外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑

腹股溝疝臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:53.0-53.1）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案

（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。

L癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消

化不良和便秘癥狀。

2.體征：病人站立時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部

分不能回納。

3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘

膜積液，睪丸下降不全等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案

（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。

1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉

織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁

忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。

2.手術(shù)治療：

（1）疝囊高位結(jié)扎；

（2）疝修補(bǔ)術(shù)；

（3）疝成形術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾

病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病

篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心電圖及正位胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：立位陰囊和腹股溝B

超、前列腺彩超等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一代頭袍菌素，

明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使

用頭抱嗖林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；

（2）兒童:一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥;

（3）對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類

藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病

史者慎用；

（4）使用本藥前須進(jìn)行皮試。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)

3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24

小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

（八）手術(shù)日為入院第2-3天。

1.麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（MAC）,或更

膜外麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

4.輸血：通常無(wú)需輸血。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。

2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)及大面積皮下淤血

情況。

2.沒(méi)有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

L腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有

疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。

2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其

他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。

3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)

致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。

（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元（單側(cè)）。

腹股溝疝臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2.K40.9）

行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院II期：—年—月」I出院II期：—年—月―II標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

住院第2-3天

時(shí)間住院第1天住院第2天

（手術(shù)日）

□病史詢問(wèn)與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，□手術(shù)

□完成病歷行術(shù)前病情評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病

要□上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及確定手術(shù)方案程記錄

診制訂治療方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備□上級(jí)醫(yī)師查房

療□伴隨疾病會(huì)診□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴□向患者及家屬交代病情

工重用品協(xié)議書(shū)及術(shù)后注意事項(xiàng)

作□向患者及其家屬交待圍手術(shù)期□確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥

注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□外科疾病護(hù)理常規(guī)□外科疾病護(hù)理常規(guī)□今日在硬膜外或局麻+監(jiān)

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股

□普食□普食溝疝手術(shù)

□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

重臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑□一級(jí)/二級(jí)護(hù)理

點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)□擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻□飲食：根據(jù)病情

醫(yī)□肝腎功能、血糖、凝血功能、醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：

囑感染性疾病篩查□術(shù)前禁食水□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）

□心電圖及正位胸片□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□切口處沙袋加壓

□必要時(shí)行立位陰囊/腹股溝□青霉素及普魯卡因皮試□觀察傷口情況

B超□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□其他特殊醫(yī)囑

□其他特殊醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化

□入院護(hù)理評(píng)估□手術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理

主要

□護(hù)理計(jì)劃□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后

護(hù)理

□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行□提醒患者術(shù)前禁食、水活動(dòng)

工作

心電圖、胸片等檢查□夜間巡視

□靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3-4天住院第4-5天住院第5-7天

時(shí)間

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人□手術(shù)及傷口評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否

情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)□對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行出院

估，確定下一步治療方案評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并□通知患者及其家屬今天

□對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)發(fā)癥出院

要

估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□完成常規(guī)病程、病歷書(shū)□完成出院記錄、病案首

診

□完成病程、病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)頁(yè)、出院證明書(shū)

療

□向患者及其家屬交待出

工

院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診

作

日期及拆線日期

□將出院小結(jié)及出院證明

書(shū)交患者或其家屬

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□一級(jí)/二級(jí)護(hù)理□一級(jí)/二級(jí)護(hù)理

重□普食（流食/半流食）□普食（流食/半流食）

點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：□抗菌藥物：如體溫正常，

醫(yī)□止痛傷口情況良好，無(wú)明顯

囑□傷口換藥紅腫時(shí)可以停止抗菌藥

□抗菌藥物物治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

□傷口換藥（酌情）

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉

主要□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、

護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后交費(fèi)等事項(xiàng)

工作動(dòng)活動(dòng)

□夜間巡視□夜間巡視

病情口無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性闌尾炎臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿

孔性）（ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003）

行闌尾切除術(shù)。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）。

1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。

2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸

指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、

尿淀粉酶。

4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗

阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無(wú)闌尾周?chē)?/p>

炎或膿腫形成。

5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）。

1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。

2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)

科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù),

應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。

3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-L0天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003

急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。

2.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感

染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、

胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科

檢查等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭袍菌素或頭

袍嘎肪，可加用甲硝嗖；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)

果調(diào)整抗菌藥物。

（1）推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人:0.75g-L.5g/次,一日三次；

②兒童:平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100

mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝

清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清

除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除

率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次；

④對(duì)本藥或其他頭袍菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（2）可加用甲硝嘎靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。

1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。

3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

驗(yàn)檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《9天。

1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。

2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。

3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物，預(yù)防

用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；污染手術(shù)可

依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感

染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥

物。

4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局

部處理。

5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。

2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基

本正常。

3.切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。

（十一）變異及原因分析。

1.對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療，如病情不

能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引

流術(shù)，必要時(shí)行n期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。

2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等

并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)

致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):2000-4000元。

急性闌尾炎臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICDTO：K35.902

/K35.101/K35.003）

行闌尾切除術(shù)

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：一一年_月_一日出院日期：_年_一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7T0天

住院第1天住院第2天住院第3天

時(shí)間

（急診手術(shù)）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□詢問(wèn)病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口情況

□書(shū)寫(xiě)病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□切口換藥

□上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□完成術(shù)后第1天病程記錄□完成術(shù)后第2天病程記錄

□制定治療方案

□抗菌藥物：如體溫正常，

要□完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□觀察腸功能恢復(fù)情況，酌

診□向患者或家屬交代病情、簽署手情開(kāi)始進(jìn)食傷口情況良好，無(wú)明顯紅

療術(shù)知情同意書(shū)腫時(shí)可以停止抗菌藥物治

工□通知手術(shù)室，急診手術(shù)療

□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記

作

錄

□向患者及家屬交代病情及術(shù)

后注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后半流食□術(shù)后半流食

□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：

重□手術(shù)醫(yī)囑□根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目

點(diǎn)□急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查）

醫(yī)□急查凝血功能

囑□肝功能、腎功能

□感染性疾病篩查

□心電圖

□胸透或者胸部X光片、腹部立

位X光片（必要時(shí)）

□入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀□觀察患者病情變化□觀察患者一般狀況、切口

主要況、心理變化等□囑患者下床活動(dòng)以利于情況

護(hù)理□術(shù)前準(zhǔn)備腸功能恢復(fù)□患者下床活動(dòng)，觀察患者

工作□術(shù)前宣教是否排氣

□飲食指導(dǎo)

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4天住院第5天住院第6T0天

時(shí)間

（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5-9天）

□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口情況，有無(wú)感染□檢查切口愈合情況與換藥

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化□檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□切口一期愈合，7天可拆線出

指標(biāo)院；繼發(fā)切口感染的,可開(kāi)放

□完成術(shù)后第3天病程記切口，局部換藥并延長(zhǎng)住院

要

錄時(shí)間

診

□觀察患者切口有無(wú)血□確定患者出院時(shí)間

療

腫、滲血□向患者交代出院注意事項(xiàng)、

工

□觀察患者進(jìn)食情況、生復(fù)查日期和拆線日期

作

命體征□開(kāi)具出院診斷書(shū)

□完成出院記錄

□通知出院處

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理□通知出院

點(diǎn)

□半流食□普食

醫(yī)

臨時(shí)醫(yī)囑：

囑

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)

□觀察患者一般狀況及切□觀察患者一般狀況及切口□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

主要

口情況情況□出院指導(dǎo)

護(hù)理

□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)

工作

進(jìn)腸功能恢復(fù)腸功能恢復(fù)

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

13

膽總管結(jié)石臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。

第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）

行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,

人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）

等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。

1.膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)

征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

2.輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)

石。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)

會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)

旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2

版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。

1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的急診行膽總管切開(kāi)取石

+T管引流術(shù)。

2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定;

14

無(wú)重要臟器衰竭表現(xiàn)的可擇期行膽總管切開(kāi)取石+T管引流

術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石疾病編

碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院第1-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型+RH因

子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、悔

毒）；

（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平

片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：腹部CT、MRCP等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭匏菌素，有

反復(fù)感染史者可選頭跑曲松或頭弛哌酮或頭袍哌酮/舒巴

坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

（1）推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

15

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②兒童:平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100

mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌酎

清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清

除率10-20ml/niin患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除

率＜10ml/min患者,每次0.75g,一日1次；

④對(duì)本藥或其他頭弛菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

(2)推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:

①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；

②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；

③對(duì)本藥或其他頭袍菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)

3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24

小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

3.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘

過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。

(八)手術(shù)治療日為入院第1-3天。

16

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

3.輸血：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

血淀粉酶。

2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主

要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)

癥，并作相應(yīng)處理。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。

3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。

4.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉

意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-8000元。

17

膽總管結(jié)石臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）

行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)

患者姓名：性別：_年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：_______年月日出院日期：______年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)日）

□詢問(wèn)病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一□手術(shù)

□完成病歷書(shū)寫(xiě)步診療計(jì)劃□術(shù)者完成手術(shù)記錄

□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案

□完善檢查□麻醉師完成麻醉記錄

□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診

要□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)后病程記錄

□患者及/或其家屬簽署手

診

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品□上級(jí)醫(yī)師查房

療

□確定診斷和初定手術(shù)日期協(xié)議書(shū)、輸血知情同意書(shū)□向病人及/或其家屬交待

工□術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)

作記錄

□向患者及其家屬交待圍手

術(shù)期注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□普通外科護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理

□二級(jí)護(hù)理□改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物

口禁食水

□低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□裔腸減壓接負(fù)壓吸引記量

重

臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日□尿管接袋記量

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+在全麻下行：膽總管切開(kāi)

點(diǎn)□T管引流腹腔引流管接袋

潛血取石+T管引流術(shù)記量

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、□術(shù)前禁食水□記24小時(shí)出入量

醫(yī)

血淀粉酶、凝血功能、血型、□明晨留置胃管、尿管□抗菌藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：

RH因子、感染性疾病篩查□抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使

囑□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）

□腹部超聲、心電圖、胸片用

□補(bǔ)液

□超聲心動(dòng)、腹部CLMRCP（必□復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血

要時(shí)）功能（必要時(shí)）

□其他特殊醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化

□入院護(hù)理評(píng)估□手術(shù)前心理護(hù)理□觀察T管引流情況

主要

□護(hù)理計(jì)劃□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□術(shù)后心理與生活護(hù)理

護(hù)理

□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心□提醒患者術(shù)前禁食、水□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活

工作

電圖、胸片等檢查動(dòng)

□靜脈取血（當(dāng)天或次日晨）□夜間巡視

情

病口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

異

烈

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

18

住院第2-4天住院第3-8天住院第874天

時(shí)間

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2-5天）（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情□觀察患者排氣情況、腹部□術(shù)后12天，閉T管2-3天

況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，癥狀和體征變化后撥除，撥管前先行T管造

確定下一步治療方案□觀察T管引流情況影

□觀察T管引流情況□上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一□上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否

□對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)步診療計(jì)劃出院

要估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)□通知患者及家屬出院

診□完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及家屬交代出院后

療注意事項(xiàng)

工□準(zhǔn)備出院帶藥

作□通知出院處

□將出院記錄副本交給患者

□如果患者不能出院，在病

程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)

治療的方案。

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

重□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□一級(jí)/二級(jí)護(hù)理□一級(jí)/二級(jí)護(hù)理□門(mén)診隨診

點(diǎn)□禁食水□普食（流食/半流食）

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□止痛□血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)

□傷口換藥（必要時(shí)）

囑□復(fù)查血淀粉酶

□腹部超聲

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□幫助患者辦理出院手續(xù)、

主要□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理交費(fèi)等事宜

護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活□監(jiān)督患者用藥□領(lǐng)取出院帶藥

工作動(dòng)

□夜間巡視

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

19

腎結(jié)石臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、腎結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。

第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）

行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3:55.0402）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）

1.病史。

2.體格檢查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）

1.適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）;

2.能夠耐受手術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.0,N13.201腎結(jié)石

疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

20

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)《3天。

1.必需檢查的項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾

病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)胸部X線平片、心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：腹部X線平片、泌尿系靜

脈造影、順行腎盂-輸尿管造影、泌尿系超聲等。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。建議使用第一、二代頭抱菌素,

環(huán)丙沙星；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥

物。

(1)推薦使用頭孜嗖林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥;

③對(duì)本藥或其他頭弛菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

④使用本藥前須進(jìn)行皮試。

(2)推薦頭弛味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

21

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100

mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌酊

清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清

除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除

率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次；

④對(duì)本藥或其他頭袍菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（3）推薦環(huán)丙沙星靜脈滴注：100-200mg/次，一日2

次，緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于30分鐘。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)

3小時(shí)加用1次抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為

24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

（八）手術(shù)日為入院第43天。

1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

2.手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。

3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

4.輸血：必要時(shí)。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《7天。

22

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者

病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般情況良好。

2.腎造痿無(wú)漏尿。

3.D-J管位置正常。

（十一）變異及原因分析

1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院

時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間

延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一

步診治。

4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可

進(jìn)入其他路徑。

（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-12000元。

23

腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）

行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）

患者姓名：性別j年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年—月一日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日W10天

住院第3天住院第4天

時(shí)間住院第1-2天

（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）

□詢問(wèn)病史，體格檢查□術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物□觀察病情

□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房□手術(shù)□矚患者下地活動(dòng)，拍

要

□完成醫(yī)囑□術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析腹部平片

診

□向患者及家屬交代圍手術(shù)期□術(shù)后向患者及家屬交□上級(jí)醫(yī)師查房

療

注意事項(xiàng)待病情及注意事項(xiàng)□完成病程記錄

工

□簽署手術(shù)知情同意書(shū)□完成術(shù)后病程記錄及□囑患者多飲水

作

手術(shù)記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□PCNL術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理

□三級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□夾閉腎造痿管

□飲食◎普食◎糖尿病飲食◎□6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食

重其他