吞咽障礙講解

吞

咽

障

礙什么是吞咽障礙？常見定義：吞咽障礙是指食物從口腔至胃的過(guò)程中出現(xiàn)的食團(tuán)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。吞咽障礙是腦卒中患者的一個(gè)常見功能障礙，其發(fā)生率達(dá)22%至65%。第一節(jié)正常吞咽概述一、正常吞咽的解剖與生理2000余次/d100多塊肌肉咽期反射運(yùn)動(dòng)(﹤1S)，最復(fù)雜的軀體反射之一一、吞咽生理、病理（一）參與吞咽的器官

唇頰口腔牙齒舌硬、軟腭咽、喉部食管（二）與吞咽有關(guān)的肌肉及神經(jīng)面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括約肌面肌口輪匝肌、頰肌作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽面N異常：咀嚼肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動(dòng)。咀嚼、攪拌、食塊形成三叉N異常：翼內(nèi)肌翼外肌腭肌腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收緊、抬高軟腭、擴(kuò)張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖三叉N、舌咽、迷走N異常：舌肌舌內(nèi)肌、舌外肌作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運(yùn)送食塊舌咽、舌下N異常：咽肌咽縮肌、咽提肌作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽迷走N、舌咽N異常：滯留、不能關(guān)閉喉部肌肉喉外?。ㄉ喙巧霞∪骸⑸喙窍录。⒑韮?nèi)肌作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開大或縮小聲門裂，緊張或松弛聲帶三叉N、面N、舌下N、頜N異常：食管上括約?。║ES）（環(huán)咽肌）靜息狀態(tài)下強(qiáng)直性收縮作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入異常：肌張力增高；喉上抬差吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺(jué)，頜肌及牙槽的本體感覺(jué)，咀嚼活動(dòng)面神經(jīng)VII味覺(jué)，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺(jué)，乳頭上的味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺(jué)舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動(dòng)三、吞咽功能的評(píng)價(jià)（一）目的有無(wú)吞咽障礙吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)誤咽的危險(xiǎn)因素確定營(yíng)養(yǎng)方式提供治療依據(jù)（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查*嗆：什么時(shí)候嗆？*咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸啵_始進(jìn)食是否多痰*咽部異樣感、食物殘留感*口腔內(nèi)污物*胸口食物堵塞感*聲音：食后有無(wú)變化*進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物*進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下*進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落*食欲是否低下*進(jìn)食時(shí)疲勞*體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意*屢患吞咽性肺炎（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察粘膜有無(wú)破損；唇、頰是否正常；舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂牙齒口腔分泌物（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)的位置；有無(wú)流涎；露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)；閉唇鼓腮；反復(fù)u-i（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜靜止?fàn)顟B(tài)的位置；言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置；抗阻運(yùn)動(dòng)（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌靜止?fàn)顟B(tài)的位置；伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)感覺(jué)：過(guò)敏、減退（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭“a---”抬高言語(yǔ)時(shí)鼻腔漏氣刺激腭弓有無(wú)嘔吐反射（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉喉上抬屏氣閉氣后發(fā)聲咳嗽（三）吞咽功能評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)飲水試驗(yàn)RSST：（才藤榮一，1996）目的：測(cè)定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。體位：坐位或臥位，身體放松方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，再?gòu)?fù)位。喉結(jié)下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。注意：口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水?；颊?0秒內(nèi)能做3次即可。不能聽從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間冷按摩引發(fā)吞咽測(cè)試

方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤(rùn)口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指時(shí)即為吞咽完成。飲水測(cè)試（洼田俊夫，1982）

目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。方法：讓病人按習(xí)慣自己喝下溫水30ml觀察內(nèi)容：1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)2.嗆咳情況

Ⅰ級(jí)能不嗆地一次咽下Ⅱ級(jí)分成兩次以上，能不嗆地咽下Ⅲ級(jí)能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ級(jí)分成兩次以上咽下也有嗆咳Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳，全量咽下困難飲水試驗(yàn)（洼田，1982）結(jié)果判定：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)，—————

正常Ⅰ級(jí)，5秒以上；Ⅱ級(jí)——

可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ級(jí)——————異常危險(xiǎn)?。ㄋ模z食過(guò)程的評(píng)估食物類型流質(zhì)：水、清湯、茶半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃半固體：爛飯、面條固體：米飯，饅頭進(jìn)食順序：糊狀食物→半流質(zhì)→流質(zhì)→半固體→固體進(jìn)食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半進(jìn)食液體餐具選擇：匙→杯→吸管評(píng)估時(shí)間：20～30min評(píng)估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時(shí)間（食物從口腔到胃一般僅需2～3s）；進(jìn)食姿勢(shì)；呼吸攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定Ⅰ.重度無(wú)法經(jīng)口腔進(jìn)食完全輔助進(jìn)食1.吞咽困難或無(wú)法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無(wú)法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練3.條件具備時(shí)誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練Ⅱ.中度經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食4.可以少量，樂(lè)趣性進(jìn)食5.一部分（1~2餐）營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6．三餐均可經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)Ⅲ.輕度完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ.正常完全口腔進(jìn)食，無(wú)需代償和適應(yīng)等方法10.攝食—吞咽能力正常（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查電視熒光放射吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學(xué)檢查電視熒光放射吞咽功能檢查

（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）飲食無(wú)嗆咳者中有近30%存在誤咽，根據(jù)有無(wú)嗆咳判斷有無(wú)誤咽不適當(dāng)。顯示咽部快速活動(dòng)細(xì)節(jié)，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程詳細(xì)評(píng)估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢(shì)；側(cè)位、正位成像目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)值“理想方法”、“金標(biāo)準(zhǔn)”電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）用喉鏡經(jīng)過(guò)咽腔或鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留唾液流入喉部的狀況聲門閉鎖的程度食管入口處的狀態(tài)吞咽不同黏稠度的食物時(shí)吞咽啟動(dòng)速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會(huì)厭下氣道電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）優(yōu)點(diǎn)提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物性狀）能在床邊、ICU進(jìn)行無(wú)放射輻射缺點(diǎn)著重局部觀察，對(duì)吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進(jìn)行補(bǔ)充。超聲檢查(ultrasonography)探頭放置：頦下觀察內(nèi)容：吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、舌運(yùn)動(dòng)、舌骨和喉的提升、食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對(duì)舌的異常運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)明顯，特別是兒童。不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對(duì)食管上括約肌觀察不理想。（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查病史+臨床評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)飲水試驗(yàn)基本評(píng)估特殊評(píng)估監(jiān)測(cè)手段VFSSVESS測(cè)壓檢查超聲檢查SEMG脈沖血氧定量觀察基本排除YesNoNoYes評(píng)

估

流

程

圖吞咽障礙臨床檢查（CED）Ⅰ．主述A．吞咽困難的持續(xù)時(shí)間B．吞咽困難的頻度C．間斷與連續(xù)的吞咽困難D．加重與緩解因素

1.固體、半固體和流食

2.熱冷的影響E．癥狀

1.梗阻感

2.口與咽喉痛

3.鼻腔反流

4.口腔氣味

5.吞咽時(shí)伴噎和咳嗽

6.既往肺炎史

7.其他呼吸系統(tǒng)癥狀（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）

8.胃食管反流（燒心感）

9.胸痛F．繼發(fā)癥狀

1.體重減輕

2.飲食習(xí)慣改變

3.食欲改變4.味覺(jué)變化

5.口腔干燥或唾液粘稠

6.言語(yǔ)和嗓音異常

7.睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般狀況B．家族史C．以前的吞咽檢查D．神經(jīng)病學(xué)狀況E．肺部情況F．外科情況G．X-線檢查H．精神/心理病史I．目前的治療J．服藥情況

1.現(xiàn)在和既往服藥情況

2.處方藥

3.非處方藥Ⅲ．臨床觀察A．胃管B．氣管切開術(shù)（管的種類）C．營(yíng)養(yǎng)/脫水情況D