內(nèi)科學(xué)教案-幼兒小學(xué)教育-小學(xué)學(xué)案

內(nèi)科學(xué)教案

目錄

一呼吸系統(tǒng)疾病

二循環(huán)系統(tǒng)疾病

三消化系統(tǒng)疾病

四泌尿系統(tǒng)疾病

五血液系統(tǒng)疾病

六內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

一呼吸系統(tǒng)疾病

支氣管哮喘

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：講授、多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理。

二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，類型、診斷及鑒別診斷，并發(fā)癥

三、掌握本病的防治方法，重點(diǎn)為發(fā)作期的治療。

支氣管哮喘（bronchialasthma）

一、特征：

（一）病理特征：

一種氣道的慢性炎癥，主要有嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與，在受到激發(fā)因子

刺激時(shí)具有氣道高反應(yīng)性（BHR）。

（二）臨床特征：

反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難（呼氣性）、伴哮鳴音，可自發(fā)或治療后緩解。

二、病因及機(jī)制：

尚未十分明確。主要病因有過敏、感染、藥物、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等。

三、臨床表現(xiàn)：

（一）典型癥狀：誘因；發(fā)作性呼氣性呼吸困難或胸悶；可伴咳嗽、咳痰。

（二）體征：廣泛哮鳴音、呼氣時(shí)間延長、肺過度充氣體征。嚴(yán)重者心率增快、奇脈、胸腹反

常呼吸（示膈肌疲勞）、紫組。

（三）不典型表現(xiàn)：久治不愈的咳嗽（干咳）、肺部未聞哮鳴音（原因?）。

四、有關(guān)檢查；

1、肺功能檢查：可了解病情程度和觀察治療效果。必要時(shí)作氣道激發(fā)試驗(yàn)。

2、血?dú)夥治觯汉粑ソ吲袛唷?/p>

3、胸片檢查：排除其它疾病，有無并發(fā)氣胸。

4、變應(yīng)原檢測：

5、其它：如血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰檢等。

五、診斷：

尤其是不典型者，可用下列三種方法之一：

1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；

2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15%以上或絕對值＞200ml）

3、呼氣峰值（PEF）日內(nèi)波動(dòng)率＞20%.

病情評價(jià)：

1、非急性發(fā)作時(shí)：根據(jù)發(fā)作頻率、藥物治療來分。

2、急性發(fā)作時(shí)：依發(fā)作時(shí)癥狀、體征和有關(guān)檢查來分，尤其是重度和危重者。

危重者不能講話、意識模糊或嗜睡、胸膜矛盾運(yùn)動(dòng)、哮鳴音減弱、HR>120次/分或變慢或

不規(guī)則。

重度者端坐呼吸、焦慮煩躁、大汗、R>30次/分、HR>120次/分、血?dú)夥治鍪竞粑Ы摺?/p>

酸中毒。

六、鑒別診斷：

1、心源性哮喘：病史、咳痰（粉紅色泡沫痰）、肺部濕羅音加哮鳴音、心界大。忌用腎上腺

素和嗎啡。

2、喘息型慢性支氣管炎：

3、支氣管肺癌：腫瘤壓迫或感染時(shí)。

4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：

七、治療：

1、尋找病因，行相應(yīng)措施。

2、解痙平喘治療：B2受體激動(dòng)劑（口服、局部吸入和靜脈，副作用）、

茶堿類（口服和靜脈，副作用）和抗膽堿藥（澳化異丙托品，局部吸

入）。

3、抗炎治療（并非抗感染）：糖皮質(zhì)激素（可口服、局部吸入和靜脈，

副作用，提倡同部使用）、色甘酸鈉（吸入

4、組胺用受體拮抗劑、酮替酚、白三烯調(diào)節(jié)劑（如受體拮抗劑）

*重度及危重哮喘治療：

1、吸氧；

2、持續(xù)霧化吸入B2受體激動(dòng)劑或靜脈滴注；

3、靜脈給予氨茶堿；

4、靜脈滴注激素（氫化可的松等），癥狀控制后減量口服

5、注意補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)大衡：

6、糾正酸中毒，尤其是解痙劑效果差時(shí)；

7、機(jī)械通氣（無創(chuàng)和有創(chuàng)）；

8、防治感染；

9、并發(fā)癥的防治（如氣胸、縱隔氣腫）。

慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：講授多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷及防治措施。

二、熟悉內(nèi)、外因素與慢性支氣管炎發(fā)病的關(guān)系，阻塞性肺氣腫的發(fā)生，發(fā)展過程及病理變

化特征。

慢性肺源性心臟病

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷方法。

掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。

二、掌握慢性肺心病原因及“肺動(dòng)脈高壓”的發(fā)病機(jī)理。

三、了解本病為以肺功能不全作基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的

預(yù)防措施。

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）

一、概述：1、發(fā)病率：

2、危害：

二、病因到及機(jī)制

尚未完全明確，外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、寒冷氣候、過敏

等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。

三、臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)是慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長。

癥狀：1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)。

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。

3、喘息：部分病人出現(xiàn)。

體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。

四、檢查

1、胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。

2,肺功能檢查：早期正常，有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量——容積曲線在75%肺容量

時(shí)呼氣流速下降；嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。

3、血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義。

4、痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。

五、診斷

典型癥狀加上一定時(shí)間（23月/年X2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ?/p>

肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）；無典型癥狀而有典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)也可診斷。

分型：單純型和喘息型

分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期和臨床緩解期。

六、鑒別診斷

1、支氣管哮喘：與慢喘支鑒別，還有肺氣腫。

2、支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。

3、肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。

4、肺癌：痰中帶血時(shí)。

5、矽肺或其它塵肺：職業(yè)或粉塵史。

七、治療

發(fā)作期的治療：控制感染、化痰止咳和解痊平喘。

緩解期的治療：提高機(jī)體免疫力。

八、預(yù)后

慢支__________________肺氣腫

吸氣時(shí)管一相對擴(kuò)

張，氣體易入

力升高擴(kuò)張

呼氣時(shí)阻塞加重,

氣體難出

參與因素：

1、肺泡壁因受壓血供應(yīng)減少；

2、慢性氣道炎癥釋放蛋白分解酶增加；

3、其它因素。

一、肺氣腫概念與類型：

有老年性，代償性，間質(zhì)性，旁叵隔性，最主要是阻塞性肺氣腫。

二、病理分類：

小葉中央型和全小葉型。

三、表現(xiàn)：

（一）癥狀：逐漸加重的呼吸困難。

（二）體征：早期不明顯，典型者有桶狀胸等，后期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚體征。

四、檢查：有積極意義。

1、影像學(xué)檢查：

2、肺功能檢查：殘氣量的測定有重要價(jià)值，其它有阻塞性通氣功能障礙等。

3、心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義。

4、血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ摺?/p>

5、血常規(guī)和痰檢查。

五、診斷及分型：

1、紫腫型：

2、紅喘型：

六、癥：

1、自發(fā)性氣胸：

2、肺部感染：

3、慢性肺心?。?/p>

七、治療：

慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）

一、概述

二、導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動(dòng)脈壓力升高的因素：

1、血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)：可有多種原因，只要其導(dǎo)

致慢性長期改變。

2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時(shí)。

3、肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時(shí)。

4、肺泡毛細(xì)管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時(shí)。

5、肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具有不詳。

6、血容量增多和血粘稠度升高。

三、臨床表現(xiàn)：

原發(fā)疾病的表現(xiàn)及呼吸衰竭表現(xiàn)：

因病而異，多有慢性咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。

肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)

1、P2亢進(jìn)

2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等。

右心室肥厚表現(xiàn)

1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)；

2、活動(dòng)后心悸；

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等。

右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)

1、相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音；

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？）；

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大（?）、下肢水腫、腹水。

四、檢查措施：

1、三圖一片一一協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）

2,其它檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（『期防

治）、痰菌檢查（用藥）。

五、鑒別診斷

1、冠心?。阂缀喜⒋嬖凇?/p>

2、風(fēng)心?。?/p>

3、原發(fā)性心肌?。褐笖U(kuò)張型者。

六、治療：主要是治療急性加重期。

（一）積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見誘因，但也有其它如慢阻肺伴氣胸時(shí)。

（二）控制呼吸衰竭：關(guān)鍵治療措施。

（三）治療心力衰竭：上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí).

1、利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短

療程。

2、強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常：宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、

掌握指征。

3、擴(kuò)管劑：頑因性心力衰竭者試用。

（四）并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關(guān)。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、心律失

常、休克、消化道出血和DIC。后三種多為晚期并發(fā)癥。

呼吸衰竭

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：講授多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握呼吸衰竭的病因，發(fā)病機(jī)理和病理生理。

二、掌握呼吸衰竭時(shí)的血?dú)夥治龈淖?，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。

三、掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。

呼吸衰竭（respiratoryfailure）

各種原因致肺通氣、換氣障礙一缺氧和/或CO2潴留一一系列臨床表現(xiàn)。

一、標(biāo)準(zhǔn)及分型：動(dòng)脈血氧分壓（P02）<60mmHg

動(dòng)脈血C02分壓（PCO2）>50mmHg

I型有缺氧，無CO2潴留：II型有缺氧和CO2潴留。

根據(jù)起病可分急性、慢性（病因和治療多不同）。

二、病因：參與呼吸運(yùn)動(dòng)任一環(huán)節(jié)障礙都會(huì)導(dǎo)致的呼吸衰竭，主要有:

1、呼吸道阻塞性病變：如COPD、哮喘。

2、肺組織病變：肺炎、肺水腫。

3、肺栓塞；

4、胸廓和胸膜病變；氣胸。

5、神經(jīng)中樞、傳導(dǎo)或呼吸肌病變；重癥肌無力。

重點(diǎn)介紹慢性呼吸衰竭

一、病因：主要是慢性支氣管-肺疾病所致，也有胸廓肌肉等病變者。

二、機(jī)制：主要包括通氣不足、換氣障礙和通氣血流比例失調(diào)等。

氧攝入減少一|P021

通氣不足一r

1LCO2排出減少.PCO21

CO2彌散速度

換氣障礙-P021

為02的21倍

C02動(dòng)靜脈壓差?。?/p>

通氣血流比例失調(diào)P02.1.

CO2解離曲線特征

三、表現(xiàn)：

1、呼吸困難：多數(shù)有主觀感覺呼吸費(fèi)力，同時(shí)在頻率、節(jié)律、幅度方面變化。

2、紫絹：主要與還原Hb含量、膚色、血循環(huán)情況有關(guān)。

3、精神、神經(jīng)癥狀：C02潴留是先興奮后抑制；缺氧多為智力和定向障礙。

肺性腦?。罕憩F(xiàn)多種多樣，精神癥狀、嗜睡、昏睡、最后昏迷。

誘因：呼吸衰竭急性加重、高濃度給氧、使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)。

機(jī)制：酸中毒和CO2潴留的程度和速度主要，其它有缺氧、腦動(dòng)脈硬化等。

4、心血管系統(tǒng)癥狀：CO?潴留在缺氧混合作用表現(xiàn)不一。

5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：后期可導(dǎo)致上消化道出血。

6、原發(fā)病表現(xiàn)。

四、診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪亲詈脵z查措施。

五、治療：

（一）通暢氣道：關(guān)鍵措施。具體方法依病人而異，包括清除分泌物（抽吸）、鼓勵(lì)咳嗽排

痰、藥物化痰、物理刺激排痰（拍背）、體位引流、有效的抗感染治療、解痙平喘、霧化吸

入、纖支鏡吸痰（嚴(yán)重者）等。必要時(shí)氣管插管。

（二）氧療：II型呼吸衰竭宜低濃度持續(xù)給氧：I型呼吸衰竭可提高給氧濃度。對于n型

如己插管行機(jī)械通氣則給氧濃度不在此限O

（三）增加有效肺泡通氣：是促使CO?排出的最好方法。具體方法有：

1、呼吸興奮劑：

利一一促醒：刺激呼吸增加通氣量。

掌握指征

弊一增加通氣同時(shí)增加氧耗。

適用于昏睡、昏迷或呼吸中樞抑制時(shí)。

2、機(jī)械通氣：最有效的是有創(chuàng)通氣，但需作氣管插管或氣管切開。目前對合適病人可用無

創(chuàng)通氣。

（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：主要針對缺氧和CO2潴留進(jìn)行治療，只有當(dāng)酸中毒明

顯

時(shí)才補(bǔ)堿。

（五）合并癥的防治：

支氣管肺癌

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握本病的早期癥狀，早期診斷和治療原則。

二、熟悉本病的病理特點(diǎn)。

肺癌（支氣管肺癌）

一、概述

二、病因：尚未完全明確。

高危因素有吸煙、職業(yè)因素、大氣污染、輻射和飲食等。

三、分類：

（一）解剖部位：中央型肺癌一對組織學(xué)診斷也有幫助分行周圍型肺癌

（二）組織學(xué)分類：

1、鱗癌：最常見，老年男性，吸煙有關(guān)，多中央型，癥狀相對較早，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會(huì)

大。

2、腺癌：女性多見，與吸煙無關(guān)，多周圍型，血行或胸膜轉(zhuǎn)移早。

特殊類型——肺泡癌

3、小細(xì)胞癌：惡性最高，對放療或化療相對敏感。部分細(xì)胞具有分泌功能，引起副癌綜合

征。

4、大細(xì)胞癌：相對少見。

四、臨床表現(xiàn)：早期無特異性：

（一）原發(fā)癌的表現(xiàn)

1、咳嗽：刺激性干咳，壞死或繼發(fā)感染時(shí)膿痰。

2、咯血：痰中帶血，也可大咯血。

3、喘鳴：局限性一示支氣管部分阻塞。

4、胸悶氣急：多種原因。

5、發(fā)熱：腫瘤壞死或繼發(fā)感染。

（二）局部擴(kuò)展：

如胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞、Homer綜合征。

（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到腦、肝、骨等。

（四）肺外表現(xiàn)：又稱副癌綜合征。

如肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常、神經(jīng)肌肉綜合征、高血鈣癥等。

五、檢查：

1、胸片：基礎(chǔ)檢查，但早期或特殊部位可漏診。

2、斷層或CT檢查、MRI檢查：但也非確診。

3、痰細(xì)胞學(xué)檢查：多次送檢，陽性須除外上呼吸道病變。

4、纖支鏡+活檢：有效于段，但范圍有限。

5、淋巴結(jié)活檢：尤其是鎖骨上腫大的淋巴結(jié)。

6、開胸探查：

7、其它：如痰胚抗原（CEA）o

六、早期診斷：高危人群。

線索；咳嗽或性質(zhì)改變；痰中帶血；同一部位肺炎、肺膿腫、肺不張或肺氣腫者；肺部塊影

或肺門腫大者；胸腔積液不明者；肺外表現(xiàn)如杵狀指或四肢關(guān)節(jié)疼痛者。

七、鑒別診斷：

（一）咯血：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤。

（二）肺部塊影：結(jié)核球、球形肺炎與腫瘤。

（三）胸腔積液：結(jié)核性與癌性。

八、分期：詳見1NM分期標(biāo)準(zhǔn)。

九、治療：手術(shù)、放療和化療。

肺結(jié)核

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，按抗

跨藥物的正確使用，掌握常用化療方案。大咯血的處理。

二、熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，防跨原則和

方法，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種。

肺結(jié)核病（pulmonarytuberculosis）

一、病因：

結(jié)核分枝桿菌，有人型、牛型和鼠型，人類感染主要為前兩種。

（一）特點(diǎn)：抗酸染色陽性，故又稱抗酸桿菌：生長緩慢，臨床做細(xì)菌培養(yǎng)需4飛周（不利

于早期診斷）；抵抗力強(qiáng)，容易向周圍傳播；對普通抗菌素不敏感（鏈毒素除外）。

（二）感染途徑：呼吸道是主要途徑；其次為消化道（飲用未消毒的牛奶時(shí)），其它少見。

（三）初感染與再感染：

未感染過的豚鼠一接觸結(jié)核桿菌天后局部紅腫、潰瘍一經(jīng)淋巴結(jié)、血液全身播散一

死亡；

己感染過的豚鼠一接觸結(jié)核桿菌~2~3天后局部紅腫、潰瘍一逐漸愈合一恢復(fù)科赫（Koch）

現(xiàn)象

（四）基本病理變化

1、滲出為主的病變：早期或惡化時(shí)或漿膜結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)局：一惡化好變質(zhì)壞死

一好轉(zhuǎn)吸收消散

2、增生為主的病變：多發(fā)生在菌量少、機(jī)體免疫力占優(yōu)勢時(shí)。

典型者形成為結(jié)核結(jié)節(jié)

一纖維增生、形成纖維瘢痕。

3、變質(zhì)為主的病變：多發(fā)生在菌量多、機(jī)體抵抗力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，典型者形成干

酪樣壞死。

一壞死液化、空洞形成，支氣管播散；

一較小病灶時(shí)纖維增生、形成纖維瘢痕；

一周圍纖維包裹形成結(jié)核球。

二、臨床類型

（一）原發(fā)型肺結(jié)核

特征：1、兒童或初入城市的人；2、部位：上葉下部、中葉或下葉上部；3、原發(fā)灶、淋巴

管炎、淋巴結(jié)炎（原發(fā)綜合征）；4、癥狀多輕微，可在不知不覺中痊愈；5、可少量進(jìn)入血

循環(huán)，有以后復(fù)發(fā)可能。

（二）血行播散型肺結(jié)核：

特征：1、源于原發(fā)性，但更多見于繼發(fā)性結(jié)核破入血管時(shí)；2、急性者全身癥狀重，發(fā)病急,

雙肺如粟粒狀陰影（易漏診），大小分布一致，可波及至腦膜：3、亞急性或慢性名全身癥狀

輕，發(fā)病慢，雙肺病灶大小分布不一致。

（三）浸潤型肺結(jié)核：

特征：1、再次感染，但更多為內(nèi)源性感染（潛伏病灶重新活動(dòng)）；2、部位鎖骨上下，病灶

呈片狀、絮狀陰影，或肺葉分布［干酪性肺炎）；3、最常見類型。

（四）慢性纖維空洞型肺結(jié)核：

特征：1、治療不當(dāng)或不及時(shí)，病情長期波動(dòng)所致；2、纖維化+空洞形成；3、重要的傳染源：

4、對肺功能有影響，可導(dǎo)致毀損肺，并發(fā)肺心病。

三、臨床表現(xiàn)：

1、全身中毒癥狀：低熱、乏力、盜汗、納差、消瘦等。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（可有不同程度咯血，從痰中帶血到大量咯血）、胸痛

（與病灶部位有關(guān)）、其它。

3、體征：典型者局部小量濕羅音，叩診略濁。

四、檢查：

1、影像學(xué)檢查：最重要方法之一?？稍\斷、定位及定性（活動(dòng)與靜止）。

2、結(jié)核桿菌檢查：最特異及準(zhǔn)確，是治療與判斷療效的最好方法。有涂片、集菌、培養(yǎng)、

DNA檢測（PCR法）等。

3、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：舊結(jié)素（0T）或結(jié)素純蛋白衍化物（PPD）皮試。

方法：5IU0.1ml1:20000T或0.1mlPPD,左前臂皮內(nèi),48~72小時(shí)觀察結(jié)果，測量硬結(jié)直

徑。

結(jié)果判斷：5mm以下（一），5~9mm（+）,10~19mm（++）,20mm以上或有水泡壞死者（+++）。

臨床意義：陽性只表示曾感染過結(jié)核，但強(qiáng)陽性或3歲以下者有價(jià)值。

陰性：要除外下列情況：1、感染極早期；2、伴營養(yǎng)不良、麻疹、激素或免疫抑制劑時(shí)；3、

嚴(yán)重感染；4、淋巴細(xì)胞免疫缺陷時(shí)如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病或AIDS時(shí)；5、假陰性。

五、診斷與鑒別：

1、肺部陰影時(shí)：結(jié)核、腫瘤、肺炎、肺膿腫。

2、咯血時(shí)：支擴(kuò)。

3、急性高熱：傷寒。

六、治療；

（一）化學(xué)藥物治療（化療）。

原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。

藥物：全殺菌劑：異煙朧（INHJ）;利福平（RFP,R）

半殺菌劑：鏈霉素（SM,S）；毗嗪酰胺（PZA,Z）

抑菌劑：乙胺丁醇（EMB,E）

方案：初治方案：2RHZ/4RH;

復(fù)治方案：未用過或少用的藥物，或規(guī)則聯(lián)合使用的藥物

（二）對癥治療：1、毒性癥狀：多不需特殊處理。如粟粒性肺結(jié)核、結(jié)腦、結(jié)核性胸膜炎

伴大量胸腔積液時(shí)，可在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上加用激素，注意逐漸減量停藥。

2、咯血治療：特別注意保持呼吸道通暢；適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳（年老體弱慎用）；垂體后葉素靜

推、靜滴；止血藥物的使用；支氣管鏡局部確止血；支氣管動(dòng)脈造影、栓塞，手術(shù)治療。

二循環(huán)系統(tǒng)疾病

心功能不全

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

心功能不全

定義：心臟收縮和/或舒張功能障礙引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。

分類：

按發(fā)生過程分急性和慢性

按癥狀和體征分左、右、全心功能不全

按機(jī)理分收縮性和舒張性

慢性心功能不全（CHF）——病因

各種器質(zhì)性心臟病均可引起CHF

1心肌病變

心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙

心肌舒張功能障礙

2負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重

容量負(fù)荷過重

慢性心功能不全-----誘因

感染：肺部感染、上呼吸道感染、SIE

心律失常；房顫最多見

水、電解質(zhì)素亂：妊娠、輸液、鹽過多過快

過度勞累

環(huán)境、氣候急劇變化

治療不當(dāng)：洋地黃用量不足

高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢

肺栓塞

慢性心功能不全一一代償機(jī)理

壓力反射t-交感神經(jīng)1一HRf心肌收縮I

CHF-每搏量I-前負(fù)荷t-心肌收縮t1-心肌肥厚周圍組織攝氧t

左心功能不全一一臨床表現(xiàn)

1、癥狀

肺淤血：

進(jìn)行性勞力性呼吸困難一夜間陣發(fā)性呼吸困難f端坐呼吸一急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

C01：疲勞、乏力、神智異常

2、體征：原心臟病體征、HRt、奔馬律、P2t、兩肺底濕羅音

右心功能不全---臨床表現(xiàn)

1、癥狀

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

2、體征

頸靜脈充盈

肝臟腫大

肝一頸靜脈回流征陽性

水腫：下肢、全身、胸水、腹水

紫絹：周圍性

心臟體征

慢性心功能不全一一輔助檢查

胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血

心電圖：無特異性

UCG:心臟擴(kuò)大、EFj（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不I（舒張性）

血流動(dòng)力學(xué)：LVED叫15mmHg

右心衰：周圍靜脈壓升高

慢性心功能不全一一診斷

慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷

慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全

心功能不全的程度：心功能不全分級

主觀分級：I、I、m、IV級（NYHA）

客觀評定：A、B、C、眩

病因診斷

慢性心功能不全一一治療

治療目的

1、緩解癥狀一一糾正血流動(dòng)力學(xué)

2、改善生活質(zhì)量一一提高運(yùn)動(dòng)耐量

3、延長壽命一一防止心肌損害加重

治療方法

1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。

2、一般治療：休息、限鹽、限水

3、基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管

4、治療進(jìn)展：ACEI、口上、ARB、起搏器

慢性心功能不全的治療一一利尿劑

機(jī)理一一降低心臟前負(fù)荷

分類一一排鉀類和保鉀類

1、速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全，低鉀、低血壓

2、DHCT:排鉀類，口服，緩較和，低鉀、高血搪、尿酸增高、血脂異常

3、安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢，高鉀

應(yīng)用：排鉀類和保鉀類聯(lián)用，小劑量間斷用

慢性心功能不全的治療一一擴(kuò)管劑

機(jī)制一一擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷

類型一一擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈

1、擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類一肺淤血，各型均可

2、擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯叱咤、酚妥拉明，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

3、擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌哩嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

慢性心功能不全的治療一一強(qiáng)心劑

洋地黃類

非洋地黃類：

1、多巴胺：興奮a和B受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。

2、多巴酚丁胺：作用于B1受體。

3、米力農(nóng)：短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，現(xiàn)在已基本淘汰

洋地黃（1）

機(jī)理——抑制Na-K-ATPase,Na-Ca交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。

適應(yīng)證一一，心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。

禁忌證一一預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律,

明顯低鉀血癥。

洋地黃（2）

種類：

1、速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。

2、中效：地高辛，口服。

3、慢效

給藥方法：洋地黃化法、小劑量法

應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量

腎功能不全：老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?/p>

洋地黃（3）

毒性反應(yīng)：

1、消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐

2、新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、多源多發(fā)，心律由不規(guī)則變規(guī)則。

3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等,

毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。

慢性心功能不全的治療——ACEI

作用機(jī)制

1、擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷

2、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)

3、抑制醛固酮

注意事項(xiàng)：

1、慢性心功能不全首選

2、CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)骯狹窄者慎用

3、一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用

常見副作用：咳嗽、高鉀、BUNf

慢性心功能不全的治療一一B-B

機(jī)理：抑制交感神經(jīng)活性

注意事項(xiàng)：

1、由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥

2、適用于慢性心功能不全，心功能II、III

3、由小劑量開始，逐漸加量，適量維持

4、使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長時(shí)間見效

副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心或能惡化

常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂克、搏蘇、康可（B;選擇性）

慢性心功能不全的治療

ARB——作用機(jī)理類似于ACEI,但尚無大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。

心臟起搏器一一雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

舒張性心功能不全的治療

去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血

緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑

調(diào)整心率和心律：終止心動(dòng)過速，房顫一竇性

逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：ACEL鈣離子拮抗劑、B-B

不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑

急性心功能不全（1）

定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。

類型：急性左心衰，肺水腫：急性右心衰

病因

1、急性心肌收縮力I:急性心肌梗死、心肌炎

2、急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全

3、急性心室舒張受限：心律失常

急性心功能不全（2）

臨床表現(xiàn)

1、肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。

2、心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺底濕羅音

診斷：

1、癥狀和體征

2、胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）

3、PCWP:>30mmHg

需與支氣管哮喘鑒別

急、慢性心功能不全的鑒別

癥狀和體征分離：

慢性心功能不全：心臟擴(kuò)大明顯，但癥狀可能很輕。

急性心功能不全：心功能不全的癥狀很重，但心臟擴(kuò)大可能不明顯。

急性心功能不全一一治療

高流量吸氧：酒精抗泡沫

減少靜脈網(wǎng)流：坐位、兩腿下垂、四肢結(jié)扎止血帶

鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定

利尿：靜脈速尿

血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油

強(qiáng)心貳：西地蘭或毒K

氨茶堿、皮質(zhì)激素

心功能不全一一總結(jié)

有無心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)利輔助檢查不難診斷

類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全，急、慢性心功能不全

心功能不全的程度：心功能不全分級

主觀分級：I、n、m、iv級（NYHA）

客觀評定：A、B、C、眩

病因診斷

高血壓病

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的要求

、掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本治疔方法。

二、熟悉本病的分型、分期，高血壓危象和高血壓腦病的診斷和治療特點(diǎn)。

三、了解本病的發(fā)病原理和發(fā)展規(guī)律。

教學(xué)時(shí)數(shù)講課：2學(xué)時(shí)；見習(xí)：3學(xué)時(shí)。

原發(fā)性高血壓

血壓是否升高（是否有高血壓）

是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）

嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）

如何治療

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SBP(minHg)DBPfrnmHg)

理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-89

1級高血壓140-15990-99

2級高血壓160-179100-109

3級高血壓2180>110

單純收縮

期高血壓2140<90

高血壓診斷的注意要點(diǎn)

上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于未服用降壓藥物者

成人、無性別差異，兒童尚無標(biāo)準(zhǔn)。

首次發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)，不能根據(jù)某一次血壓下結(jié)論，應(yīng)于不同時(shí)間多次測量血壓。

為排除白大衣性高血壓，診斷發(fā)作性高血壓應(yīng)行24h血壓監(jiān)測。

原發(fā)性高血壓

血壓是否升高（是否有高血壓）

是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）

嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）

如何治療

原發(fā)性高血壓（＞95%）----病因

流行病學(xué)顯示：患病率隨年齡而升高，北方高于南方，東部高于西部。

遺傳因素：多基因遺傳病

精神因素：精神緊張

膳食因素：高鈉、低鈣飲食

體重因素：超重

原發(fā)性高血壓----發(fā)病機(jī)制

尚未完全清楚：以遺傳因素為基礎(chǔ)，多種內(nèi)外環(huán)境因素同時(shí)相互作用。

精神、神經(jīng)與體液因素：腎上腺素、去甲腎上腺素增多。

RAS激活：AngII增多

血管內(nèi)皮功能異常：NOUETI,舒縮功能異常。

胰島素抵抗：胰島素受體功能障礙，高胰島索血癥與高血壓、高血脂、高血糖并存

繼發(fā)性高血壓（＜5勁（1）

腎性高血壓

1、腎實(shí)質(zhì)性：慢性腎小球、腎盂腎炎、糖尿病腎病

2、腎血管性:腎動(dòng)脈狹窄，腎素、Ang-IIl

多發(fā)性大動(dòng)脈炎

主動(dòng)脈縮窄

繼發(fā)性高血壓（＜5%）（2）

內(nèi)分泌性高血壓

1、原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀、24小時(shí)尿鉀增多。

2、皮質(zhì)醇增多癥：滿月臉、向心性肥胖

3、嗜銘細(xì)胞瘤：血壓高伴心率快、面色蒼白

妊娠

藥物：避孕藥、糖皮質(zhì)激素

原發(fā)性高血壓

血壓是否升高（是否有高血壓）

是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）

嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）

如何治療

高血壓病的危險(xiǎn)分層

低危中危高危極高危

高血壓水平1級1-2級1-23,1-2

危險(xiǎn)因素?zé)o1-23-3

靶器官損害T無無陽性

處理非藥物，再藥物非藥物+藥物

高血壓分級時(shí)SBP和DBP以高者為主

危險(xiǎn)因素：吸煙，高脂血癥，糖尿病，男性或絕經(jīng)后女性，年齡》60歲，心血管病家族史

靶器官損害：小動(dòng)脈病變，心、腦、腎為主

原發(fā)性高血壓的特殊類型

緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕?/p>

急進(jìn)性高血壓?。褐?、青年多見，發(fā)病急驟，血壓顯著升高，腎臟損害突出，進(jìn)展迅速。

老年人高血壓：》60歲，半數(shù)為收縮期高血壓，血壓波動(dòng)較人，容易出現(xiàn)體位性低血壓和靶

器官損害。

高血壓急癥

惡性高血壓：急進(jìn)性高血壓病半視神經(jīng)乳頭水腫

高血壓危象：

高血壓腦病：

血壓急劇明顯升高，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，通常可逆。

原發(fā)性高血壓

血壓是否升高（是否有高血壓）

是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）

嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）

如何治療

高血壓病的治療

治療目的：將血壓降到正?；蚪咏?，防止心、腦、腎并發(fā)癥，減少病殘和病死，提高生

活質(zhì)量，延長壽命。

一般治療

1、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2、控制體重

3、限制煙酒，合理飲食

藥物治療：六大類一線藥物

高血壓病的藥物治療一一利尿劑

機(jī)理一一利鈉使血容量減少

分類一一排鉀類和保鉀類

1、速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全，低鉀、低血壓

2、DHCT:排鉀類，口服，緩較和,低鉀、尿酸增高、高血糖、血脂異常

3、安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢，高鉀

應(yīng)用：排鉀類和保鉀類或ACEI聯(lián)用，小劑量

特點(diǎn)：作用較溫和，強(qiáng)化其它降壓藥物的作用

高血壓病的藥物治療----B-B

機(jī)制：抑制心肌收縮力、交感神經(jīng)活性

特點(diǎn)：作用較緩慢，特別適合于心率較快的中青年、冠心病

注意事項(xiàng)：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化、血脂升高、末梢循環(huán)障礙、支氣管痙攣加重、

乏力；劑量較大，加量較快；停藥緩慢。

常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂克、搏蘇、康可（B;選擇性）

高血壓病的藥物治療一一CCB

機(jī)理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子

特點(diǎn)：作用較強(qiáng)、迅速、穩(wěn)定：弓起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫。

類型：二氫毗咤類和非二氫哦咤類

劑型：短效、長效（緩解、控釋），短效已基本不用，常規(guī)用長效

常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、合心爽

高血壓病的藥物治療一一ACEI

作用機(jī)制：

1、擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷

2、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)

注意事項(xiàng)：

1、心功能不全、心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病腎病合并蛋白尿者首選。

2、CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄慎用

3、一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用

常見副作用：咳嗽、高鉀、BUNt

高血壓病的藥物治療——ARB

機(jī)理：類似于ACEI,作用于AT-1受體

特點(diǎn)：作用較ACEI更強(qiáng)，平穩(wěn)，無干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不與ACEI

聯(lián)用。

代表藥：洛沙坦、綴沙坦

高血壓病的藥物治療---a-B

類型：

1、非選擇性：酚妥拉明（靜脈）

2、選擇性：哌噗嗪、特拉嗖嗪（口服）

特點(diǎn)：特別適合合并有前列腺肥大者；對血糖、血脂代謝無影響；可能出現(xiàn)體位性低血壓。

高血壓急癥的處理

原則——短時(shí)間內(nèi)降血壓將至安全水平

藥物：首選靜脈用藥，也可含服心痛定

1、硝普鈉

2、酚妥拉明

3、硝酸甘油

原發(fā)性高血壓一一總結(jié)

血壓是否升高（是否有高血壓）

是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）

嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）

如何治療

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：5學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的要求

一、掌握動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理及發(fā)展規(guī)律。

二、掌握各種類型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷依據(jù)，以及防治措施。

目的和要求

一、掌握心功能不全的病因，發(fā)病機(jī)理和病理生理特征。

二、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

三、掌握心功能不全的治療原則、藥物的合理選用以及急性心功能不全的搶救方法。

心絞痛

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的要求

掌握典型心絞痛發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)和治療原則。

熟悉心絞痛的發(fā)病原理、臨床分型、心電圖表現(xiàn)、診斷依據(jù)和主要鑒別診斷。

了解心絞痛的預(yù)防和預(yù)后。

教學(xué)時(shí)數(shù)講課：2學(xué)時(shí)見習(xí)：3學(xué)時(shí)。

教學(xué)內(nèi)容

心肌梗塞

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的要求

一、掌握心肌梗塞的臨床、鑒別診斷和防治。

二、熟悉急性心肌梗塞的搶救措施。

三、了解心肌梗塞的發(fā)病機(jī)理和病理。

教學(xué)時(shí)數(shù)講課：2學(xué)時(shí)見習(xí)：3學(xué)時(shí)。

教學(xué)內(nèi)容

【發(fā)病原理】嚴(yán)重而持久的心肌急性缺血-導(dǎo)致心肌壞死。

【病理】不同的冠狀動(dòng)脈病變（粥樣斑塊阻塞、血栓、栓塞、血管痙攣）引起不同程度和不

同部位的心肌梗塞病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD)

?定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化—血管腔狹窄、阻塞一心肌缺血缺氧

?概述：動(dòng)脈粥樣硬化最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病

呈逐年上升趨勢。

病因

?多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)

?危險(xiǎn)因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別、CHD家族史、同型半光胺酸-、

纖維蛋白原二超重

發(fā)病機(jī)制

?脂肪浸潤學(xué)說：LDL和via經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙一中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、

吞噬脂質(zhì)一泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑

塊。

?血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上足機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。

?血管內(nèi)膜損傷：

?脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙一中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、

吞噬脂質(zhì)一泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑

塊。

?血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。

-血管內(nèi)膜損傷：

冠心病分型

?隱匿型：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)

?心絞痛型：呈典型的心絞痛發(fā)作特征

?心肌梗塞型：冠脈閉塞所致心肌壞死

?心力衰竭和心律失常型：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭

和心律失常。

?猝死型：心肌缺血一電生理紊亂f猝死

上述五種類型可合并存在

心絞痛(anginapectoris)

?定義：心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血缺氧，引起發(fā)作性的胸痛和/或胸悶。

?機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡(氧供~、氧耗-)

L氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄一氧供~

2.氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓

?疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無氧代謝產(chǎn)物(乳酸、多肽類物質(zhì))刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，

經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)一大腦

不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生機(jī)理

-動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成

?血液流變學(xué)異常

臨床表現(xiàn)

?發(fā)作性胸痛——主要臨床表現(xiàn)

1.部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)

2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、恐懼感、瀕死感

3.持續(xù)時(shí)間：3~5min,不少于lmin、不超過15min

4.誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷

5.緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解

?伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

輔助檢查⑵

?放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描

?冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療--金標(biāo)準(zhǔn)

?胸片、UCG:一般正常，無特異性，UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病

診斷

?病史一典型心絞痛發(fā)作（主觀癥狀）

?心電圖一心肌缺血（客觀依據(jù)）

?冠脈造影一冠狀A(yù)狹窄（金標(biāo)準(zhǔn)）

分型診斷

?按發(fā)生機(jī)理分

1.勞力型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、穩(wěn)定型

2.自發(fā)型心絞痛：臥位型、變異型、梗死后

3.混合性心絞痛

?按治療和預(yù)后分

1.穩(wěn)定型：

2.不穩(wěn)定型：除穩(wěn)定型外，均為不穩(wěn)定型

心絞痛分級

根據(jù)加拿大心血管病分類分級：

I級：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛

n級：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛

【H級：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛

IV級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛

心絞痛的治療一發(fā)作期

?立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧

?使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛

1.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈f心肌供血I

2.擴(kuò)張靜脈一減輕心臟前、后負(fù)荷一心肌氧耗I

心絞痛的治療一緩解期（2）

?抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血徐形成

?調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG,升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊

?介入治療：通

?外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）o

?激光心肌血運(yùn)重建（TMLR）

心絞痛治療的選擇

?冠心病的二級預(yù)防：ABC方案

A-AspirinB-b-BC—調(diào)脂（cholesterin）

?勞力型心絞痛：硝酸酯類+b-B

?不穩(wěn)定型心紋癰：住院，抗凝，不主張溶檢

?變異型心絞痛：硝酸酯類+CCB

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）

定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心

肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

0發(fā)病率逐年上升

0死亡率極高

0冠心病的嚴(yán)重類型

病因和發(fā)病機(jī)制（1）

基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化f血管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)支循環(huán)不充分。

少見病因：冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。

誘發(fā)因素

0飽餐

0過度悲傷

0體力活動(dòng)

0大便

0寒冷刺激

0情緒激動(dòng)

病理變化

1冠狀動(dòng)脈：彌漫廣泛的粥樣硬化病變

1心肌凝固性壞死（急性心肌梗死）一肉芽組織一瘢痕（陳舊性心肌梗死）（6—8周）

1透壁性心肌梗死（Q波性心肌梗死）--一室壁瘤、穿孔

I非Q波性心肌梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死+局灶性心肌梗死

病理生理

1心肌壞死導(dǎo)致的“血液動(dòng)力學(xué)”變化，取決于部位、程度、范圍

1.左心衰

2.右心衰

3.心源性休克：BP1、肺淤血、肺水腫

0心肌缺血引起電不穩(wěn)定：心律失常

先兆癥狀

1一般癥狀

1新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛不穩(wěn)定

1心電圖異常變化

及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆可避免部分心肌梗塞的發(fā)生

臨床表現(xiàn)（1）

0胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴(yán)重

0全身癥狀：T-,WBCt,ESRt,HR1

0胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹張痛、呃逆

臨床表現(xiàn)（2）

0心律失常：室性心律失常一前壁

房室傳導(dǎo)阻滯一下壁

0低血壓和休克：

疼痛引起周圍血管擴(kuò)張

血容量不足

心肌壞死、收縮力！

0心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭

臨床表現(xiàn)（3）

體征：

0心臟本身體征（心界、心音、心率、心律、雜音、摩擦音）

0血壓：血壓先升高后降低

0心力衰竭、休克的相應(yīng)體征

輔助檢查

0心電圖

0實(shí)驗(yàn)室檢查

0放射性核素檢查

0超聲心動(dòng)圖

心電圖一特征性改變

1病理性Q波

1ST段弓背向上抬高

1T波深倒置

心電圖一動(dòng)態(tài)性改變

1早期僅有T波高尖

0隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線

0數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波

0數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導(dǎo)置

0僅殘留病理性Q波

實(shí)驗(yàn)室檢查

0起病初WBCf、ESRt

OMyo（lh）,肌鈣蛋白（TnT、Tnl）（3h）t

0血清心肌酶及其同功酶含量增高

超聲心動(dòng)圖

0了解心室壁的運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)低下、運(yùn)動(dòng)靜止、反常運(yùn)動(dòng)）

0左心室射血分?jǐn)?shù)

0了解心腔大小

0了解有無乳頭肌功能失調(diào)

0了解有無附壁血栓

放射性核素檢查

0熱掃描：99Tc—焦磷酸鹽與心肌壞死細(xì)胞

Ca2+結(jié)合

0冷掃描：201Ti標(biāo)記紅細(xì)胞掃描

放射性稀疏、放射性缺損

一可確定梗死的部位和范圍

心肌梗死的診斷

0定性診斷

0定位診斷

0心功能診斷

。分期診斷

。有無病理性Q波

0有無并發(fā)癥

定性診斷

0典型的臨床表現(xiàn)

0特征性的心電圖改變

0心肌損傷標(biāo)志物-

必須強(qiáng)調(diào)心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)監(jiān)測

0典型的臨床表現(xiàn)

0特征性的心電圖改變

0心肌損傷標(biāo)志物-

必須強(qiáng)調(diào)心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)監(jiān)測

鑒別診斷

0心絞痛

0急性心包炎

0主動(dòng)脈夾層

0急性肺動(dòng)脈栓塞

0急腹癥

定位診斷

II、aVL一高側(cè)壁

111、HI、aVF—下壁

1V1-V3—前間壁

1V3-V5一局限前壁

1V1-V6一廣泛前壁

IV5T6一前側(cè)壁

1V7-V9—正后壁

1V3RV5R右室

AMI心功能分級

Kfllip分級:

1級：無心力衰竭（S3、P2?、肺部濕羅音）

II級：有左心衰竭，但肺部濕羅音＜50%

in級：有急性肺水腫（肺部濕羅音〉50%）

IV級：心源性休克

心肌梗死分期

根據(jù)ECG分期：

1急性期：ST段上臺(tái)，可以無病理性Q波

1亞急性期：ST段恢復(fù)正常，T波倒置

1慢性期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波--陳舊期

心肌梗死范圍

1Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：病理性Q波+ST段上抬

1非Q波性心肌梗死：

1.心內(nèi)膜下心肌梗死：無病理性Q波+ST段下移

2.局燈性心肌梗死：無病理性Q波+ST段上抬

AM1并發(fā)癥

。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心功能不全

0心臟破裂、室間隔穿孔：心功能不全

0動(dòng)脈栓塞

0心室壁瘤

0心肌梗死后綜合征：心包炎、胸摸炎

AMI治療原則（1）

0保護(hù)和維持心臟功能

0挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大

0縮小心肌缺血范圍

0及時(shí)處理休克、心律失常、泵衰竭

0防止猝死

AMI治療原則（2）

。心電、血壓監(jiān)護(hù)

0增加氧供

0減少氧耗

0調(diào)節(jié)心肌代謝

0及時(shí)處理休克、心律失常、泵衰竭

1

增加氧供

1吸氧

1擴(kuò)張冠脈：硝酸酯類

1溶栓

1抑制血小板聚集：阿斯匹林

1抗凝：肝素類

1調(diào)脂藥物

IPTCA

1CADG

減少氧耗

1休息

1鎮(zhèn)定：安定

1止痛：度冷丁、嗎啡、冬眠

1保持大小便通暢

1降低心臟前后負(fù)荷：硝酸酯類和ACEI,如無高血壓和心衰慎用動(dòng)脈擴(kuò)張劑

1減慢心率：b-B,越早越好

AMI溶栓治療（1）

0溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、rl-PA

0溶栓時(shí)間窗：越早越好，6h以內(nèi)療效好，一般不超過24h

0溶栓途徑：靜脈和冠脈內(nèi)

溶栓指征

0胸痛持續(xù)時(shí)間》30分鐘

OECG相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過正常標(biāo)準(zhǔn)

0應(yīng)用硝酸酯類癥狀和ECG無變化

選擇最佳適應(yīng)征

溶栓禁忌征

所有出血或有出血傾向者

1未控制的高血壓

1近期腦血管意外史

1活動(dòng)性消化道潰瘍

1新近手術(shù)傷口

1女性月經(jīng)期

嚴(yán)格掌握禁忌征

溶栓劑的應(yīng)用

尿激酶：

尿激酶150-200萬單位加入至!100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。12h后應(yīng)用肝

素抗凝

rt一PA:

1先肝素化

Irt—PA8mgiv

Irt—PA42mg/100mlivdrop90min

1繼續(xù)應(yīng)用肝素

溶栓再通指標(biāo)

1胸痛在2h內(nèi)明顯緩解或消失

1抬高的ST段回落在2小時(shí)內(nèi)＞50%

12h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

1血清CK-MB峰值提前（14h內(nèi)）

1冠脈造影

其他藥物治療

1抑制血小板聚集

1抗凝治療

1B-受體阻滯劑

1ACEI

1調(diào)脂治療

調(diào)節(jié)心肌代謝

1GIK+MgS04

1FDP

1萬爽力

心律失常的處理

0室早或室速：利多卡因

0室-電除顫

0傳導(dǎo)阻滯：激素、阿托品、人工心臟起搏

0室上速：洋地黃、維拉帕米控制心室率

控制休克和心

0補(bǔ)充血容量

0應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明

0強(qiáng)心劑的應(yīng)用：多巴酚丁胺、洋地黃

0擴(kuò)管劑的應(yīng)用：

經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)

(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)

1直接PTCA

1補(bǔ)救PTCA

1擇期PTCA

特殊情況的處理

1室壁瘤：手術(shù)

1室間隔穿孔：手術(shù)

1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：手術(shù)

1右心室AMI:大量補(bǔ)液

1心內(nèi)膜下AMI:不主張溶栓

感染性心內(nèi)膜炎

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求

一、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

二、了解其病因和發(fā)病原理。

感染性心內(nèi)膜炎

(infectiveendocarditis)

?定義：由微生物感染所致的心瓣膜或心內(nèi)膜的炎癥并形成贅生物

?病因：細(xì)菌、真菌、立克次體等

1.按病程分：急性、亞急性(SIE)

2.按感染途經(jīng)分：自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥隱

發(fā)病機(jī)制

?急性：直接侵犯

?SIE;

1.菌血癥

2.心內(nèi)膜損傷

3.機(jī)體抵抗力下降

4.贅生物形成

病理特征

?心臟

?贅生物：由纖維蛋白、微生物、血細(xì)胞組成

1.瓣膜：穿孔、破裂、腱索斷裂

2.心?。壕植啃膬?nèi)感染和擴(kuò)散

?全身病變：

1.贅生物脫落栓塞一微栓塞

2.血源性播散

3.免疫系統(tǒng)激活

臨床表現(xiàn)

多樣化，無特異性

?猿熱

?心臟雜音

?脾臟腫大

?皮膚粘膜淤點(diǎn)

并發(fā)癥

?心臟并發(fā)癥（心衰，心梗，心肌炎，

心肌膿腫，心包炎）

,動(dòng)脈栓塞

?細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

?轉(zhuǎn)移性膿腫

輔助檢查

?尿液檢查

?血常規(guī)檢查

?免疫學(xué)檢查

.血培養(yǎng)

■UCG

?胸片

ECG

血培養(yǎng)

是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法之一

?陽性率：75%—85%

?標(biāo)本的采集

?特殊培養(yǎng)

?藥敏試驗(yàn)

超聲心動(dòng)圖

?贅生物的檢出

?基礎(chǔ)心臟病的確定-

?心臟并發(fā)癥

診斷

?臨床表現(xiàn)

?超聲心動(dòng)圖-

.皿彝

鑒別診斷

?急性風(fēng)濕熱

?系統(tǒng)性紅斑狼瘡

.結(jié)核病

治療

?抗生素治療-

■術(shù)治療.

?對癥治療

抗微生物治療

?早期診斷，早期應(yīng)用

?選用殺菌藥

-劑量要充分，療程要足

?經(jīng)驗(yàn)性用藥：青霉素為主

?根據(jù)藥敏結(jié)果用藥

?聯(lián)合用藥

外科治療適應(yīng)證

?嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭

?雖抗微生物治療，血培養(yǎng)仍陽性

?雖抗微生物治療，仍反復(fù)發(fā)生大動(dòng)脈栓塞

?心肌或瓣環(huán)膿腫

?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損

?真菌性心內(nèi)膜炎

預(yù)后

?病死率較高

?預(yù)后不良因素

1.多種抗生素耐藥

2.血培養(yǎng)始終陽性

3.革蘭陰性細(xì)菌或真菌感染或二重感染

4.心衰、腎衰，重要臟器栓塞

5.人工瓣膜

三消化系統(tǒng)疾病

消化性潰瘍

授課時(shí)間：

地點(diǎn)：

班級：

學(xué)時(shí)：

教學(xué)方法：多媒體

教具：電腦、投影儀

教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)一一授課一一提問一一討論一一總結(jié)

教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：

目的和要求：

一、掌握本病的病因和的發(fā)病原理。

二、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

三、掌握本病的防治。

消化性潰瘍

PepticUlcer

概述

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍

類型：目潰瘍（gastriculcer,GU）

十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）

潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)

潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。

流行病學(xué)

常見病，多見于青壯年人，男性多于女性，男女之比大約為3.9~8.5:1。一般認(rèn)為人群中發(fā)

病率為10%左右

臨床上DU多于GU,兩者比例為3:1

DU好發(fā)于青壯年，GU平均晚十年

我國南方》北方，城市》農(nóng)村

季節(jié)性；秋冬和冬春之交》夏季

病因及發(fā)病機(jī)理

胃、十二指腸粘膜除經(jīng)常接觸高濃度胃酸外，還受到胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇和其他

有害物質(zhì)的侵襲。因此本病的病因和發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，概括起來說潰瘍的形成是由于胃、

十二指腸粘膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。

保護(hù)因素?fù)p害因素

黏液/碳酸氫鹽屏障胃酸

黏膜屏障門蛋白酶

黏膜血流量HP

細(xì)胞更新NASAIDs

前列腺素酒精、吸煙、應(yīng)激

表皮生長因子炎癥、自由基

GU:自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱

DU:侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主

一、幽門螺桿菌感染

近十多年來大量研究充分證明，HP感染是PU的主要病因。

PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率為90~100%,GU為80?90，。而在HP感染的人

群中約15~20%發(fā)生PU。

根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率：常規(guī)用抑酸藥治療PU,不根除HP,愈合率

低，加用抗HP治療愈合率高。常規(guī)用抑酸藥后愈合潰瘍的年復(fù)發(fā)率為50?70$,根除HP后

復(fù)發(fā)率為5%,

HP感染改變粘膜侵襲因素與防御因素間的平衡。

HP的作用機(jī)理

粘附作用：HP具有粘附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨線毛斷裂，細(xì)菌被絨毛覆蓋，不易去

除。推測粘附作用可能與致病性大腸桿菌的致病性相似。

蛋折酶的作用：HP可產(chǎn)生蛋白的分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細(xì)胞膜，破壞粘液屏障結(jié)構(gòu)。

尿素酶作用：HP具有很強(qiáng)的尿素酶活性，將尿素分解NH3,既能保護(hù)細(xì)菌的生長環(huán)境，又能

損傷上皮細(xì)胞。

毒素作用：HP具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。

HP菌體細(xì)胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

二、胃酸和胃蛋白酶

PU的最終形成是由于胃酸一一胃蛋白酣自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變。

胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酣原，在胃酸的作用下，變?yōu)槲傅鞍缀ㄒ灰荒芙到獾鞍踪|(zhì)分子，而它

的活性取決于PH值，當(dāng)PH>4時(shí)，其失去活性，所以胃酸起到?jīng)Q定性的作用。

DU患者胃酸分泌增多更為顯著，與下列因素有關(guān)：

壁細(xì)胞總數(shù)增多。胃酸分泌量與壁細(xì)胞總數(shù)相平行，壁細(xì)胞總數(shù)的增多可能為體質(zhì)因素或和

長期刺激后的繼發(fā)現(xiàn)象。

壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)。如食物、五肽促國液素刺激后胃酸分泌反應(yīng)大于正常人。

胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷。正常情況下，當(dāng)胃液PHV2.5時(shí)，腸粘膜的分泌胰

泌素、膽囊收縮素、腸抑胃肽和血管活性腸肽，這些物質(zhì)具有抑制胃酸的作用，這一反饋抑

制機(jī)制可發(fā)生缺陷，遺傳、HP感染等是可能的影響因素。

迷走神經(jīng)的張力增高。迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿直接刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸和刺激G細(xì)胞分泌促

胃液素。

三、非笛體抗炎藥

直接損傷胃粘膜

抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素對胃粘膜有保護(hù)作用

四、遺傳因素

少數(shù)PU患者家族史，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍：“0”型血人群發(fā)病

率可高出40%。但在“HP時(shí)代”，遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn)，認(rèn)為HP感