DB33-T 1333-2023 一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引

CCSL6733浙江省市場監(jiān)督管理局發(fā)布I 1 1 1 2 2 3 本標(biāo)準(zhǔn)由浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出、歸口并1一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引信息交換要求和信息安全要求，旨在為醫(yī)護(hù)人員、管理人本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理人員、工程GB/T20988信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)GB/T35273信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全GB/T39786信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)密碼應(yīng)用基本要求GB50174─2018數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)2疾病診斷相關(guān)分組diagnosis4縮略語AI：人工智能（ArtificialIntelligence）CDSS：臨床決策支持系統(tǒng)（ClinicalDecisioDRGs：疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupMDT：多學(xué)科診療（Multi-DisciplinaryTreatment)PDCA：PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-ARCA：根本原因分析（RootCauseAna5.1基礎(chǔ)要求3提供基于臨床數(shù)據(jù)的高級(jí)智能應(yīng)用要求，包括臨床數(shù)據(jù)隱私保護(hù)、日志審計(jì)、數(shù)據(jù)容災(zāi)、安全監(jiān)測、數(shù)據(jù)加密要4處方、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、護(hù)理文書、申請審批記錄，簽名對(duì)象包括醫(yī)護(hù)人員和患者。應(yīng)支——電子簽名信息采集、證書發(fā)放、注銷管理；根據(jù)患者的病情與診斷給患者開立醫(yī)囑，整體技術(shù)要求見6.5醫(yī)囑——基于知識(shí)庫的院前急救輔助；——移動(dòng)監(jiān)護(hù)及音視頻信息的采集、存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)傳輸（含——急救信息供院內(nèi)系統(tǒng)共享與協(xié)同；——院內(nèi)急救資源的共享?！颊呋拘畔ⅰ⑸w征、就診信息進(jìn)行登記和分診；——患者身份標(biāo)識(shí)的識(shí)別；5——與各急診?？浦行牡膶?duì)接，如胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心。——急診留觀患者管理中生命體征數(shù)據(jù)采集和分析；——結(jié)構(gòu)化留觀病歷書寫；——留觀患者各項(xiàng)臨床醫(yī)囑管理?！Y(jié)構(gòu)化搶救病歷書寫；——搶救患者各項(xiàng)臨床醫(yī)囑管理。——接收門診醫(yī)生站開立的住院申請單（含院前檢驗(yàn)、檢查——患者入院登記；——醫(yī)囑的統(tǒng)一管理；6——就診歷史信息的查看?！兏t(yī)囑的提醒；——生成醫(yī)囑的執(zhí)行計(jì)劃；——對(duì)皮試、輸血、高危藥品醫(yī)囑，需護(hù)士雙簽名；——提供多種方法進(jìn)行分類點(diǎn)評(píng)；開立——自動(dòng)審方和人工審方；7——對(duì)門急診患者處方進(jìn)行配藥、核對(duì)、發(fā)藥；——對(duì)住院藥物醫(yī)囑的發(fā)藥處理；——患者及醫(yī)囑信息自動(dòng)獲取和比對(duì)；——用藥前后，患者病情的自動(dòng)獲取。實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑處理過程中，涉及標(biāo)本的相——標(biāo)本從采集到配送至檢驗(yàn)檢查科室過程各環(huán)節(jié)有記錄，標(biāo)本采集與傳送狀態(tài)可獲得；——醫(yī)護(hù)人員能夠集成化地瀏覽患者的所有檢驗(yàn)檢查報(bào)告；——對(duì)于檢驗(yàn)檢查結(jié)果，提供歷次結(jié)果的對(duì)照展現(xiàn)；8——手術(shù)室接收申請并安排手術(shù)；——手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限管控?！樵兓颊呋拘畔?、電子病歷信息的功能；——麻醉同意書的書寫功能，使用模板化。——獲取麻醉過程輸液、輸氧、置管、拔管及輔助呼吸等治療信息；——判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在——手術(shù)全過程狀態(tài)記錄；9——輸血前評(píng)估；——血液管理，包括庫存管理、效期管理；——輸血、備血申請接收和審核；——核對(duì)血型，交叉配血，發(fā)送配血報(bào)告；——血袋核對(duì)、出庫?！藢?duì)與簽收；——輸血適宜癥用血合理性評(píng)價(jià)；——各類治療手段的評(píng)估；——會(huì)診狀態(tài)、會(huì)診記錄和會(huì)診查詢。——會(huì)診邀請的實(shí)時(shí)提醒；用于會(huì)診結(jié)果的評(píng)價(jià)。應(yīng)支持會(huì)診滿意度雙向評(píng)——在病歷書寫過程中可生成結(jié)構(gòu)化模板；——直接調(diào)用患者基本信息、檢驗(yàn)、檢查和醫(yī)學(xué)靜態(tài)知識(shí)數(shù)據(jù)；——?dú)v史病歷信息的多角度、多維度分析處理；——臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫；——語音識(shí)別、自然語言處理、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)圖譜等技術(shù)自動(dòng)生成電子病歷?！狢A認(rèn)證簽名；——病歷召回申請與審批?！|(zhì)控規(guī)則庫自定義設(shè)置，規(guī)則包括單項(xiàng)否決、及時(shí)——?？?、專病病歷精細(xì)化質(zhì)控。——按病種配置路徑，包括多分支路徑設(shè)置、按日或按階段——與CDSS、單病種、DRGs等系統(tǒng)的銜接；——院感數(shù)據(jù)采集，建立感染信息數(shù)據(jù)庫；——院感事件的上報(bào)、審核、干預(yù)、反饋管理；——重點(diǎn)部門、環(huán)節(jié)和人群監(jiān)測，包括手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)——院感監(jiān)測規(guī)則知識(shí)庫自定義配置。在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)特定疾病的病例進(jìn)行上報(bào)處理。應(yīng)支——疾病遲報(bào)、漏報(bào)監(jiān)控；——疾病監(jiān)測報(bào)卡規(guī)則知識(shí)庫自定義配置?！獙?shí)時(shí)審查用藥合理性；——病案無紙化管理?！畔⑾到y(tǒng)應(yīng)用整合、信息共享和過程管理；——會(huì)診流程管理，包括會(huì)診申請、科室審批、醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部審批、專家調(diào)整/預(yù)約、會(huì)診記錄；——會(huì)診團(tuán)隊(duì)管理，包括會(huì)診專家?guī)炀S護(hù)；——對(duì)不良事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，包括PDCA、RCA項(xiàng)目；——線上、線下隨訪方式；——隨訪過程中能查看相關(guān)病歷資料，查看歷史隨訪記錄；——隨訪工作量統(tǒng)計(jì)分析；——隨訪角色、隨訪周期、隨訪表單設(shè)置?！】敌讨R(shí)庫管理?！颊卟v數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限控制、隱私脫敏和數(shù)據(jù)加密管理；——數(shù)據(jù)完整性、一致性、及時(shí)性的質(zhì)量管理?！t(yī)療質(zhì)量、臨床效率、病種分析；——通過字段、指標(biāo)檢索需要的數(shù)據(jù)主題?！盟幗伞⑹中g(shù)禁忌提醒，以及異常指標(biāo)預(yù)警；9信息交換要求9.1集成平臺(tái)——平臺(tái)消息定義、路由條件設(shè)置、業(yè)務(wù)路由配置、服務(wù)配置；——通過實(shí)時(shí)或定時(shí)模式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳或下載；——號(hào)源預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、重復(fù)醫(yī)療行為監(jiān)管、婦9.4互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口——互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用信息共享；9.5物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口9.6數(shù)據(jù)上報(bào)接口——界面集成方式進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)；——醫(yī)院核心機(jī)房符合GB50174─2018B級(jí)機(jī)房要求；實(shí)現(xiàn)患者隱私數(shù)據(jù)的保護(hù)，按照GB/T35273要——患者匿名化處理?！罩颈Ａ魰r(shí)間不低于六個(gè)月；——異常事件記錄、實(shí)時(shí)報(bào)警、快速定位、自建立備份容災(zāi)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)備份業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，按照GB/T20988要求——本地容災(zāi)和異地容災(zāi)；——災(zāi)備系統(tǒng)能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)與系