méi)有溶栓適應(yīng)證的肺栓塞患者進(jìn)行單純抗凝治療：非大塊肺栓塞且沒(méi)有血壓下降者；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓者；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后；臨床高度懷疑PE時(shí)但又沒(méi)有條件和時(shí)機(jī)進(jìn)行確診檢查時(shí)，可以進(jìn)行單純的抗凝治療。國(guó)內(nèi)常用的負(fù)荷劑量為2,000～3,000U/h，（先給予負(fù)荷量5000～10000U靜脈注射）然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持APTT在正常對(duì)照值的1.5～2.0倍（開(kāi)始應(yīng)用肝素后4～6h；以后每日1次測(cè)定）或應(yīng)用低分子量肝素制劑。低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對(duì)照的1.5～2.0倍后加用華法林。一般華法林的起始劑量為3mg,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用7～10天，其中與華法林重疊3～7天，華法林至少應(yīng)用3～6個(gè)月，編輯課件

介入治療

肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開(kāi)胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。肺栓塞介入治療主要包括以下幾個(gè)方面：①用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時(shí)在肺動(dòng)脈局部實(shí)施溶栓。②下肢靜脈濾器