早期識(shí)別高危BPH患者

早期識(shí)別高危BPH患者

病例一（CaseOne)男性，70歲心前區(qū)疼痛入院、診斷“急性冠脈綜合癥”既往：10年高血壓、5年糖尿病冠脈造影：前降支狹窄90%安裝支架后，給予阿斯匹林+氯吡格雷等抗凝治療術(shù)后第二天發(fā)生急性尿潴留，請(qǐng)泌尿科安置保留尿管，出現(xiàn)尿道出血不止。兩科醫(yī)生面臨困境：50歲以上男性的常見(jiàn)疾病與一種叫作雙氫睪酮的雄激素過(guò)多有關(guān)明顯地影響患者的體力活動(dòng)和社交能力，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量BPH(良性前列腺增生癥)前列腺會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題BPH的特點(diǎn)在尿道周?chē)傲邢傩纬山Y(jié)節(jié)，導(dǎo)致不同程度的膀胱出口狹窄及與狹窄相關(guān)的癥狀，這種病變結(jié)節(jié)包含不同類(lèi)型的纖維，平滑肌和腺組織，隨著其增長(zhǎng)，它們可壓逼正常的前列腺組織并壓逼前列腺段尿道的管腔。良性前列腺增生癥的常見(jiàn)癥狀刺激性癥狀尿頻，排尿次數(shù)增加尿急，不能忍尿尿痛良性前列腺增生癥的常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)梗阻性癥狀包括起始排尿延遲尿流變細(xì)且力量減少不能突然中止排尿，以及尿后滴瀝膀胱有未被完全排空的感覺(jué)良性前列腺增生癥的遠(yuǎn)期合并癥急性尿道感染血尿急性尿潴留！(AUR)尿液堵在膀胱內(nèi)不能排出，治療時(shí)需急診插導(dǎo)尿管或“造瘺”(引流)腎衰突然尿失禁Halfofallmenovertheageof60willdevelopanenlargedprostateBythetimemenreachtheir70’sand80’s,80%willexperienceurinarysymptoms誤區(qū)一：未意識(shí)到高患病率nnBPH在中國(guó)的現(xiàn)狀高患病率低就診率診治不規(guī)范：誤區(qū)我院查體中心部分?jǐn)?shù)據(jù)-前列腺體積59.1374.276.5370.4來(lái)自與我院2007-2008年查體中心19872人我院查體中心部分?jǐn)?shù)據(jù)-PSA平均值：2.15ng/ml50歲與70歲有明顯差異來(lái)自與我院2007-2008年查體中心6989人誤區(qū)二：不習(xí)慣主動(dòng)詢問(wèn)老人排尿問(wèn)題

未開(kāi)展老人綜合評(píng)估（GCA)BPH初期僅小便次數(shù)增多，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，夜尿多病人逐漸適應(yīng)老人感覺(jué)遲鈍對(duì)生活質(zhì)量要求低傳統(tǒng)觀念影響誤區(qū)三：BPH是外科疾病

與內(nèi)科醫(yī)生無(wú)關(guān)

BPH長(zhǎng)期由泌尿外科醫(yī)生診治

既往無(wú)有效藥物，等待患者發(fā)生AUR、腎積水、尿毒癥、痔瘡、脫肛、尿血、疝氣等就診。

疾病譜轉(zhuǎn)變，BPH逐漸成為老年科關(guān)注的疾病隨著有效藥物面世（非那雄胺），適時(shí)對(duì)BPH給予藥物治療，可以減少不良事件和手術(shù)機(jī)會(huì)。誤區(qū)四：不習(xí)慣直腸指檢無(wú)意識(shí)給病人做直腸指檢不愿意：認(rèn)為是泌尿外科醫(yī)生的責(zé)任女醫(yī)生為主認(rèn)為沒(méi)必要，B超可以代替客觀了解：前列腺大小、突入直腸程度、中央溝是否存、前列腺硬度、有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)、腺體是否固定。有助于鑒別前列腺炎和前列腺癌中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范

社區(qū)中老年人健康管理

≥50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門(mén)指診檢查要求社區(qū)醫(yī)生：誤區(qū)五：PSA(前列腺特異性抗原)

僅用于診斷Ca4年中自發(fā)性AUR(急性尿潴留）累積發(fā)生率基線前列腺體積增大患者發(fā)生AUR(急性尿潴留）的相對(duì)危險(xiǎn)度前列腺體積基線前列腺體積(ml)相對(duì)危險(xiǎn)度基線PSA4年自發(fā)性AUR發(fā)生率)(%)血清PSA明尼蘇達(dá)研究4年P(guān)LESS研究誤區(qū)五：PSA(前列腺特異性抗原)

僅用于診斷Ca對(duì)BPH和前列腺癌的臨界值是4.0ng/mlPSA與前列腺體積、重量呈正相關(guān)BPH患者，PSA值越高，發(fā)生AUR和手術(shù)的幾率越高保列治對(duì)于PSA≥1.4ng/ml的患者效果好提示前列腺癌：PSA前列腺特異性抗原>4ng/mlPSAD前列腺特異性抗原密度>0.12ng/gPSAVPSA年升高率>0.75ng/ml/年FPSA游離前列腺特異性抗原/TPSA總前列腺特異性抗原

:<0.15

冬天誘發(fā)呼吸道感染焦慮抑郁

頻繁起夜跌倒急性尿潴留反復(fù)血尿復(fù)發(fā)性尿路感染尿路結(jié)石腎功能損害疝氣膀胱憩室

誤區(qū)六：未意識(shí)到BPH潛在危險(xiǎn)性直接并發(fā)癥BPHBPH嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量不敢飲水

不敢上街怕參加社交活動(dòng)羞于啟口孤獨(dú)自卑（心理健康）

那些是高危BPH患者？--疾病進(jìn)展快IPSS評(píng)分逐年增高前列腺體積大、逐年加重PSA水平高最大尿流率進(jìn)行性下降泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：血尿、尿路感染、膀胱結(jié)石及腎功能損害國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(I-PSS)44.Ch.Chatelain,etal.20015thinternationalconsultationonBPH,recommendationoftheinternationalscientificcommittee:Evaluationandtreatmentoflowerurinarytractsymptomsinoldermen.在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？無(wú)在5次中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？012345

2.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？012345

3.是否經(jīng)常有間斷性排尿？012345

4.是否經(jīng)常有排尿不能等待現(xiàn)象？012345

5.是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？012345

6.是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿？012345

7.從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？無(wú)1次2次3次4次5次或以上

012345

癥狀總評(píng)分=

0-7分為輕度癥狀8-19分為中度癥狀20-35分為重度癥狀生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分表就排尿癥狀作生活質(zhì)量評(píng)分高興滿意大致滿意尚可不太滿意苦惱很糟假如按現(xiàn)在排尿情況，你覺(jué)得今后的生活質(zhì)量如何？1234567生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)=

一項(xiàng)調(diào)查研究證實(shí)前列腺體積與LUTS癥狀相關(guān)4,D均值A(chǔ)UR癥狀評(píng)分P<0.0001困擾評(píng)分＋P<0.005日常生活受干擾指數(shù)＊﹢困擾評(píng)分：對(duì)于IPSS中七個(gè)尿路問(wèn)題對(duì)患者的困擾進(jìn)行評(píng)分并總和。＊日常生活受干擾指數(shù)：泌尿系統(tǒng)癥狀對(duì)日常活動(dòng)的影響，包括旅行或睡覺(jué)前飲用果汁、去無(wú)廁所的地方、戶外活動(dòng)或者去教堂等。BPH=良性前列腺增生癥（benignprostatehyperplasia）

LUTS=下尿路癥狀（LowerUrinaryTractSymptoms）IPSS=國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（InternationalProstateSymptomsScore)4.CynthiaJ.Gimanan,et

al.AssociationofHealth-RelatedQualityLifeandBenignProstaticEnlargement.EurVrol.1999;35::277-284.引自CynthiaJ.Gimanan,etal.(n=59)(n=398)PLESS研究：PV增大，BPH病人發(fā)生AUR(急性尿潴留和需要手術(shù)可能性增加體積是疾病進(jìn)展最相關(guān)的因子其他BPH與代謝綜合征老齡化雄激素家族史種族身高吸煙高血壓II型糖尿病肥胖高胰島素水平較低的高密度脂蛋白膽固醇良性前列腺增生癥代謝綜合征的組成部分

兩者共同的危險(xiǎn)因素：伴代謝綜合征的BPH患者

前列腺體積年增長(zhǎng)率進(jìn)展快Cuneyt

Ozden,Ozdem

Levent

Ozdal,etal.Europeanurology51(2007)199–206前列腺體積年增長(zhǎng)率

與高胰島素水平顯著相關(guān)Cuneyt

Ozden,Ozdem

Levent

Ozdal,etal.Europeanurology51(2007)199–206HyperinsulinaemiaisaRiskFactorforDevelopingBenignProstaticHyperplasia空腹胰島素水平p=0.001年齡p<0.001前列腺總體積TPV因變量密切相關(guān)JanHammarstena,Benkt

H?gstedtb

Eur

Urol2001;39:151-158(DOI:10.1159/000052430)高危病人之一：BPH+代謝綜合征代謝綜合征伴有BPH的患者，前列腺體積年增長(zhǎng)率較快代謝綜合癥合并BPH患者是潛在高風(fēng)險(xiǎn)病人（無(wú)論是心腦血管事件orBPH不良事件）要密切關(guān)注這類(lèi)重疊疾病患者早期干預(yù)2.高血壓伴有前列腺增大者125%>60歲BPH病人同時(shí)合并高血壓2

Framingham心臟研究提示：65歲以上老人高血壓和BPH并存情況更嚴(yán)重3Michel報(bào)告9857例BPH患者，合并高血壓為5072例，占51.5％前列腺體積增長(zhǎng)

與高血壓關(guān)系密切代謝性疾病(p<0.0001高血壓p<0.0001肥胖p<0.0001高脂血癥p<0.0001BPH體積年增長(zhǎng)率更快與無(wú)代謝性疾病患者相比較非胰島素依賴型糖尿病p<0.0001JanHammarstena,Benkt

H?gstedtb

Eur

Urol2001;39:151-158(DOI:10.1159/000052430)BPH體積年增長(zhǎng)率與舒張壓呈正相關(guān)BMIr.s.=0.22p<0.001肥胖4指標(biāo)舒張壓r.s.=0.27p<0.001正相關(guān)負(fù)相關(guān)BPH體積年增長(zhǎng)率+HDL-Cr.s.=-0.15p<0.001-JanHammarstena,Benkt

H?gstedtb

Eur

Urol2001;39:151-158(DOI:10.1159/000052430)風(fēng)險(xiǎn)之二：高血壓+BPH

極大增加老人跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)老年高血壓患者易于發(fā)生體位性低血壓降壓藥物，尤其噻嗪類(lèi)降壓藥物，增加尿頻和體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)BPH+高血壓：夜間頻繁起夜，體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)大大增加關(guān)注這類(lèi)病人，早期治療BPH，降低夜尿次數(shù)，適時(shí)選擇降壓藥物，避免跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)之三：BPH與冠心病Weisman調(diào)查N=70265-80歲BPH+CAD29%無(wú)BPH+CAD9%平滑肌細(xì)胞增殖血管內(nèi)皮功能失調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)增加兩種疾病內(nèi)在聯(lián)系和共同發(fā)病機(jī)制BPH和2型糖尿病都隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增高風(fēng)險(xiǎn)之四：BPH與糖尿病內(nèi)科醫(yī)生如何正確診斷BPH？癥狀詢問(wèn)：IPSS評(píng)分（注意并發(fā)癥）直腸指檢B超測(cè)定前列腺大?。ń?jīng)直腸B超）血清PSA水平尿動(dòng)力學(xué)檢查尿常規(guī)、腎功能（中國(guó)特別）

動(dòng)態(tài)觀察（每年評(píng)估）

縮小體積才能最終阻斷疾病的進(jìn)展，達(dá)到BPH的治療目標(biāo)5

-還原酶抑制劑（保列治）能顯著縮小體積證據(jù)：

PLESS研究—與安慰劑對(duì)照，體積縮小32%

MTOPS研究—與安慰劑對(duì)照，體積縮小34%

MTOPS=前列腺癥狀的藥物治療研究（MedicalTherapyOfProstaticSymptoms）NEnglJMed2003;349:2387-98PLESS=保列治?(非那雄胺)長(zhǎng)期療效及安全性研究（PROSCAR?Long-termEfficacyandSafetyStudyNEnglJMed1998;338:557-634年P(guān)LESS研究藥物治療對(duì)前列腺體積的影響1,A前列腺體積較基線值變化百分?jǐn)?shù)(%)平均值±標(biāo)準(zhǔn)差降低32%P＜0.001PLESS=保列治?(非那雄胺)長(zhǎng)期療效及安全性研究（PROSCAR?Long-termEfficacyandSafetyStudy）1.JohnD.McConnelletal.Theeffectoffinasterideontheriskofacuteurinaryretentionandtheneedforsurgicaltreatmentamongmenwithbenignprostatichyperplasia.NEnglJMed1998;338:557-63引自JohnD.McConnelletal.5

-還原酶抑制劑（保列治）

能顯著縮小體積藥物治療對(duì)前列腺體積的影響6,E6.MichaelM.TheMTOPSStudy:NewFindings,NewInsights,andClinicalImplicationsfortheManagementofBPH.EuropeanUrologySupplements5(2006):628-633.4.5年MTOPS研究MTOPS=前列腺癥狀的藥物治療研究（MedicalTherapyOfProstaticSymptoms）引自MichaelMarherner.與安慰劑相比P<0.001只有5

-還原酶抑制劑（保列治）能顯著縮小體積PLESS：保列治使手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)降低55%

PLESS研究：McConnell，JDetal.NEnglJMed1998;338:557P