尿路感染講解

尿路感染掌握尿路感染概念。熟悉急性腎盂腎炎的診斷和鑒別診斷，抗生素的應(yīng)用原則。熟悉慢性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療。熟悉急性膀胱炎的臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防。教學(xué)目標(biāo)指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病，分為：上尿路感染腎盂腎炎下尿路感染膀胱炎多見于育齡婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。概念上尿路下尿路主要為細(xì)菌感染所致，最常見為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最常見。大腸埃希菌-無癥狀性細(xì)菌尿、首次發(fā)生的尿感變形桿菌-尿路結(jié)石銅綠假單胞菌-尿路器械檢查后金黃色葡萄球菌-血源性尿感病因上行感染：最常見，占95%。

血行感染：少見，病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路引起的感染。直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。淋巴感染：罕見，細(xì)菌通過淋巴道進(jìn)入腎臟。感染途徑尿路梗阻：最主要的易感因素，常見于結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等。機(jī)體抵抗力低下：長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病、艾滋病、腫瘤等。女性：尿道短而寬，尿道口靠近肛門、陰道。易感因素醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等。神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷引起尿潴留。泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎等。易感因素急性腎盂腎炎：腎盂、腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫。腎乳頭部位可見大小不一的楔形炎癥病灶。病灶內(nèi)可見不同程度的腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔內(nèi)有膿性分泌物。腎間質(zhì)水腫，內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)可有廣泛性出血。病理慢性腎盂腎炎：腎臟體積縮小，表面不光滑腎盂、腎盞粘連，變形腎乳頭瘢痕形成腎小管萎縮腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤病理急性膀胱炎尿路刺激征重：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適和下腹部疼痛全身中毒癥狀輕：多無畏寒、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和消化道癥狀臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、腰痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛等

急性腎盂腎炎全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身酸痛、食欲不振等尿液變化：外觀混濁、膿尿或血尿癥狀：程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

慢性腎盂腎炎病史：半數(shù)以上有急性腎盂腎炎病史。腎盂腎炎Normal

無癥狀細(xì)菌尿：又稱隱匿型尿路感染，病人無全身和尿路感染癥狀，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。多見于老年女性及男性。并發(fā)癥腎乳頭壞死：常發(fā)生于伴糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、血尿。當(dāng)壞死組織脫落隨尿液排出、阻塞輸尿管可發(fā)生腎絞痛?？芍聰⊙Y、急性腎衰竭。并發(fā)癥腎周圍膿腫：嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展所致，除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)局部切開引流。（一）尿液檢查

（二）血液檢查

（三）影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿常規(guī)：尿液渾濁，可有白細(xì)胞尿、血尿。尿中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎。白細(xì)胞排泄率：準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，WBC計(jì)數(shù)>3×105/h為陽性。細(xì)菌學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查

在未用抗生素之前或停用抗生素7d后采集；充分清洗外陰，消毒尿道口，尿標(biāo)本中勿混入消毒液；晨尿，留取標(biāo)本前不宜多飲水，保證尿液在膀胱內(nèi)停留4～6小時(shí)以上；指導(dǎo)病人排尿應(yīng)留取中間一段置于無菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)送檢。尿細(xì)菌培養(yǎng)確診標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng)膀胱穿刺尿培養(yǎng)。真性菌尿：中段尿菌落計(jì)數(shù)≥105／ml為有意義

104～105／ml為可疑(+)

<104／ml可能是污染硝酸鹽還原試驗(yàn)：大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌含硝酸鹽還原酶，可使尿中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。特異性高，但敏感性較差革蘭陽性菌不含硝酸還原酶，所以為陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血常規(guī)：急性期WBC增高，N增多，核左移。血沉可增快。腎功能：慢性腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高等。實(shí)驗(yàn)室檢查腎影像學(xué)檢查包括B超檢查、X線腹平片、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行性腎盂造影等，目的是了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿感反復(fù)發(fā)作的因素。實(shí)驗(yàn)室檢查尿路刺激征、發(fā)熱、腰部疼痛或叩擊痛；尿液改變、尿液細(xì)菌學(xué)檢查；慢性腎盂腎炎的診斷須結(jié)合影像學(xué)檢查；如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達(dá)到指標(biāo)，滿足：硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性；白細(xì)胞尿；未離心新鮮尿液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體，且一次尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥103／ml也可幫助診斷。診斷無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查；對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)典型癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)>103/ml時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿感。診斷真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進(jìn)行定位診斷。

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位

慢性腎盂腎炎的診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。診斷根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位下列情況提示上尿路感染膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾??；腎小管功能不全的表現(xiàn)（β2-MG升高）。診斷慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿感病史外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎功能檢查。腎外形凹凸不平，雙腎大小不等；靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞變形，縮窄；持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述（1）、（2）條的任何一項(xiàng)再加第（3）條即可診斷。診斷腎結(jié)核：一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性。IVP可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。慢性腎小球腎炎：腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較長時(shí)間的蛋白尿、血尿和水腫。尿道綜合征：常見于女性，有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。鑒別診斷一般治療：急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征明顯者，口服碳酸氫鈉以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊。尿感反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極尋找病因，去除誘因。治療治療選藥原則未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G-桿菌敏感的抗菌藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素抗感染治療：選用腎毒性小，副作用少的抗生素嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥常用藥物：喹諾酮類：氧氟/左氧氟/環(huán)丙沙星半合成青霉素類：阿莫/氨芐/哌拉西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢克洛（二代）

頭孢曲松、頭孢哌酮（三代）治療療程：急性膀胱炎：3天孕婦急性膀胱炎：7天急性腎盂腎炎、孕婦急性腎盂腎炎：2周腎盂腎炎復(fù)發(fā)：6周治療抗感染治療-急性膀胱炎：短療程療法：選用復(fù)方磺胺甲噁唑、阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類，任選一種，連用3天（孕婦7天）。治療抗感染治療-急性腎盂腎炎：病情輕者，可口服喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類等。嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者，應(yīng)靜脈給藥。常用氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星，必要時(shí)聯(lián)合用藥。治療抗感染治療-慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎應(yīng)積極尋找并去除易感因素，急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。治療抗感染治療-無癥狀性菌尿：婦女、老年人可不予治療妊娠婦女、學(xué)齡前兒童、出現(xiàn)有癥狀感染者、腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者應(yīng)予治療。治療療效評(píng)定：治愈：癥狀消失，尿菌（-），停藥后2周、6周復(fù)查，尿菌均為（-）。失?。褐委熀竽蚓裕?）

或治療后尿菌（-），但2周、6周復(fù)查，尿菌（+），且為同一菌株。治療病例分析女性，30歲。發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感2d，伴腰酸、乏力。體檢：T39℃，神清，心肺無異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC14.7×109/L；尿常規(guī)：蛋白（±），WBC30/Hp，RBC0～1/Hp。問題：①該患者初步診斷為什么疾??？②如何治療？多飲水，勤排尿，是最有效的預(yù)防方法注意個(gè)人衛(wèi)生避免過度勞累提高機(jī)體免疫力及時(shí)控制局部炎癥嚴(yán)格尿路器械檢查預(yù)防腎盂腎炎與膀胱炎腎炎與腎盂腎炎腎炎與腎病綜合征區(qū)分下列概念A(yù)．大腸埃希菌

B．腸球菌C．金黃色葡萄球菌

D．厭氧菌E．β溶血性鏈球菌導(dǎo)致尿路感染最常見的致病菌是急性膀胱炎最常見的致病菌是無癥狀性細(xì)菌尿最常見的致病菌是誘發(fā)急性腎小球腎炎最常見的病原體是目標(biāo)檢測題下列結(jié)果對(duì)區(qū)分上、下尿路感染無意義的是

A．尿白細(xì)胞管型

B．B超示腎盂形態(tài)異常C．膀胱穿刺培養(yǎng)示大腸埃希菌

D．腎區(qū)叩痛E．外周血白細(xì)胞明顯增多女，40歲，畏寒、高熱伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛2天。查體：左側(cè)腎區(qū)有壓痛和叩擊痛，尿WBC40～50/HP，白細(xì)胞管型50/HP。血WBC15.4×109/L，N0.87.最可能的診斷是A．急性膀胱炎 B．尿路結(jié)石

C．急性腎盂腎炎

D．急性腎小球腎炎

E．尿路綜合征女，28歲，尿頻、尿急、尿痛2天，無發(fā)熱及腰痛，既往無類似發(fā)作。查體：雙腎區(qū)無叩擊痛，血WBC5.4×109/L，尿WBC30～40/HP，RBC10～15/HP，亞硝酸鹽（+）。該患者抗感染治療療程應(yīng)為A．4周 B．3天