中國(guó)叢集性頭痛診治指南2022年

中國(guó)叢集性頭痛診治指南2022年叢集性頭痛由于其發(fā)作時(shí)疼痛程度重，易導(dǎo)致失能，且我國(guó)目前診斷正確率低、治療欠規(guī)范。為提高我國(guó)叢集性頭痛的規(guī)范化診療水平，使更多叢集性頭痛病人獲益，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺(jué)障礙專委會(huì)對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外叢集性頭痛臨床實(shí)踐及高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。發(fā)病機(jī)制CH的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，目前認(rèn)為其主要緣于三叉神經(jīng)血管通路、三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射、下丘腦三大重要組成部分的同步異?；顒?dòng)。臨床特征CH主要分為發(fā)作性CH（eCH）與慢性CH（cCH）。（一）時(shí)間特點(diǎn)CH發(fā)作常有一定的季節(jié)節(jié)律性，具體表現(xiàn)為季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)生，如春秋季多發(fā)、冬季少發(fā)。同時(shí)，CH發(fā)作具有晝夜節(jié)律性特點(diǎn)，多數(shù)患者的每天頭痛發(fā)作時(shí)間相對(duì)固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱。（二）發(fā)作特點(diǎn)1.誘因在叢集期內(nèi)，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見(jiàn)的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。2.發(fā)作前（前驅(qū)）癥狀CH發(fā)作前10～20分鐘可出現(xiàn)頭痛側(cè)的不適癥狀、顱腦自主神經(jīng)癥狀等前驅(qū)癥狀（最常見(jiàn)為頭面部不適、頸部僵硬感、焦慮、情緒低落、畏光等）。3.先兆癥狀先兆癥狀偶可見(jiàn)于CH，其中視覺(jué)先兆是CH患者中最常見(jiàn)的類型。4.頭痛特點(diǎn)CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時(shí)可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛部位始終固定于一側(cè)是其重要特征（亞洲人群出現(xiàn)右側(cè)疼痛頻率較高），但也有部分患者出現(xiàn)不同叢集期之間或同一個(gè)叢集期內(nèi)頭痛側(cè)別的轉(zhuǎn)換。頭痛時(shí)伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀是CH的重要特征，超過(guò)90%的CH患者至少伴有下述癥狀之一：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。（三）共病CH患者常伴有抑郁、睡眠障礙等腦功能障礙性疾病。診斷與鑒別診斷（1）診斷?ICHD-3中CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.符合2～4發(fā)作5次以上；2.發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；3.頭痛發(fā)作時(shí)至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：（1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項(xiàng)：①結(jié)膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動(dòng)；4.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；5.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。?發(fā)作性CH：叢集期持續(xù)7天～1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在叢集期內(nèi)發(fā)作；②至少2個(gè)叢集期持續(xù)7天至1年（未治療），且頭痛緩解期≥3個(gè)月。?慢性CH：叢集期頭痛至少1年內(nèi)無(wú)緩解期或緩解期小于3個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合標(biāo)準(zhǔn)②；②至少1年內(nèi)無(wú)緩解期或緩解期小于3個(gè)月。（2）鑒別診斷CH的診斷需首先排除繼發(fā)性原因，并與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛相鑒別，如陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作伴結(jié)膜充血和流淚等，同時(shí)需區(qū)分伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀的偏頭痛、睡眠性頭痛等原發(fā)性頭痛。CH診療流程圖見(jiàn)圖1。圖1CH診療流程圖1.繼發(fā)性頭痛：部分顱腦器質(zhì)性損害表現(xiàn)可類似CH，單憑癥狀往往不能將其區(qū)分開(kāi)來(lái)，需要進(jìn)行綜合診斷評(píng)估。2.其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛：CH發(fā)作時(shí)大多數(shù)伴隨三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀，因此需要根據(jù)頭痛相關(guān)特點(diǎn)與陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、持續(xù)偏側(cè)頭痛、SUNCT等進(jìn)一步鑒別，如頭痛的持續(xù)時(shí)間、頻率以及對(duì)吲哚美辛的治療反應(yīng)等。不同類型頭痛的持續(xù)時(shí)間之間可能重疊，因此臨床需要結(jié)合其他特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。CH與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的主要臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。表1CH與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的主要臨床特點(diǎn)3.其他原發(fā)性頭痛：（1）偏頭痛：偏頭痛與CH之間有時(shí)可存在一定的表型重疊，易導(dǎo)致誤診。若偏頭痛發(fā)作呈嚴(yán)格單側(cè)，或與同側(cè)顱腦自主神經(jīng)癥狀并存，或者叢集樣頭痛發(fā)作存在頭痛側(cè)別轉(zhuǎn)換、出現(xiàn)先兆癥狀、伴有畏光畏聲、惡心或嘔吐等，均需對(duì)兩者進(jìn)行仔細(xì)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經(jīng)治療的情況下，頭痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；②日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?dòng)（臨床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時(shí)選擇臥床而非繼續(xù)活動(dòng)或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時(shí)常常躁動(dòng)不安）；③疼痛嚴(yán)重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當(dāng)存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時(shí)，頭痛更支持為CH。（2）睡眠性頭痛：睡眠性頭痛僅在睡眠時(shí)發(fā)作，多出現(xiàn)在凌晨1:00至3:00之間，故偶可與CH混淆。睡眠性頭痛發(fā)作常較頻繁，每月可達(dá)10次，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，常導(dǎo)致病人睡眠中痛醒，痛醒后頭痛持續(xù)15分鐘以上，可長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)；通常表現(xiàn)為輕、中度疼痛，有五分之一病人為重度頭痛。其與CH的區(qū)別在于前者女性病人占優(yōu)勢(shì)，女性與男性比例為1.7:1；發(fā)病年齡偏大，常于50歲以后出現(xiàn)；疼痛多為雙側(cè)而非單側(cè)；缺乏自主神經(jīng)癥狀；且睡眠性頭痛嚴(yán)格睡眠時(shí)出現(xiàn)，而CH白天也可發(fā)生；治療方面，與CH相似之處在于睡眠性頭痛對(duì)碳酸鋰治療亦有效，但睡眠性頭痛睡前服用咖啡因、吲哚美辛和鹽酸氟桂利嗪可能有效，此為與CH不同之處。治療CH的治療分為3種：急性期治療、預(yù)防性治療和過(guò)渡性治療，近年來(lái)一些新型藥物及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐漸用于CH的治療。（一）急性期治療1.治療目的：快速緩解頭痛，盡早終止急性期頭痛發(fā)作。2.常用的評(píng)價(jià)治療有效性標(biāo)準(zhǔn)：①15分鐘內(nèi)無(wú)痛；②30分鐘內(nèi)頭痛程度（由中重度或極重度疼痛轉(zhuǎn)化為輕度或無(wú)疼痛）；③疼痛改善持續(xù)時(shí)間達(dá)60分鐘；④治療15分鐘內(nèi)無(wú)需再次服藥。3.急性期治療推薦及評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2)。表2成人急性CH發(fā)作治療推薦（二）預(yù)防性治療1.治療目的：預(yù)防性治療目的為降低叢集期內(nèi)的頭痛發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，并提高急性期治療的療效。2.預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)：①叢集期內(nèi)頭痛發(fā)作頻率降低；②頭痛持續(xù)時(shí)間減少；③頭痛程度減輕以及對(duì)急性治療的反應(yīng)轉(zhuǎn)佳等。3.預(yù)防性治療指征當(dāng)CH致使患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防性治療：①患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（根據(jù)患者本人判斷）；②叢集期內(nèi)頭痛發(fā)作頻繁；③急性期藥物治療效果欠佳或患者無(wú)法耐受。4.預(yù)防性治療藥物（1）維拉帕米：目前被認(rèn)為是CH預(yù)防性治療的一線治療藥物。研究表明維拉帕米360mg可有效降低每日的發(fā)作頻率，最大治療劑量為每日960mg。維拉帕米的給藥時(shí)間應(yīng)為既往叢集期1.5倍，用藥后2～3周可達(dá)到最佳療效。因維拉帕米引起的心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率相對(duì)較高，治療期間增加劑量前后應(yīng)行心電圖檢查，服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓。（2）鋰鹽：對(duì)于維拉帕米治療失敗、不能獲得維拉帕米或因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能使用維拉帕米的病人，鋰鹽可作為預(yù)防性治療二線藥物。但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎功能不全和甲狀腺功能減退。（3）褪黑素：下丘腦與CH的相關(guān)性及CH發(fā)作的晝夜節(jié)律性，均支持褪黑素治療的可行性。（4）其他藥物：托吡酯對(duì)CH的預(yù)防性治療證據(jù)尚不充足，僅在維拉帕米或鋰鹽治療失敗或無(wú)藥時(shí)使用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括認(rèn)知障礙、感覺(jué)異常、言語(yǔ)障礙等，腎結(jié)石病人禁用。其他藥物包括華法林、二甲麥角新堿和羥丁酸鈉。（三）過(guò)渡性治療1.過(guò)渡治療目的及指征：由于預(yù)防性治療藥物需要一定的時(shí)間以及藥物劑量才能有效發(fā)揮治療作用，對(duì)于每日頭痛頻率≥2次的高頻發(fā)作患者，在預(yù)防性藥物開(kāi)始使用或增加劑量時(shí)可使用過(guò)渡性治療，治療周期通常持續(xù)不超過(guò)2周。2.過(guò)渡性治療的有效性指標(biāo)：①CH的發(fā)作頻率；②頭痛持續(xù)時(shí)間；③頭痛程度；④發(fā)作急性期用藥的次數(shù)；⑤叢集期時(shí)間。3.過(guò)渡性治療的藥物評(píng)價(jià)及推薦（見(jiàn)表3）。表3CH預(yù)防性及過(guò)渡治療推薦（四）神經(jīng)調(diào)控治療1.治療目的：對(duì)于藥物治療無(wú)效的難治性CH或?qū)ΤＲ?guī)治療不耐受時(shí)，可使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控治療，以減少頭痛對(duì)于患者的嚴(yán)重不良影響以及致殘性。2.常用的神經(jīng)調(diào)控治療方法：①蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)；蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激；③非侵入性迷走神經(jīng)刺激；④侵入性枕神經(jīng)刺激；⑤下丘腦深部刺激術(shù)。（五）新型治療藥物相關(guān)研究表明，CGRP單克隆抗體、麥角酸二乙胺對(duì)CH的預(yù)防性治療具有一定療效，但遠(yuǎn)期療效和安全性仍需更多證據(jù)。預(yù)后eCH和cCH患者的長(zhǎng)期結(jié)局有所差異。eCH與cCH之間可相互轉(zhuǎn)化，eCH如控制不佳通常易轉(zhuǎn)化為cCH，而cCH在規(guī)范管理下可轉(zhuǎn)為預(yù)后較好的eCH。研究表明發(fā)病年齡晚、男性、病程超過(guò)20年可能為影響CH