老年性高血壓的治療進展

老年性高血壓的治療進展【摘要】：高血壓為臨床常見綜合性疾病，亦屬常見慢性病，其主要特征為以體循環(huán)動脈血壓升高為主，是諸多心腦血管疾病的重要危險因素。老年性高血壓以血壓波動大為主要表現(xiàn)，若治療不及時，任由疾病發(fā)展，可嚴(yán)重損傷機體靶器官，有著較高的致殘率、致死率，嚴(yán)重危及居民身心健康。目前，老年性高血壓患者的治療，以藥物治療為主，如：利尿劑、CCB、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等。鑒于此，本文就近年來老年性高血壓的治療進展進行綜述。關(guān)鍵詞：老年性高血壓；治療；進展現(xiàn)階段，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，生活水平提高，以及人口老齡化程度加深，導(dǎo)致老年性高血壓問題逐漸加重。我國流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上人群高血壓患病率為49%。老年人易合并多種臨床疾病，并發(fā)癥較多，其高血壓的特點是收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大；血壓波動性大，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓；血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對常見。老年性高血壓不僅會引起患者血壓水平升高，還會誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如：腦卒中、心力衰竭、冠心病、動脈硬化、慢性腎功能不全等。當(dāng)前臨床尚未闡明老年性高血壓患者的致病機制，所以其治療尚無根治性措施。因此，積極開展降血壓治療不容小覷。老年高血壓病人的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老年人降壓的目標(biāo)值為﹤150/90mmHg。老年高血壓降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療的前提下逐步降壓達標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓[1]。因此，老年性高血壓治療方案的制定已成為迫切解決的問題。鑒于此，本文就老年性高血壓治療進展的研究進行綜述，旨在為臨床提供一定參考。1老年性高血壓的診斷要點1.1老年性高血壓的定義WHO（2006年）建議，世界各國應(yīng)根據(jù)各自社會經(jīng)濟學(xué)背景，規(guī)定老年人的年齡切點，發(fā)達國家（如歐美國家）以≥65歲人群為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲[2]。我國于1982年采用≥60歲作為老年期年齡切點。此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。根據(jù)1999年WHO/國際高血壓學(xué)會高血壓防治指南，老年性高血壓的定義為年齡≥60歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。而老年性單純性高血壓，若收縮壓≥140mmHg，舒張壓﹤90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。1.2老年高血壓的特點

老年人容易合并多種臨床疾病，并發(fā)癥較多，其高血壓的特點表現(xiàn)在以下幾點：（1）收縮壓增高為主：老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢。（2）脈壓增大：脈壓增大是老年高血壓的特點，定義為脈壓﹥40mmHg,老年人的脈壓可達50-100mmHg。（3）血壓波動大：隨著年齡增長，老年高血壓患者的血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動，清晨高血壓多見。（4）體位性低血壓：體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的癥狀。（5）餐后低血壓：為進餐后2h內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓﹤90mmHg，并于進餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)癥狀。（6）血壓晝夜節(jié)律異常：表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度﹤10%或﹥20%，甚至夜間血壓反較白天升高，血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。（7）診室高血壓：又稱“白大衣高血壓”，指患者就診時由醫(yī)生或護士在診室內(nèi)所測血壓收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，而在家中自測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測不高的現(xiàn)象。老年人診室高血壓常見，易導(dǎo)致過度降壓治療。（8）多種疾病并存，并發(fā)癥多。（9）容易漏診、誤診的高血壓：如繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓和假性高血壓等。2.老年性高血壓的降壓目標(biāo)和治療2.1老年性高血壓降壓治療的目標(biāo)保護靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險是老年高血壓治療的主要目標(biāo)?！?0歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)﹤150/90mmHg，若能夠耐受，可降低至140/90mmHg以下。對于收縮壓140-149mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者建議采取個體化分級達標(biāo)的治療策略；首先將血壓降至﹤150/90mmHg，耐受良好者可降至﹤140/90mmHg；對于年齡﹤80歲一般狀況好，能耐受降壓的的老年患者，可降至﹤130/80mmHg。≥80歲的患者，建議降至﹤150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至﹤140/90mmHg.對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快過度降低血壓，如能耐受可降至﹤140/90mmHg。過度降壓不利于各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風(fēng)險。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強調(diào)收縮壓達標(biāo)的同時應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓低于60mmHg時，應(yīng)在密切監(jiān)測下逐步達到收縮壓目標(biāo)。2.2老年性高血壓的藥物治療《國家基層高血壓防治管理指南》（2017年）[3]表示，在老年性高血壓的治療中，其治療原則有3個，即：達標(biāo)、平衡、綜合管理。老年性高血壓患者，其選擇的降壓藥物有，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等。2.2.1利尿劑利尿劑分為噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。（1）噻嗪類利尿劑代表藥有氫氯噻嗪、吲達帕胺。（2）袢利尿劑代表藥有布美他尼、呋塞米等。(3)保鉀利尿劑代表藥有氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯；利尿劑適用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。對老年性高血壓患者，應(yīng)用小劑量利尿劑治療，可降低高血壓分級，改善臨床癥狀。若與其他藥物聯(lián)合使用，可減少利尿劑用量和次數(shù)，增強降壓效果。龔蕓[4]表示，給予對照組、觀察組患者，行小劑量氫氯噻嗪片、小劑量氫氯噻嗪片+厄貝沙坦片治療，得出：觀察組NO高于對照組，ET-1低于對照組，觀察組hs-CRP、sICAM-1低于對照組，治療總有效率高于對照組（P<0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比（P>0.05）。提示：采取利尿劑聯(lián)合治療，可改善血壓，改善血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能，有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。2.2.2鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L鈣通道不同的亞單位分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用時間分為短效和長效。長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，包括硝苯地平緩釋片、非洛地平片、苯磺酸氨氯地片平等。適用于低腎素或低交感活性的患者，無絕對禁忌癥，不良反應(yīng)少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用于心功能不全、心臟房室傳導(dǎo)異常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。硝苯地平慎用于心動過速、急性冠脈綜合征及心功能不全患者。老年性高血壓的鈣離子拮抗劑治療研究較多，劉虹[5]在研究中，以老年性高血壓患者270例為研究分析對象，給予連續(xù)2個月的3種不同鈣離子拮抗劑治療，其有效率為91.1%、90.0%、90.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%、3.3%、4.4%。提示：老年性高血壓患者行鈣離子拮抗劑治療具有較高的臨床治療效果和安全性。2.2.3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI類降壓藥主要有卡托普利、貝那普利、依那普利等。ACEI在臨床廣泛使用，特別是合并冠心病、糖尿病、腎臟病或蛋白尿的高齡患者。使用時需排除雙側(cè)重度腎動脈狹窄，監(jiān)測血鉀及血肌酐、eGFR水平（腎小球濾過率），血鉀﹥5.5mmol/L禁用。慢性腎臟病4期患者慎用ACEI或ARB。楊文月[6]指出，給予老年冠心病患者，行依那普利治療，能穩(wěn)定血壓，療效良好，能避免相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生?？梢?，在老年性高血壓患者治療，給予ACEI有明顯降壓效果的同時，還能保護心臟腎臟功能，并且不會影響糖、脂代謝，是一種較為理想的降壓藥物。2.2.4血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）ARB類藥物常見有厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等，同時，ARB類藥物還具有對心肌肥厚發(fā)揮逆轉(zhuǎn)作用。常用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎臟疾病等的老年性高血壓患者，尤其適用于合冠心病、心功能不全不能耐受ACEI的老年性高血壓患者，多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。李晶晶[7]在研究基礎(chǔ)上，對照組苯磺酸氨氯地平片，觀察組加厄貝沙坦治療，得出：觀察組治療總有效率高于對照組，血壓水平、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。提示：ARB類藥物安全有效，能維持血壓穩(wěn)定。2.2.5β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑常用藥物有普萘洛爾、比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾等，主要用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經(jīng)活性高的老年高血壓患者。需從小劑量起始，根據(jù)血壓及心率調(diào)整劑量。禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者。代燕文[8]研究中，分別給予對照組、觀察組，行自然降壓法+噻嗪類利尿劑治療、自然降壓法+β-受體阻滯劑治療，得出：觀察組治療總有效率高于對照組，收縮壓、舒張壓水平低于對照組（P<0.05），且兩組不良反應(yīng)相比（P>0.05）無明顯不良反應(yīng)事件發(fā)生。提示：β-受體阻滯劑能控制有效控制血壓，且安全性高。2.2.6α-受體拮抗劑α-受體拮抗劑常見藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，曾應(yīng)用于臨床多年，并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療，常適用于伴有前列腺增生癥狀的老年高血壓患者，應(yīng)從小劑量開始，睡前服用，根據(jù)患者的療效逐漸調(diào)整劑量。應(yīng)監(jiān)測立位血壓，以便及時發(fā)現(xiàn)體位性低血壓。2.2.7降壓藥物聯(lián)合治療大多數(shù)無并發(fā)癥的病人可單獨或聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療用從小劑量開始。臨床實際使用時，老年性高血壓患者合并心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。目前認為，2級高血壓病人在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，聯(lián)合治療有利于血壓較快達目標(biāo)值，也利于減少不良反應(yīng)。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機制的藥物，現(xiàn)階段老年性高血壓的聯(lián)合用藥方案，有：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑+ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑+二氫吡啶類CCB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑等。采用合理的聯(lián)合用藥治療方案和良好的治療依從性，一般可使病人在治療3-6個月內(nèi)達到血壓控制目標(biāo)值。對于有并發(fā)癥的老年性高血壓患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)個體化。2.2.8降壓藥聯(lián)合治療注意事項降壓藥使用時，應(yīng)從低劑量出發(fā)，觀察患者耐受性、降壓藥治療效果，逐漸增加用藥劑量，確保獲得最佳降壓效果。這樣做，能避免影響重要臟器的血液循環(huán)，預(yù)防和減少心腦血管事件發(fā)生。此外，應(yīng)避免使用利尿劑，以免水電解質(zhì)紊亂。應(yīng)高度關(guān)注并存疾病藥物治療，遵循并存疾病治療原則，觀察不良反應(yīng)，依據(jù)患者實際情況，制定針對性治療方案。患者需長期甚至終身用藥，所以需要定期隨訪，全面評估，及時調(diào)整治療方案。2.3老年性高血壓的非藥物治療非藥物治療是老年性高血壓患者常用治療方式，是一項重要治療措施，應(yīng)鼓勵患者糾正不良生活習(xí)慣，如限鹽、限煙、限酒、平衡膳食、規(guī)律有氧運動、適度減重、保持心理健康等。單一長期降壓藥物治療老年性高血壓，其雖能控制血壓穩(wěn)定，避免血壓波動，但仍難以有效消除血壓升高的誘發(fā)因素。非藥物治療方式較多，如：環(huán)境、飲食、運動等方面的療法以及外療法。其中環(huán)境療法，主要是營造溫馨舒適的居住環(huán)境，提高患者生理舒適度。飲食療法，糾正不良飲食，保持低鹽低脂飲食，每人每日食鹽量以不超過6g為宜，控制進食量，每日多食新鮮蔬菜和水果等。囑咐戒煙、戒酒，以降低心腦血管事件發(fā)生率及病死率。運動療法，培養(yǎng)日常運動習(xí)慣，如太極、散步等運動。而外療法，則是采取耳穴貼壓、推拿等治療手段，均有較好的臨床實踐效果。3小結(jié)我國是高血壓大國，這些年以來經(jīng)過幾代人的不懈努力，我國高血壓的防治取得了顯著成績，但當(dāng)前的高血壓防治現(xiàn)狀仍不盡如人意，其重要原因之一就是廣大民眾對于高血壓的危害性仍缺乏充分認識與足夠重視。我國應(yīng)根據(jù)中國高血壓人群的特點，制定符合我國老年高血壓的防治策略。老年性高血壓為常見心血管系統(tǒng)疾病，若血壓控制效果不佳，易誘發(fā)心力衰竭、腦卒中等，威脅患者生命安全和生活質(zhì)量。老年性高血壓治療主要為藥物治療，藥物治療期間應(yīng)與患者進行有效溝通，強調(diào)用藥治療重要性，以提高患者治療配合度，保證降壓治療效果。值得注意的是：老年性高血壓合并心力衰竭、心肌梗死患者，首選ACEI或ARB和β-受體阻滯劑治療，降壓目標(biāo)值為﹤130/80mmHg；合并慢性腎功能不全者，首選ACEI或ARB治療，在慢性腎功能不全的早、中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量或病情晚期有可能反而使腎功能惡化。合并糖尿病者，首選ACEI或ARB治療。Ⅰ型糖尿病在出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退前通常血壓正常，高血壓是腎病的一種表現(xiàn)；2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。多數(shù)糖尿病合并高血壓病人往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴(yán)重的靶器官損害，屬于心血管疾病高危群體。因此應(yīng)積極降壓治療，為達到目標(biāo)水平，通常在改善生活方式的基礎(chǔ)上需要兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，降壓目標(biāo)值為﹤130/80mmHg。因此，患者在治療期間，應(yīng)堅持用藥、合理用藥，因患者對血壓升高的耐