綜合醫(yī)院評審概述課件

醫(yī)院評審的概念

醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。綜合醫(yī)院評審概述一、我國醫(yī)院評審歷史1989 1998 2005 2011雛形期實踐期休整期復蘇期發(fā)展期改革開放以來，我國醫(yī)院評審經歷了五個典型的階段：第一周期第二周期綜合醫(yī)院評審概述中國醫(yī)院評審-雛形期1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設研討會在浙江寧波召開科學化、標準化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞陳敏章：我國的文明醫(yī)院評比，實質上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。綜合醫(yī)院評審概述評審工作中出現不少問題嚴重程度問題很嚴重與嚴重有，但不嚴重沒有浮夸、弄虛作假5.057.036.2形式主義6.352.837.2評審后工作滑坡4.738.050.8占比綜合醫(yī)院評審概述中國醫(yī)院評審-休整期1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停醫(yī)院評審工作.醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設得到進一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進一步規(guī)范化，標準化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎。在指導思想、評審標準、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展相銜接、相協調，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認真進行研究、探索。綜合醫(yī)院評審概述中國醫(yī)院評審-復蘇期2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009開展了“醫(yī)院管理年活動”2008-2009“醫(yī)療安全百日專項檢查”2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.5《“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過ISO9000認證或JCI認證（到2013.2.22，全國有21家醫(yī)療機構通過JCI認證）綜合醫(yī)院評審概述1997年、2010年全國醫(yī)院構成情況綜合醫(yī)院評審概述自2011年以來，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有些10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”。2011年3月，浙江省衛(wèi)生廳公布的新一輪“三甲”醫(yī)院名單，全省21家醫(yī)院被新定為三甲。東莞市厚街醫(yī)院等多家鎮(zhèn)級醫(yī)院晉升“三甲”。綜合醫(yī)院評審概述2012年6月25日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構設置，防止醫(yī)院爭級上等開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”：2010年12月31日后評審新增的三級醫(yī)院，省級衛(wèi)生行政部門不得發(fā)給三級醫(yī)院等級證書和等級標識,已發(fā)給的要立即收回。綜合醫(yī)院評審概述2011.4.22《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》2011.9.21《醫(yī)院評審暫行辦法》（取代1995年的《醫(yī) 療機構評審辦法》）2011.12.23《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》2011.12.30《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》2012.5.21《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第二輪醫(yī)院評審的標志中國醫(yī)院評審-發(fā)展期綜合醫(yī)院評審概述醫(yī)院評審的有關文件序號文件名稱狀態(tài)1三級綜合醫(yī)院評審標準、實施細則（2011年版）已發(fā)布2二級綜合醫(yī)院評審標準、實施細則（2012年版）已發(fā)布3三級心血管醫(yī)院評審標準已發(fā)布4三級婦產醫(yī)院評審標準已發(fā)布5三級腫瘤醫(yī)院評審標準已發(fā)布6三級兒童醫(yī)院評審標準已發(fā)布7三級眼科醫(yī)院評審標準已發(fā)布8三級口腔醫(yī)院評審標準已起草完畢，待發(fā)布9三級傳染病醫(yī)院評審標準已起草完畢，待發(fā)布10三級精神病醫(yī)院評審標準已起草完畢，待發(fā)布11急救中心、站評審標準已完成初稿綜合醫(yī)院評審概述（二）評審原則與方針評審原則： 政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針： 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵圍繞質量、安全、服務、管理、績效體現以病人為中心綜合醫(yī)院評審概述綜合醫(yī)院評審概述（三）評審目的通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。綜合醫(yī)院評審概述（四）評審對象各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。綜合醫(yī)院評審概述（五）評審標準各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。綜合醫(yī)院評審概述（六）評審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領導小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導。評審組織：

——在衛(wèi)生行政部門領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構。

——由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。綜合醫(yī)院評審概述（七）評審辦法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。綜合醫(yī)院評審概述書面評價周期性評審1醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2現場評價3社會評價4綜合醫(yī)院評審概述書面評價

評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。1綜合醫(yī)院評審概述醫(yī)療信息統(tǒng)計評價各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。2綜合醫(yī)院評審概述2011.7.28《衛(wèi)生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》：盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。綜合醫(yī)院評審概述現場評價

醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容；3綜合醫(yī)院評審概述社會評價

地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。4綜合醫(yī)院評審概述（八）評審申請醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數據信息；

5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。綜合醫(yī)院評審概述評審申請

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。綜合醫(yī)院評審概述（九）評審結論甲等乙等

不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。綜合醫(yī)院評審概述評審結論衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。綜合醫(yī)院評審概述評審結論醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。綜合醫(yī)院評審概述（十）中止評審醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

2.違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。綜合醫(yī)院評審概述醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為不合格：1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；3.借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；4.存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（十）中止評審綜合醫(yī)院評審概述違規(guī)處理醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；2.經查實在接受評審過程中弄虛作假的；3.拒不配合評審工作的；4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；5.未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；6.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

綜合醫(yī)院評審概述（十一）評審周期醫(yī)院評審周期為4年

新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

綜合醫(yī)院評審概述1.評審的理念創(chuàng)新

體現以病人為中心的服務理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進；考核醫(yī)院的整體服務能力與水平；(十三)第二輪醫(yī)院評審的創(chuàng)新點綜合醫(yī)院評審概述 2.評審的內容創(chuàng)新——強調公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質量為主線，體現病人的權益。 3.評審的體制創(chuàng)新——政府主導，引入第三方評價機構；增加患者體驗與滿意度評價。綜合醫(yī)院評審概述4.評審的機制創(chuàng)新 長效監(jiān)測機制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運營、績效、質量管理數據分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進行監(jiān)測與實時分析；綜合醫(yī)院評審概述

5.評審的方法創(chuàng)新——以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務的連貫性與醫(yī)院服務的整體水平。

6.評審的實踐創(chuàng)新——是醫(yī)院全面貫徹落實各種法律規(guī)范的實踐與探索。綜合醫(yī)院評審概述標準設計在總結第一輪醫(yī)院評審的基礎上；在總結醫(yī)院管理年活動、質量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等一系列活動的基礎上；在總結各相關專業(yè)質量安全規(guī)范、指南、標準的基礎上；在總結各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎上；借鑒國際醫(yī)院評審標準和經驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標準和經驗；綜合醫(yī)院評審概述標準設計1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內容： 堅持公益性； 建立服務體系； 加強運行管理； 加強內部管理； 基本用藥； 應急管理； 實施對口支援； 住院醫(yī)師規(guī)培； 調動醫(yī)務人員積極性。綜合醫(yī)院評審概述標準設計2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療： 機構準入； 人員準入； 技術準入； 裝備準入； 各專業(yè)的相關診療規(guī)范。綜合醫(yī)院評審概述標準設計3.體現相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神： 改善服務質量； 院務公開； 財務管理； 信息化建設；

……綜合醫(yī)院評審概述標準設計4.體現PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現崗位職責與職能協調協作：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協調和協作；安全質量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題。綜合醫(yī)院評審概述標準設計5.突出質量管理、患者安全：質量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……綜合醫(yī)院評審概述標準設計6.體現以人為本、尊重患者權益的理念