郭風(fēng)勁微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥(康復(fù)會議) 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥郭風(fēng)勁同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科?前言腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一。是因為椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。L4/5，L5/S1發(fā)病率最高；約占90-96%?

手術(shù)治療的指征已確診為腰椎間盤突出癥經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效馬尾神經(jīng)受壓應(yīng)該指出：約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。（如臥硬板床、牽引、理療等）?

手術(shù)前計劃：認(rèn)真復(fù)習(xí)病人的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。要影像檢查與癥狀、體征相符選擇合適的正確的手術(shù)方法?手術(shù)要求：極高的成功率+極少的并發(fā)癥否則，會成為無效手術(shù)或?qū)е赂鼑?yán)重的后果?傳統(tǒng)的手術(shù)治療：腰椎椎板切除和髓核摘除術(shù)包括：全椎板切除半椎板切除椎板間開窗髓核摘除術(shù)滿意率：80-95%問題：腰椎不穩(wěn)及腰部疼痛?

理想的手術(shù)方法：以盡可能少的創(chuàng)傷有效地摘除突出椎間盤組織(微創(chuàng)化)符合生理功能?微創(chuàng)手術(shù)療法：化學(xué)髓核溶解療法（1963年）經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（1975年）經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（1986年）顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（1986、1994年）人工髓核置換術(shù)及人工椎間盤置換術(shù)（1998年）經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)?化學(xué)溶核術(shù)第一項現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)（LymanSmith.1963年）安全、有效、費用低（優(yōu)良率74%~87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或膠原蛋白酶）只特異性地溶解椎間盤內(nèi)的纖維軟骨組織（糖蛋白）而對周圍組織無影響?化學(xué)溶核術(shù)適應(yīng)證：有椎間盤突出的臨床癥狀，并經(jīng)CT、MRI證實經(jīng)6周保守治療無效禁忌證：對木瓜凝乳蛋白酶過敏孕婦馬尾綜合征/游離型突出椎管狹窄椎管周圍炎癥等?應(yīng)用現(xiàn)狀：應(yīng)用漸少小劑量木瓜凝乳蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用于椎間盤鏡手術(shù)→減輕術(shù)后疼痛，降低復(fù)發(fā)率?經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)：或：經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)Hijikata首先應(yīng)用（1975年）成功率80%左右，無嚴(yán)重的并發(fā)癥側(cè)后方入路（不干擾椎管）局麻，神經(jīng)損傷機會降低避免因骨質(zhì)和韌帶切除造成的脊柱不穩(wěn)需X光機術(shù)中監(jiān)視，應(yīng)用逐年下降?經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)1985年由德國Ascher首先應(yīng)用優(yōu)點：簡化的微創(chuàng)技術(shù)小口經(jīng)器械無脊柱不穩(wěn)定確切降低椎間盤內(nèi)壓力并發(fā)癥低單獨應(yīng)用逐漸減少現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)窺鏡直視下行激光修整術(shù)?經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)

國外資料，有效率66%-86%特點：1臭氧不穩(wěn)定，易分解2臭氧對椎旁組織無明顯不良影響3具消毒殺菌作用，不易感染4簡化的微創(chuàng)技術(shù)5小口徑器械6無脊柱不穩(wěn)定?療效爭議合適的病例選擇是否還需要保守治療？神經(jīng)功能是否受損？影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)（1995）原理是運用射頻能量在椎間盤髓內(nèi)部形成氣化孔道，去除部分髓核組織，同時用熱凝封閉，使椎間盤髓核組織的膠原收縮和固化，降低椎間盤內(nèi)壓力，使癥狀緩解技術(shù)簡單，損傷小，安全有效長期療效有待觀察??人工髓核置換和人工椎間盤置換術(shù)為符合生理功能的關(guān)節(jié)成形術(shù)人工髓核置換適應(yīng)癥：髓核退變?nèi)斯ぷ甸g盤置換適應(yīng)癥：椎間盤退變臨床療效良好，但假體移位率相當(dāng)高（應(yīng)用受到質(zhì)疑）?有關(guān)關(guān)節(jié)成形術(shù)：恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及部分功能恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性、間隙高度，又保持至少一些節(jié)段的活動性避免鄰近椎間盤過度負(fù)荷?椎間盤疾病的生物治療自體椎間盤軟骨細(xì)胞移植髓核摘除術(shù)后3月行移植MRI顯示椎間盤信號改變（右）?顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)（為手術(shù)方法和先進科技的完美結(jié)合）結(jié)合了開放式手術(shù)的可靠性和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢切口小電視下視野放大，術(shù)野清晰。（64倍）擴大器的應(yīng)用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少手術(shù)過程同開放式手術(shù)一致，醫(yī)生較易上手?MED手術(shù)過程：病人體位：俯臥位術(shù)前椎間盤間隙X線定位切開皮膚切口15mm建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除神經(jīng)根剝離識別并切除椎間盤組織閉合傷口?病人體位及術(shù)前椎間盤間隙X線定位?建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除?識別并切除椎間盤組織??MED的適應(yīng)癥：1、單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出2、局限性椎管狹窄或中央型突出禁忌癥：1、多節(jié)段椎間盤突出2、廣泛椎管狹窄3、腰椎滑脫?

手術(shù)過程中可以選擇性聯(lián)合應(yīng)用:1.木瓜凝乳蛋白酶2.激光成形3.射頻成形4.椎間融合器（cage）?MED小結(jié)：MED技術(shù)醫(yī)生易于掌握適應(yīng)癥廣安全，有效為傳統(tǒng)手術(shù)方法和先進科技的完美結(jié)合?微創(chuàng)融合手術(shù)微創(chuàng)TLIF（經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)）經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)透視輔助導(dǎo)航輔助MED下的椎間盤摘除/減壓MED下的cage植入?特點切口小不直接暴露在X光下安全，療效確切代表了脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的趨勢?結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)治療是必然的發(fā)展趨勢應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥根據(jù)病人、醫(yī)生、醫(yī)院設(shè)備的具體條件選擇最適合的手術(shù)方式?謝謝!謝謝！??每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。2月-252月-25Friday,February14,2025天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。08:42:5508:42:5508:422/14/20258:42:55AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。2月-2508:42:5508:42Feb-2514-Feb-25得道多助失道寡助，掌控人心方位上。08:42:5508:42:5508:42Friday,February14,2025安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。2月-252月-2508:42:5508:42:55February14,2025加強自身建設(shè)，增強個人的休養(yǎng)。2025年2月14日8:42上午2月-252月-25擴展市場，開發(fā)未來，實現(xiàn)現(xiàn)在。14二月20258:42:55上午08:42:552月-25做專業(yè)的企業(yè)，做專業(yè)的事情，讓自己專業(yè)起來。二月258:42上午2月-2508:42February14,2025時間是人類發(fā)展的空間。2025/2/148:42:5508:42:5514February2025科學(xué)，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標(biāo)志。8:42:55上午8:42上午08:42:552月-25每天都是美好的一天，新的一天開啟。2月-252月-2508:4208:42:5508:42:55Feb-25