重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征處理的一些思考

重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征處理的一些思考中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院肝膽胰外科余梟教授主要社會(huì)兼職中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)胰腺外科學(xué)組，委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)，常委中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì),委員中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)診治學(xué)組，委員中國研究型醫(yī)院胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)，委員中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)，常委中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胰腺疾病分會(huì),委員亞太肝膽胰外科協(xié)會(huì)，會(huì)員湖南省胰腺外科學(xué)組，副組長《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，委員WorldJournalofGastroenterology特邀審稿人JournalofSurgeryandSurgicalResearch特邀審稿人湖南省胃腸外科學(xué)組，委員兼秘書長湖南省結(jié)直腸肛門學(xué)組，委員湖南省腹壁缺損與疝外科學(xué)組，委員個(gè)人簡歷與國內(nèi)外多位胰腺領(lǐng)域知名專家交流胰腺疾病有關(guān)問題急性胰腺炎分級

新版指南分級21.1992年亞特蘭大AP分級和分類標(biāo)準(zhǔn)2.2013年國際AP研討會(huì)“亞特蘭大共識(shí)”修訂版（同中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014版AP診治指南）

舊版指南分級1合并器官衰竭或局部并發(fā)癥（胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等）輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎中度急性胰腺炎器官衰竭<48h重度急性胰腺炎器官衰竭>48h無器官衰竭弱化局部并發(fā)癥細(xì)化器官功能衰竭變化要點(diǎn)分級修改理由弱化局部并發(fā)癥：局部并發(fā)癥多于早期過后出現(xiàn)；早期出現(xiàn)的胰腺及胰周壞死也有加重趨勢；不同程度的局部并發(fā)癥預(yù)后大不相同，不便于早期判斷AP嚴(yán)重程度及指導(dǎo)預(yù)后判斷。細(xì)化器官功能衰竭：器官功能衰竭多于AP早期出現(xiàn)，便于早期判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療；器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間與死亡風(fēng)險(xiǎn)和局部并發(fā)癥的發(fā)生成正相關(guān)。急性胰腺炎分期早期（急性期）起病2周內(nèi)中期（演進(jìn)期）2周-4周后期（感染期）4周后我國新版指南

急性反應(yīng)期起病2周內(nèi)全身感染期2周-4周殘余感染期4周后舊版指南早期（急性期）起病1-2周內(nèi)第一死亡高峰后期（感染期）1周后僅MAP、SAP才有局部或全身并發(fā)癥第二死亡高峰國際新版指南我國新版指南分期

大量液體丟失

SISR多器官功能衰竭（10-15%）第一個(gè)死亡高峰期（0-2.5%、27-36%、47%

）早期（急性期）起病2周內(nèi)

平穩(wěn)期

胰周液體或壞死性液體聚集腸道屏障功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期中期（演進(jìn)期）2周-4周

中期干預(yù)失敗壞死合并感染第二個(gè)死亡高峰期外科干預(yù)的重點(diǎn)后期（感染期）4周后早期以“液體復(fù)蘇”、“器官功能重癥監(jiān)護(hù)”為主，當(dāng)合并ACS或AOSC時(shí)需考慮外科干預(yù)降低腹內(nèi)壓或解除膽道梗阻；平穩(wěn)期的提出警惕臨床工作中予以腸內(nèi)營養(yǎng)、保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少壞死合并感染的重要性；后期重點(diǎn)突出感染對AP預(yù)后影響的重要性，加強(qiáng)對該期行外科干預(yù)的關(guān)注。ACS定義——腹腔間隔室綜合征腹腔是一個(gè)封閉式腔隙，正常情況下，腹腔內(nèi)壓力(IAP)為零或接近零；在某些生理或病理狀態(tài)下，IAP升高，當(dāng)IAP進(jìn)行性劇烈升高到≥12mmHg時(shí)，稱為腹內(nèi)高壓癥(IAH)；若IAP持續(xù)性>20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓<60mmHg）并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭，則稱之為腹腔間隔室綜合征(ACS)；（腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓－IAP）ACS是SAP的一種特殊并發(fā)癥，病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)，處理棘手，死亡率高達(dá)60%。ACS分級臨床上通過測量膀胱內(nèi)壓（ICP）間接反映IAP，并根據(jù)ICP將ACS分為四級：Ⅰ級：10～15cmH2O;Ⅱ級：16～25cmH2O;Ⅲ級：26～35cmH2O;Ⅳ級：＞35cmH2O.連續(xù)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”；ACS分級對臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。ICP監(jiān)測取仰臥位，將測壓管與Foley導(dǎo)尿管連接，排空尿液，向膀胱內(nèi)注50ml生理鹽水，通過三通管連接水壓計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為ICP（1mmHg=1.36cmH2O）排空輸液管排空尿液后遠(yuǎn)端夾閉導(dǎo)尿管，聯(lián)系輸液管與尿管滴入50ml生理鹽水后，讓水柱在輸液管內(nèi)下降以恥骨聯(lián)合為零平面測量輸液管內(nèi)穩(wěn)定水柱高度診斷標(biāo)準(zhǔn)——SAP并發(fā)ACS診斷依據(jù)結(jié)合SAP病史，復(fù)蘇液體量已足夠時(shí)出現(xiàn)：①彌漫性腹膜炎、腹膨脹、腹壁高度緊張；②心動(dòng)過速和/或血壓下降，但CVP、PCWP與腹內(nèi)壓成比例升高；③呼吸頻率加快，吸氣壓峰值增加（≥85cmH2O），難治性低氧血癥，發(fā)生于ACS后期的高碳酸血癥。④少尿或無尿，對多巴胺及襻利尿劑無效;⑤膀胱測壓20mmHg以上;⑥開腹見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫腸管涌出切口之外，隨后心肺腎功能不全發(fā)生逆轉(zhuǎn)；⑦術(shù)畢腸管高度腫脹不能還納，強(qiáng)行還納則導(dǎo)致心肺腎功能不全。緊隨①后出現(xiàn)②~④，就可診斷ACS，⑤僅作參考,⑥和⑦為術(shù)中所見，可作為已發(fā)生ACS的佐證和術(shù)后可能發(fā)生ACS的提示。1.余梟,朱紅偉,李霞,等.暴發(fā)性胰腺炎手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中國普通外科雜志,2014,23(3):310-313.2.余梟,陳曉建,陳道瑾,等.暴發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征臨床診治進(jìn)一步探討.中華普通外科雜志,2007;22(8):582-5.3.余梟，李永國，等.暴發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔高壓綜合癥的臨床診治.中華普通外科雜志,2003，18(12):712-713.SAP并發(fā)ACS的病因及病理基礎(chǔ)SAP常因多種腹內(nèi)壓急劇升高因素綜合作用而發(fā)生ACS。SIRS期（早期），由于大量炎癥介質(zhì)的釋放，出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合癥（systemiccapillaryleakagesyndrome,SCLS）導(dǎo)致液體正平衡；為抵消正平衡及維持有效血容量，臨床治療時(shí)實(shí)施足量體液復(fù)蘇，造成液體積聚、麻痹性腸梗阻，從而使腹內(nèi)壓急劇升高而導(dǎo)致ACS。ACS可造成全身器官的繼發(fā)性功能不全，其中心、肺、腎功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速；對于ACS引起的器官功能不全如及時(shí)充分而有效的減壓，上述器官功能不全有可能迅速逆轉(zhuǎn)。SAP并發(fā)ACS的治療強(qiáng)化ICU治療，常規(guī)器官功能監(jiān)護(hù)及SAP基礎(chǔ)治療；積極液體復(fù)蘇，補(bǔ)充有效血容量，以維持心排出量（治療重點(diǎn)）；同時(shí)在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔多點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流，以減輕腹腔內(nèi)壓力。其他非手術(shù)治療措施手術(shù)減壓早期液體復(fù)蘇——遵循SAP液體補(bǔ)充方案目標(biāo)導(dǎo)向性液體療法要目標(biāo)為：心率：80~110次/min中心靜脈壓：8-12mmHg，機(jī)械通氣時(shí)12~15mmHg；平均動(dòng)脈壓：65-90mmHg（<65mmHg．則用血管活性藥物維持）；尿量：>0.5ml/kg·min中心靜脈血氧飽和度：>70％（低于70％，輸紅細(xì)胞至壓積>30％)，仍低，使用多巴酚丁胺2.5-20μg/kg·min）血乳酸清除率：≥10%。（入院血乳酸值-治療后血乳酸值/入院血乳酸值×100%）早期液體復(fù)蘇——可穩(wěn)定微循環(huán)，改善器官灌注，保護(hù)器官功能擴(kuò)容階段：先250～300mL/h給予晶體液500～1000mL，積極快速補(bǔ)液；然后聯(lián)合應(yīng)用晶/膠體液進(jìn)行容量擴(kuò)充（晶：膠按2:1），在入院6-12h到達(dá)治療目的；當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、液體負(fù)平衡出現(xiàn)后即進(jìn)入調(diào)整液體分布階段調(diào)整液體分布階段：缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，邊治療邊觀察邊調(diào)整適當(dāng)減慢輸液速度，減少輸入量，并增加膠體液比例（晶膠比1：1）當(dāng)SCLS改善、SIRS消失，即已達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)。

穿刺引流——B超引導(dǎo)下PCD（我院開展）ICU床旁B超引導(dǎo)下PCD

非手術(shù)治療①積極的復(fù)蘇治療，維持水電解質(zhì)平衡；②胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑、廣譜蛋白酶抑制劑和生長抑素；③預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革氏陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、甲硝唑等、頭孢他啶、亞胺培南；④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；⑤中藥生大黃15克，胃空腸營養(yǎng)管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每天兩次。中藥芒硝全腹外敷，500克每天兩次；⑥營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；⑦全身炎癥反應(yīng)早期可采用短時(shí)血濾治療；⑧真菌預(yù)防，可采用氟康唑。ICU治療時(shí)注意盡早進(jìn)行有效的復(fù)蘇治療。如果復(fù)蘇治療不及時(shí)、不正規(guī)，可能導(dǎo)致臟器功能障礙的加重；加強(qiáng)各臟器的監(jiān)護(hù)與支持治療；盡早糾正代謝紊亂、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如糾正高血糖、酮癥、高血粘滯度、代謝性酸中毒等，必要時(shí)應(yīng)用血液濾過治療；注意監(jiān)測腸功能和腹內(nèi)壓的變化。盡早應(yīng)用生大黃等措施，促進(jìn)排氣、排便?？漳c營養(yǎng)要在腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后應(yīng)用，而且在應(yīng)用中，要特別注意控制用量、速度和滲透壓。由于腹腔減壓后可能導(dǎo)致致死性的再灌注綜合癥（reperfusionsyndrome）,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心跳驟停，可預(yù)防性應(yīng)用適量碳酸氫鈉及甘露醇。手術(shù)減壓眾所周知，現(xiàn)在絕大多數(shù)SAP患者從早期非手術(shù)治療中獲益，其死亡率可控制在10%左右。但SAP合并ACS時(shí)，死亡率仍高達(dá)40%、甚或60%，無論如何難以接受。對于這部分患者在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上是否需要進(jìn)行調(diào)整值得思考！在心底里我們也會(huì)問患者是否得到了恰當(dāng)?shù)闹委?？是否還有更好的辦法可以挽救患者的生命？對于臨床上尚未懷疑患者發(fā)生腹腔感染或膿腫形成，而患者較長時(shí)間對非手術(shù)治療反應(yīng)不佳的情況下是否該考慮手術(shù)呢？手術(shù)減壓在SAP治療過程中，對于胰腺壞死組織已發(fā)生感染或臨床上高度懷疑壞死組織發(fā)生感染，患者出現(xiàn)炎癥加重的癥狀（如發(fā)熱、CRP＞180mg/mL、血象升高）、進(jìn)行性腹痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、進(jìn)行性多器官功能障礙、CT示胰腺壞死或胰外侵犯范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)氣泡征，爭取作CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸（FNA）檢查，抽吸物涂片找到細(xì)菌者，外科醫(yī)師決策手術(shù)并不太難。難以決策的是那些“盡管進(jìn)行了最大限度的ICU治療、多器官功能障礙仍持續(xù)存在，患者又無明顯感染征象存在時(shí)，需不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？”遺憾的是目前國內(nèi)外在這方面還沒有一個(gè)規(guī)范性指導(dǎo)意見(Guideline)。典型臨床病例病例一黃某某，男，39歲因腹痛、腹脹2天于2008.9.10入院患者于9.8晚飲酒、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛，為持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，無緩解，伴有嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)，伴有肛門停止排便、排氣。—病史簡介病例一體溫：39.3℃脈搏：157次/分呼吸：25次/分血壓：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失?！朐后w格檢查病例一輔助檢查：外院CT：重癥急性胰腺炎膽囊切除術(shù)后脂肪肝（重度）入院診斷：重癥急性胰腺炎(暴發(fā)性）中毒性腸麻痹膽囊切除術(shù)后脂肪肝(重度)11：30普外科病房19：34ICU病房神志模糊心率增快體溫上升尿量減少病例一病例一體溫：40.0℃脈搏：170次/分呼吸：45次/分血壓：90/55mmHg血氧飽和度：85%急性重病容，神志模糊，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹膨隆，右上腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征陰性，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，叩診呈鼓音，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失?！隝CU體查病例一暴發(fā)性胰腺炎中毒性腸麻痹急性呼吸窘迫綜合征急性腎功能不全？胰性腦??？膽囊切除術(shù)后脂肪肝（重度）—ICU診斷病例一—ICU治療集束化治療方案液體復(fù)蘇胰腺休息療法抗感染治療改善微循環(huán)營養(yǎng)支持血液凈化治療間歇性日間血液濾過（12h/d）多器官功能保護(hù)支持

ARDS肺保護(hù)性通氣策略

腹腔內(nèi)高壓的處理123灌腸其它導(dǎo)瀉

硫酸鎂、石蠟油、生大黃

生理鹽水、石蠟油、硫酸鎂

芒硝外敷、擴(kuò)肛、莫沙比利病例一—腹內(nèi)高壓處理患者神志轉(zhuǎn)清心率及體溫得到控制氧合良好血管活性藥物逐步撤離尿量增加但腸鳴音仍未聞及，未解大便病例一—治療后反應(yīng)病例一—治療后反應(yīng)病程第一周心率及體溫變化趨勢入ICU9月13日病例一—治療后反應(yīng)9月13日膀胱內(nèi)壓變化趨勢9月13日尿量變化趨勢病例一—治療后反應(yīng)9月12日膀胱內(nèi)壓逐步上升

7pm29cmH2O

11am20cmH2O膀胱內(nèi)壓病例一增加擴(kuò)肛次數(shù)予以新斯的明肌注診斷性腹穿，可抽出少量暗紅色血性腹水留置腹腔引流管引流

膀胱內(nèi)壓水平仍居高不下，腸道僅少量黃色水樣便在灌腸后排出病例一9月13日夜：患者膀胱內(nèi)壓繼續(xù)上升達(dá)36厘米水柱，伴心率呼吸增快，氧飽和度下降，尿量減少腹腔間室綜合征急診手術(shù)：剖腹減壓、臨時(shí)性腹腔關(guān)閉病例一—治療后反應(yīng)臨時(shí)性關(guān)腹：三升袋臨時(shí)性腹腔關(guān)閉（Temporaryabdominalclosure，TAC），方法有多種多樣，其原則是維持腹壁無張力并保持腹內(nèi)臟器被完全覆蓋病例一—治療后反應(yīng)尿量變化趨勢膀胱內(nèi)壓變化趨勢病例一—治療后反應(yīng)術(shù)后腸管壁由暗紅色逐步轉(zhuǎn)為紅潤，直視下可見腸蠕動(dòng)逐步增多；9月18日行關(guān)腹手術(shù)病例一—治療后反應(yīng)9月20日：結(jié)束血濾治療9月23日：胃鏡下留置鼻腸管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)10月2日：脫離呼吸機(jī)治療10月4日：轉(zhuǎn)出ICU病房10月16日：出院病例二×××,男,71歲,突發(fā)上腹部劇烈疼痛十余小時(shí)急診入院。入院后確診為“重癥胰腺炎”收住ICU,發(fā)病后13h左右出現(xiàn)繼發(fā)性心、肺、腎功能不全及神志改變（昏迷不醒）,腹部壓力為30mmHg左右,符合“暴發(fā)性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征”診斷，入院后11天手術(shù)治療病情逐步好轉(zhuǎn)。病例二發(fā)病后第3天CT斷層掃描病例二手術(shù)后第11天CT斷層掃描病例二手術(shù)后第11天CT斷層掃描病例二術(shù)后15天ICU醫(yī)師給患者進(jìn)行支氣管沖洗病例三楊女士，53歲，突發(fā)“重癥急性胰腺炎”第二天住進(jìn)省內(nèi)某大醫(yī)院，當(dāng)即收入ICU進(jìn)行積極的非手術(shù)治療二十余天，效果不佳再次轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?幾乎放棄治療)，2012.6.17在當(dāng)?shù)貙?shí)施手術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)健康，生命得以挽回。病例三2012.5.23當(dāng)時(shí)入院CT照片病例三2012.5.23當(dāng)時(shí)入院CT照片(大量腹水)病例三2012.6.14復(fù)查的CT照片病例三2012.6.14復(fù)查的CT照片病例三

2012.7.4復(fù)查的CT結(jié)果(術(shù)后17d)病例四×××,男,48歲,膽道手術(shù)后并發(fā)“暴發(fā)性胰腺