門(mén)診病歷填寫(xiě)管理制度

門(mén)診病歷填寫(xiě)管理制度1.總則為了規(guī)范門(mén)診病歷的填寫(xiě)工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，特訂立本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部門(mén)診科室和診所。3.門(mén)診病歷的定義門(mén)診病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作過(guò)程中，針對(duì)患者的就診情況、診斷結(jié)果、治療方案等進(jìn)行認(rèn)真記錄的文件。4.門(mén)診病歷填寫(xiě)的原則4.1信息準(zhǔn)確性原則：醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)門(mén)診病歷時(shí)，必需準(zhǔn)確記錄患者的基本信息、病史、體格檢查、診斷和治療過(guò)程等內(nèi)容，確保信息的準(zhǔn)確性。4.2規(guī)范性原則：門(mén)診病歷的填寫(xiě)必需符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)務(wù)倫理要求，內(nèi)容規(guī)范、條理清楚，語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，不得使用誹謗、羞辱等不適當(dāng)言辭。4.3及時(shí)性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成門(mén)診病歷的填寫(xiě)，確保信息的及時(shí)性，避開(kāi)遺漏和耽擱。4.4保密性原則：醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)守患者信息保密的法律法規(guī)，確保患者個(gè)人隱私和醫(yī)療信息的安全。5.門(mén)診病歷的填寫(xiě)要求5.1基本信息填寫(xiě)：姓名：填寫(xiě)患者的真實(shí)姓名；性別：填寫(xiě)患者的性別；年齡：填寫(xiě)患者的年齡，假如是兒童請(qǐng)注明具體年齡；聯(lián)系方式：填寫(xiě)患者的聯(lián)系電話或其他聯(lián)系方式。5.2病史填寫(xiě)：主訴：患者主訴的癥狀、問(wèn)題或需就診的原因；現(xiàn)病史：認(rèn)真記錄患者當(dāng)前的病情情況，包含病癥起始時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、發(fā)展過(guò)程等；既往史：填寫(xiě)患者過(guò)去的病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史等；個(gè)人史：填寫(xiě)患者個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)史、家族史等。5.3體格檢查填寫(xiě)：生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等；一般情況：記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、體型、體位、步態(tài)等；系統(tǒng)檢查：依據(jù)患者就診的具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)檢查和評(píng)估；其他特殊檢查：依據(jù)患者就診的需要，記錄相關(guān)的特殊檢查結(jié)果。5.4診斷與治療填寫(xiě)：臨床診斷：依據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，進(jìn)行臨床診斷；輔佑襄助檢查：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔佑襄助檢查的結(jié)果；治療方案：依據(jù)患者的診斷結(jié)果，訂立相應(yīng)的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；隨訪計(jì)劃：對(duì)于需要長(zhǎng)期隨訪的患者，填寫(xiě)相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。6.門(mén)診病歷填寫(xiě)管理6.1責(zé)任分工：醫(yī)院應(yīng)明確門(mén)診病歷填寫(xiě)的責(zé)任主體，設(shè)立特地的管理崗位，負(fù)責(zé)門(mén)診病歷的規(guī)范、審核和管理工作。6.2培訓(xùn)與引導(dǎo)：醫(yī)院應(yīng)定期組織門(mén)診病歷填寫(xiě)的培訓(xùn)與引導(dǎo)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和規(guī)范意識(shí)。6.3抽查與審核：醫(yī)院應(yīng)定期抽查門(mén)診病歷的填寫(xiě)情況，對(duì)填寫(xiě)不規(guī)范的病歷進(jìn)行及時(shí)矯正和整改。同時(shí)，建立門(mén)診病歷審核機(jī)制，確保病歷的準(zhǔn)確與合規(guī)。6.4質(zhì)量評(píng)估：醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)估工作，對(duì)填寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容準(zhǔn)確的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)并嘉獎(jiǎng)，對(duì)填寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批判教育。6.5風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)院應(yīng)建立門(mén)診病歷填寫(xiě)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，對(duì)不規(guī)范的填寫(xiě)行為及時(shí)采取措施進(jìn)行矯正，并及時(shí)與患者溝通，以降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。7.制度實(shí)施和監(jiān)督7.1制度宣傳：醫(yī)院應(yīng)將本制度向全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳，確保相關(guān)人員理解并遵守本制度。7.2制度監(jiān)督：醫(yī)院管理崗位人員應(yīng)對(duì)門(mén)診病歷填寫(xiě)情況進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行矯正。7.3違規(guī)追責(zé)：對(duì)于發(fā)現(xiàn)有違反本制度行為的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，嚴(yán)厲追責(zé)。8.附則本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，如有需要，本醫(yī)院有權(quán)對(duì)本制度進(jìn)行修訂，并通過(guò)適當(dāng)渠道進(jìn)行通知和公告。以上就是本醫(yī)院的門(mén)診病歷填寫(xiě)管理