DB4403-T 244-2022 急診患者分級(jí)分診規(guī)范

ICS11.020

CCSC50

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/T244—2022

急診患者分級(jí)分診規(guī)范

Specificationforgradingandtriageofemergencypatients

2022-07-20發(fā)布2022-08-01實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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急診患者分級(jí)分診規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了深圳市急診患者分級(jí)分診一般要求、急診患者評(píng)估及分級(jí)、急診患者分診處置和服務(wù)

保障的要求。

本文件適用于指導(dǎo)深圳市轄區(qū)內(nèi)市、區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院的急診患者分級(jí)分診工作的開展，?？漆t(yī)院可參

考實(shí)施。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4縮略語

下列縮略語適用于本文件。

APGAR：活動(dòng)（A,Activity）、脈搏（P,Pulse）、表情（G,Grimace）、外觀（A,Appearance）、

呼吸（R,Respiration）

COPD：慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease）

ECG：心電圖（Electrocardiogram）

GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）

MEWS：改良早期預(yù)警評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）

POCT：即時(shí)檢驗(yàn)（Point-of-careTesting）

SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度（PercutaneousOxygenSaturation）

5一般要求

5.1分級(jí)類型

依據(jù)急診患者的病情危重程度，將其分為以下四個(gè)級(jí)別：

——Ⅰ級(jí)為急?；颊撸荷w征極不穩(wěn)定，病情正在或即將發(fā)生惡化，隨時(shí)危及生命，需要立即

進(jìn)行積極干預(yù)；

——Ⅱ級(jí)為急重患者：隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，病情容易迅速惡化，應(yīng)快速急診處理；

——Ⅲ級(jí)為急癥患者：病情有潛在加重的危險(xiǎn)，需在短時(shí)間內(nèi)得到救治；

——Ⅳ級(jí)分為：

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亞急癥患者：急性發(fā)病，但病情及生命體征平穩(wěn)；

非急癥患者：具有慢性或非常輕微的癥狀，生命體征穩(wěn)定。

5.2分級(jí)分診流程

急診患者分級(jí)分診流程圖如圖1所示。

圖1急診患者分級(jí)分診流程

6急診患者評(píng)估及分級(jí)

6.1初級(jí)評(píng)估

6.1.1對(duì)急診患者應(yīng)先進(jìn)行初級(jí)評(píng)估，評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容或項(xiàng)目：

——?dú)獾溃?/p>

——頸椎；

——呼吸功能；

——循環(huán)功能；

——神志狀況；

——暴露患者快速全面評(píng)估：包括針對(duì)性評(píng)估和重點(diǎn)評(píng)估。

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6.1.2對(duì)于存在6.1.1列項(xiàng)中任意一項(xiàng)不穩(wěn)定的急診患者，應(yīng)立即將其送搶救室實(shí)施救治。

6.2次級(jí)評(píng)估

6.2.1對(duì)急診患者完成初級(jí)評(píng)估后，還應(yīng)進(jìn)一步對(duì)急診患者進(jìn)行次級(jí)評(píng)估。

6.2.2次級(jí)評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容或項(xiàng)目：

——問診急診患者；

——再次評(píng)估急診患者生命體征指標(biāo)；

——?jiǎng)討B(tài)觀察急診患者病情變化，并觀察其精神狀態(tài)、面部表情、皮膚及末梢循環(huán)等。

6.2.3次級(jí)評(píng)估應(yīng)符合以下要求：

——對(duì)于存在6.1.1列項(xiàng)中任意一項(xiàng)不穩(wěn)定的急診患者，經(jīng)搶救生命體征趨于平穩(wěn)后由搶救室負(fù)

責(zé)完成次級(jí)評(píng)估；

——初級(jí)評(píng)估情況穩(wěn)定無生命危險(xiǎn)的急診患者，在候診區(qū)完成次級(jí)評(píng)估。

6.3急診患者分級(jí)

6.3.1根據(jù)初級(jí)評(píng)估和次級(jí)評(píng)估獲取急診患者的各項(xiàng)指標(biāo)，急診患者存在以下任意一種情況的，判定

其分級(jí)類型：

——生命體征指標(biāo)（含體溫，脈搏或心率，呼吸，血壓）達(dá)到表A.1客觀評(píng)估指標(biāo)的值；

——達(dá)到表A.1中任意一項(xiàng)人工評(píng)定指標(biāo)。

6.3.2不同級(jí)別的急診患者，應(yīng)用以下不同顏色進(jìn)行標(biāo)記：

——Ⅰ、Ⅱ級(jí)急診患者：紅色；

——Ⅲ級(jí)急診患者：黃色；

——Ⅳ級(jí)急診患者：綠色。

6.3.3根據(jù)急診患者的級(jí)別，應(yīng)將急診患者劃分不同區(qū)域進(jìn)行候診（救治）：

——Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急診患者在同一救治區(qū)域；

——Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)急診患者不同區(qū)域候診（救治）。

6.3.4不同候診（救治）區(qū)域的標(biāo)記顏色應(yīng)與急診患者的分級(jí)標(biāo)記顏色一致。

7急診患者分診處置

7.1I級(jí)急診患者

應(yīng)立即將I級(jí)急診患者送入紅區(qū)進(jìn)行緊急救治。

7.2Ⅱ級(jí)急診患者

應(yīng)立即對(duì)Ⅱ級(jí)急診患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，并在10min內(nèi)送入紅區(qū)進(jìn)行救治。

7.3Ⅲ級(jí)急診患者

7.3.1Ⅲ級(jí)急診患者應(yīng)在黃區(qū)候診，候診時(shí)間不宜超過30min。候診時(shí)間超過30min后，應(yīng)再次進(jìn)

行評(píng)估及分級(jí)。

7.3.2候診期間，應(yīng)隨時(shí)觀察急診患者病情，在病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)為急診患者提供救治。

7.4Ⅳ級(jí)急診患者

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7.4.1Ⅳ級(jí)急診患者應(yīng)在綠區(qū)候診，按來診順序就診。

7.4.2亞急癥患者候診時(shí)間宜在1h內(nèi)。候診時(shí)間超過1h后，應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)。

7.4.3非急癥患者候診時(shí)間一般為2h~4h。候診時(shí)間超過4h后，宜再次進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)。

7.4.4急診患者病情發(fā)生急劇變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)為急診患者提供救治。

7.4.5特殊人群（在短時(shí)間內(nèi)無法得到救治將存在危及生命安全危險(xiǎn)的人群，如B超提示宮外孕

的孕婦、有高熱驚厥病史且體溫超過38℃的兒童等）可根據(jù)實(shí)際情況安排提前就診。

8服務(wù)保障

8.1急診科功能區(qū)配置要求

8.1.1分診臺(tái)

分診臺(tái)應(yīng)至少配置以下設(shè)施設(shè)備或物品：

a)醫(yī)用測(cè)溫設(shè)備；

b)血壓計(jì)（配套聽診器）；

c)血氧儀；

d)心電圖機(jī)；

e)轉(zhuǎn)運(yùn)床；

f)輪椅；

g)血糖儀；

h)簡(jiǎn)單的止血包扎用物；

i)診床及屏風(fēng)；

j)防護(hù)服；

k)面屏；

l)鞋套；

m)手電筒；

n)快速手消毒液。

8.1.2紅區(qū)（搶救室）

搶救室應(yīng)至少配置以下設(shè)施設(shè)備或物品：

a)監(jiān)護(hù)儀；

b)心電圖機(jī)；

c)除顫儀；

d)呼吸機(jī)；

e)氣管插管設(shè)備；

f)吸氧裝置；

g)吸引裝置；

h)止血包扎用具；

i)微量泵；

j)搶救車；

k)搶救藥品；

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l)簡(jiǎn)易呼吸器；

m)洗胃機(jī)；

n)頸托；

o)防護(hù)服；

p)面屏；

q)鞋套；

r)手電筒；

s)快速手消毒液。

8.1.3黃區(qū)

8.1.3.1候診區(qū)

8.1.3.1.1候診區(qū)應(yīng)配有常見疾病急救宣傳手冊(cè)，有條件的醫(yī)院宜配置多媒體播放設(shè)備宣傳急救常識(shí)。

8.1.3.1.2有條件的醫(yī)院可在候診區(qū)設(shè)置叫號(hào)系統(tǒng)。

8.1.3.2急診診室

急診診室應(yīng)為單人診室，并應(yīng)至少配置負(fù)壓吸引器、吸氧裝置、喉鏡。

8.1.4綠區(qū)

8.1.4.1候診區(qū)

候診區(qū)應(yīng)按8.1.3.1的要求配置。

8.1.4.2急診診室

8.1.4.2.1急診診室應(yīng)為單人診室，宜設(shè)置傷口處置室、兒科急診、婦產(chǎn)科急診、眼科急診等專科急

診診室，并配置相應(yīng)的?？破餍?。

8.1.4.2.2兒科急診應(yīng)根據(jù)兒童的特點(diǎn)，提供獨(dú)立適合患兒就診的診室。

8.1.4.2.3有條件的醫(yī)院宜設(shè)置獨(dú)立的犬傷處置室。

8.1.4.2.4宜安排3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的急診?？漆t(yī)師在急診診室接診，迅速處理Ⅳ級(jí)急診患者。

8.2急診分診人員要求

8.2.1崗位設(shè)置

8.2.1.1急診科應(yīng)設(shè)置分診護(hù)士崗位，24h在崗接診急診患者，并根據(jù)急診患者病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分

級(jí)，將急診患者分配至正確的救治區(qū)域。

8.2.1.2分診護(hù)士配置數(shù)量依據(jù)醫(yī)院急診患者的日就診量確定：

——日就診量≥300人次，宜配置2名分診護(hù)士；

——日就診量＜300人次，宜配置1名分診護(hù)士。

8.2.2人員資質(zhì)

分診護(hù)士應(yīng)具備以下資質(zhì)要求：

a)工作年限：具備5年及以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)；

b)職稱：具備護(hù)理師及以上職稱；

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c)專業(yè)技能，包括：

完成急診科崗位理論和技能培訓(xùn)；

完成分診實(shí)踐培訓(xùn)；

通過分診實(shí)踐考核。

d)核心能力，包括：

較強(qiáng)的溝通與協(xié)調(diào)能力；

良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力；

敏銳的觀察能力與臨床判斷能力等。

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附錄A

（規(guī)范性）

急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)

急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)見表A.1。

表A.1急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)維度

級(jí)別

客觀評(píng)估指標(biāo)人工評(píng)定指標(biāo)

1.心率＞180次/min或＜40次/min1.心博/呼吸驟停或節(jié)律不穩(wěn)定

2.呼吸≥36次/min或≤8次/min2.氣道阻塞或窒息

3.收縮壓＜70mmHg/急性血壓降低，較3.休克

平素血壓降低（30～60）mmHg4.急性大出血（出血量>800ml）

4.收縮壓＞220mmHg5.明確急性心肌梗死

5.非COPD患者SpO2≤85%，且呼吸次數(shù)6.急性意識(shí)障礙/無反應(yīng)或僅有疼痛刺激反應(yīng)

＞24次/min（經(jīng)吸氧不能改善）（GCS＜9）

6.COPD患者SpO2≤80%7.癲癇持續(xù)狀態(tài)

7.腋溫＞41℃或＜32℃8.腦疝征象

Ⅰ級(jí)8.POCT指標(biāo)：9.特重度燒傷

血糖＜3.33mmol/L10.急性中毒危及生命

血鉀＞7.0mmol/L11.復(fù)合傷/多發(fā)傷（需要團(tuán)隊(duì)快速應(yīng)對(duì)）

9.MEWS≥6分12.嚴(yán)重的精神行為異常，正在進(jìn)行自傷或者他傷

行為，需立即藥物控制者

13.嚴(yán)重休克的兒童/嬰兒

14.小兒驚厥、特重度燙傷

15.分診護(hù)士根據(jù)專業(yè)判斷患者存在危及生命、需

緊急搶救的其它情況（如急產(chǎn)患兒、未離斷臍帶

或APGAR評(píng)分＜3分等）

1.心率（150～180）次/min或（40～1.氣道風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重的呼吸困難/氣道不能保護(hù)

50）次/min2.循環(huán)障礙：皮膚濕冷花斑，灌注差

2.收縮壓＞200mmHg或<（70～80）3.突發(fā)意識(shí)改變（嗜睡、定向障礙、暈厥、昏迷）

mmHg4.急性腦卒中患者

3.非COPD患者85%<SpO2<90%，且呼吸次5.心源性胸痛

數(shù)＞24次/min（經(jīng)吸氧不能改善）6.胸腹部疼痛，不排除急性心梗、急性肺栓塞、

4.COPD患者80%<SpO2<85%主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、急性心肌炎/心包炎、心

Ⅱ級(jí)

5.ECG提示急性心肌梗死包積液、異位妊娠、消化道穿孔、睪丸扭轉(zhuǎn)等

6.MEWS評(píng)分（4～5）分6.不明原因的嚴(yán)重疼痛并伴隨大汗

7.疼痛評(píng)分（7～10）分，（數(shù)字評(píng)分7.活動(dòng)性或嚴(yán)重的大出血

法）8.糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)

9.骨筋膜室綜合征表現(xiàn)

10.過量攝入或接觸藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)及放射

性物質(zhì)等

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表A.1急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）

指標(biāo)維度

級(jí)別

客觀評(píng)估指標(biāo)人工評(píng)定指標(biāo)

11.嚴(yán)重的局部創(chuàng)傷，嚴(yán)重骨折或肢體離斷傷（高

危險(xiǎn)性受傷機(jī)制：三米以上高空墜落，乘客被甩

出車外）

Ⅱ級(jí)

12.嚴(yán)重的精神行為異常需要被約束者

13.分診護(hù)士認(rèn)為患者存在高風(fēng)險(xiǎn)，但尚未達(dá)到緊

急搶救的其它情況

1.心率（100～150）次/min或（50～55）1.急性哮喘

次/min2.嗜睡

2.收縮壓（180～200）mHg或（80～90）3.間斷癲癇發(fā)作

mmHg4.中等程度或高齡患者的急性腹痛

3.非COPD患者90%≤SpO2＜95%，且呼吸次5.中度失血

Ⅲ級(jí)

數(shù)＞24次/min（經(jīng)吸氧不能改善）6.頭外傷

4.COPD患者85%≤SpO2＜90%；7.中度外傷，肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙

5.MEWS評(píng)分（2～3）分8.持續(xù)嘔吐/脫水

6.疼痛評(píng)分（4～6）分9.精神行為異常，存在行為風(fēng)險(xiǎn)

10.體征穩(wěn)定的新生兒

1.生命體征指標(biāo)：1.吸入異物，無呼吸困難

體溫（腋溫）：36℃～37℃2.吞咽障礙，無呼吸困難

亞

脈搏：（60～100）次/min3.嘔吐或腹瀉，無脫水

急呼吸：（16～20）次/min4.中等程度的疼痛

癥血壓：（90～139）/（60～89）mmHg5.無肋骨骨折或呼吸困難的胸部損傷

2.MEWS評(píng)分（0～1）分6.非特異性輕度腹痛

7.輕微出血

Ⅳ8.輕微頭部損傷，無意識(shí)喪失

級(jí)9.小的肢體創(chuàng)傷，生命體征正常

10.精神行為異常，無自傷或者他傷可能

非生命體征指標(biāo)：1.病情穩(wěn)定，癥狀輕微

急體溫（腋溫）：36℃～37℃2.低危病史且目前無癥狀或癥狀輕微

癥脈搏：（60～100）次/min3.無危險(xiǎn)特征的輕微疼痛