胸部檢查-心臟視診檢查（診斷學(xué)課件）

心臟檢查-視觸叩診學(xué)習(xí)目標(biāo)一三四二熟練規(guī)范進(jìn)行心臟視觸叩診掌握心臟視觸叩診的內(nèi)容及正常表現(xiàn)熟悉其異常表現(xiàn)的臨床意義具有良好的職業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)內(nèi)容一三二視診觸診叩診一、視診12檢查方法檢查內(nèi)容心前區(qū)外形心尖搏動(dòng)心前區(qū)其他部位異常搏動(dòng)（一）檢查方法1體位：被檢者取仰臥位或坐位，檢查者立于被檢者右側(cè)方法：將視線與受檢者胸廓同高，從水平位，到切線位，再到俯視位觀察（二）檢查內(nèi)容心前區(qū)外形心尖搏動(dòng)心前區(qū)其他部位異常搏動(dòng)1、心前區(qū)外形心前區(qū)無隆起與凹陷（1）正常表現(xiàn)（2）臨床意義①②心前區(qū)隆起兒童生長(zhǎng)發(fā)育期患心臟疾?。盒毓亲缶壍?、4、5肋間：法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等胸骨右緣第二肋間：升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤心前區(qū)肋間隙增寬、飽滿：心包積液雞胸、漏斗胸、脊椎畸形嚴(yán)重者可壓迫心臟，使心臟位置發(fā)生變化。2、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm（1）正常表現(xiàn)（2）臨床意義123強(qiáng)度與范圍的改變生理性病理性位置的改變生理性病理性負(fù)性心尖搏動(dòng)①位置改變生理性體位仰臥位：可上移側(cè)位時(shí)：可左右移動(dòng)體型小兒、矮胖、妊娠者：橫位心瘦長(zhǎng)型：垂位心呼吸深吸氣時(shí)：向下移位深呼氣時(shí)：向上移位①位置改變病理性心臟左心室增大：左下移位，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病心外右心室增大：左移位，見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病雙心室增大：左下移位，伴濁音界兩側(cè)擴(kuò)大，見于擴(kuò)張型心肌病等右位心：位于右側(cè)胸壁，見于先天性右位心①位置改變病理性心臟縱隔移位心外膈移位向患側(cè)移位：一側(cè)胸膜增厚或肺不張向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或氣胸向上、左外側(cè)移位：大量腹水、腹部巨大腫瘤向內(nèi)下移位：嚴(yán)重肺氣腫②強(qiáng)度及范圍改變生理因素劇烈運(yùn)動(dòng)搏動(dòng)增強(qiáng)胸壁薄，肋間隙寬搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍擴(kuò)大胸壁厚，肋間隙窄搏動(dòng)減弱，范圍縮小②強(qiáng)度和范圍改變病理因素搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍擴(kuò)大見于發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、左室肥大、甲亢等。②強(qiáng)度和范圍改變病理因素搏動(dòng)減弱心肌病變伴收縮功能降低，如急性心梗等；左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液或積氣；肺氣腫；心包積液；縮窄性心包炎。③負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)見于①粘連性心包炎；②右心室明顯增大；3、異常搏動(dòng)心前區(qū)其他部位無其他異常搏動(dòng)（1）正常表現(xiàn)（2）臨床意義01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION胸骨左緣第3～4肋間右心室肥大胸骨右緣第2肋間升主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤胸骨左緣第2、3肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張劍突下搏動(dòng)右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)二、觸診心尖搏動(dòng)與心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩擦感（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)異常搏動(dòng)檢查方法正常表現(xiàn)異常表現(xiàn)的臨床意義1、檢查方法體位：仰臥位或坐位方法：檢查者用右手全手掌置于心前區(qū)，逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示、中指指腹并攏觸診心尖搏動(dòng)。通過觸診進(jìn)一步確定視診檢查內(nèi)容。（1）1、檢查方法（2）以搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為中心，將食指與中指逐漸向兩側(cè)分離，均不能觸及搏動(dòng)時(shí)，測(cè)量其兩點(diǎn)間距離，即為搏動(dòng)范圍。2、正常表現(xiàn)心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處，強(qiáng)弱適中，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm3、臨床意義（1）抬舉性心尖搏動(dòng)觸診時(shí)，手指被心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)抬起并持續(xù)至第二心音的開始，同時(shí)搏動(dòng)范圍增大。見于左心室肥大；3、臨床意義（2）胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng)

見于右心室肥大；3、臨床意義（3）劍突下搏動(dòng)方法：手指平放于劍突下，向上后方加壓。搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，為右心室搏動(dòng)；搏動(dòng)沖擊手指掌面且吸氣時(shí)減弱，為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)；（二）震顫?rùn)z查方法正常表現(xiàn)異常表現(xiàn)的臨床意義1、檢查方法（1）方法：用右手掌尺側(cè)緣逐一觸診各瓣膜區(qū)有無震動(dòng)用手在心前區(qū)觸到的一種細(xì)微震動(dòng)感，似貓呼吸時(shí)在其喉部摸到的震動(dòng)，是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一。1、檢查方法（2）順序：心尖部→胸骨左緣第二肋間→胸骨右緣第二肋間→胸骨左緣第3肋間→胸骨左緣第4、5肋間2、正常表現(xiàn)各瓣膜區(qū)及劍突下未觸及震顫3、臨床意義部位時(shí)期常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（三）心包摩擦感檢查方法正常表現(xiàn)異常表現(xiàn)的臨床意義1、檢查方法（1）

用右手掌小魚際肌在心前區(qū)即胸骨左緣第3、4肋間觸診。心包炎癥時(shí)，心包膜表面因纖維蛋白滲出而粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，臟層與壁層相互摩擦產(chǎn)生震動(dòng)傳到胸壁被手掌感覺。1、檢查方法（2）囑被檢者屏住呼吸重復(fù)上述檢查1、檢查方法（3）囑被檢者改為坐位前傾，檢查摩擦感是否增強(qiáng)。2、正常表現(xiàn)無心包摩擦感3、臨床意義心包摩擦感為心包炎癥纖維蛋白滲出期的重要體征之一。若心包腔內(nèi)滲液增多，摩擦感消失。三、叩診01020304檢查方法心界的組成臨床意義正常心界（一）叩診方法心濁音界定義叩診方法測(cè)量1、心濁音界定義心臟左右邊緣不被肺遮蓋部分叩診呈實(shí)音，即絕對(duì)濁音界；心臟左右邊緣被肺遮蓋部分則叩診呈濁音稱為相對(duì)濁音界，是心臟的實(shí)際大小和形狀。相對(duì)濁音界絕對(duì)濁音界2、叩診方法（1）體位：仰臥位（常用）或坐位，自然平靜呼吸，檢查立于受檢者右側(cè)或面對(duì)受檢者2、叩診方法（2）間接叩診法臥位時(shí)，扳指與肋間隙平行坐位時(shí)，扳指與肋間隙垂直輕叩，扳指每次移動(dòng)距離不超過0.5cm叩診音由清音變濁音時(shí)標(biāo)記注意來回比較2、叩診方法（3）順序先叩左界，再叩右界左界：從心尖搏動(dòng)點(diǎn)外2-3cm處開始由外向內(nèi)叩診，由清音變濁音標(biāo)記，再逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。2、叩診方法（3）順序先叩左界，再叩右界右界：先由右鎖骨中線上叩出肝上界，自肝上界的上一肋開始，由外向內(nèi)叩診，由清音變濁音標(biāo)記，再逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。3、測(cè)量測(cè)量每一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)到胸骨中線距離測(cè)量左鎖骨中線到胸骨中線距離（二）正常心濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6V7～9(左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)（三）心界組成肺動(dòng)脈段左心耳左心室上腔靜脈升主動(dòng)脈右心房右心室、左心室心尖部（四）心濁音界改變臨床意義12心臟以外因素心臟本身病變1、心外因素（1）（2）移向健側(cè)見于一側(cè)大量胸腔積液或氣胸。移向病側(cè)見于一側(cè)胸膜粘連、增厚、肺不張1、心外因素（3）（4）向左擴(kuò)大見于腹腔大量積液或巨大腫瘤，使橫膈上移，心臟橫位?？s小見于肺氣腫2、心臟因素靴形心：心界向左下擴(kuò)大，心腰加深，形似靴形。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病等。左心室增大（1）2、心臟因素輕度增大：絕對(duì)濁音界擴(kuò)大，相對(duì)濁音界無明顯改變右心室增大顯著增大：心界向左右兩側(cè)增大，向左側(cè)增大明顯見于肺源性心臟病、房間隔缺損等。（2）2、心臟因素梨形心：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰豐滿或膨出，心界如梨形。左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大（3）見于二尖瓣狹窄等2、心臟因素普大心：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大。左、右心室增大見于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭等。（4）2、心臟因素隨體位改變而改