醫(yī)學(xué)資料-外科學(xué) 復(fù)習(xí)重點(diǎn)

第二十四章顱內(nèi)壓增高和腦疝

顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）：成人80~180mmH20兒童50~100mmH20

1.病因：腦體積增加、顱內(nèi)血容量增加、腦脊液量增加、顱內(nèi)占位病變、顱腔體

積縮小

相關(guān)因素：年齡（嬰幼兒和老人出現(xiàn)癥狀晚）、病變速度（類似指數(shù)關(guān)系）、部位、

伴發(fā)腦水腫程度和病人全身情況

2.機(jī)體調(diào)節(jié)與代償：

（1）腦脊液增減的調(diào)節(jié)：腦脊液被擠入椎管、吸收加快、分泌減少

（2）腦血流量調(diào)節(jié)：腦血流量=腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力

①全身血管加壓反應(yīng)（庫欣Cushing反應(yīng)）：升高脈壓伴心率減慢、心搏出量增

加和呼吸深慢，晚期血壓下降而心率升高②腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)：收縮或舒張血管

3.顱內(nèi)壓增高的分期和臨床表現(xiàn)：

（1）代償期（2）早期：顱內(nèi)壓200?480mm達(dá)0

（3）高峰期：頭痛、嘔吐、視盤水腫（4）衰竭期

4.診斷：頭痛、嘔吐、視盤水腫診斷即可成立，輔助檢查包括頭顱X片、腰穿等

5.治療：

（1）病因治療：最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除血腫、穿

刺引流等

（2）對癥治療：脫水（靜脈快速滴注甘露醇）、激素、低溫

腦疝

腦疝：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通

過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位

1.腦疝的分類：小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝和小腦幕切跡上疝等

2.小腦幕切跡疝：頭痛、嘔吐、意識障礙、病變側(cè)（收縮核麻痹）瞳孔散大、對

側(cè)肢體癱瘓

3.枕骨大孔疝：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、早期呼吸障礙、意識障礙出現(xiàn)較晚

第二十五章顱腦損傷

1.顱腦損傷：頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)血腫、開放性顱腦損傷（可

72h內(nèi)處理）

2.頭皮損傷：皮下血腫（誤診為凹陷性骨折）和骨膜下血腫較局限，小血腫多能

自行吸收，頭皮裂傷可24h內(nèi)處理，著重檢查有無顱骨和腦損傷

3.顱骨骨折：可單獨(dú)發(fā)生，也可合并腦損傷，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)

（1）顱前窩骨折：鼻出血、“熊貓眼”征、腦脊液鼻漏

（2）顱中窩骨折：耳鼻出血、腦脊液鼻漏、面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷

（3）顱后窩骨折：遲發(fā)性乳突和枕下皮下淤血

4.原發(fā)性腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷

（1）腦震蕩：一過性腦功能障礙，一般不超過30min,檢查多無明顯陽性體征

（2）腦挫裂傷：意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、嚴(yán)重時(shí)生命體征改變、局部體

征、CT顯示局部腦組織內(nèi)有高地密度混雜影、繼發(fā)腦水腫和血腫

并發(fā)癥處理：腦脊液漏（取頭高位降低顱內(nèi)壓）、視神經(jīng)損傷

5.顱內(nèi)血腫：腦損傷中最常見和最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，意識障礙、顱壓增高、瞳孔

和體征改變

（1）硬腦膜外血腫：多來源于于腦膜中動(dòng)脈，多見于顆部，典型者有“中間清

醒期”，CT可見雙凸形或弓形高密度影

(2)硬腦膜下血腫：多來源于腦皮質(zhì)血管，CT可見新月形高密度、混雜密度或

等密度影

第二十六章顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤

1.顱內(nèi)腫瘤：20?50歲常見，顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀和體征，CT

(1)神經(jīng)上皮組織腫瘤(膠質(zhì)瘤)：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤惡性程度最高

①星形細(xì)胞瘤：顱內(nèi)最常見的膠質(zhì)瘤②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：常鈣化

(2)腦膜瘤：常見于矢狀竇旁

(3)顱咽管瘤：多見于兒童，鈣化

(4)鞍區(qū)腫瘤：視力和視野改變、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、內(nèi)分泌功能紊亂

(5)聽神經(jīng)瘤：位于橋小腦角內(nèi)，聽力損害、壓迫小腦引起共濟(jì)失調(diào)

2.椎管內(nèi)腫瘤：常見于胸段，室管膜瘤常見，神經(jīng)根痛表現(xiàn)為夜間疼痛或平臥痛

加重，MRI

(1)臨床分期：根性痛期、脊髓半側(cè)損害期、不全截瘓期和截癱期

(2)脊髓半切綜合征(Brown-SequardSyndrome)：病變節(jié)段以下，同側(cè)癱瘓和

深感覺消失，對側(cè)痛溫覺缺失

(3)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征(Horner綜合征)：由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通

路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗

的綜合征

第二十八章顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：蛛網(wǎng)膜下腔出血、局部壓迫、癲癇、遲發(fā)性缺血、腦積水

2.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛、神經(jīng)功能缺損

第三十一章頸部疾病

1.甲狀腺功能亢進(jìn)：原發(fā)性甲亢最常見(85%~90%),20?40歲，女性多見

(1)原發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出

(2)繼發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn)：繼發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，不對稱，無突眼，心肌損害

2.甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

(1)手術(shù)適應(yīng)癥：

①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原發(fā)性甲亢

③腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫

④抗甲狀腺藥物或I⑶治療后復(fù)發(fā)

⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不終止妊娠

(2)手術(shù)禁忌癥：青少年甲亢或癥狀較輕者，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不

能耐受手術(shù)者

(3)手術(shù)并發(fā)癥：

①術(shù)后呼吸困難和窒息：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血、喉頭水腫、氣管塌陷

②喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞

③喉上神經(jīng)損傷：音調(diào)降低，飲水嗆咳

④甲狀旁腺功能減退：低鈣血癥、手足抽搐

⑤甲狀腺危象：高熱、脈快以及神經(jīng)、循環(huán)和消化系統(tǒng)等功能紊亂

3.掌握甲狀腺腫瘤的病理分型及其臨床特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診治。

(1)甲狀腺腺瘤：濾泡狀和乳頭狀，前者多見，40歲以下婦女

(2)甲狀腺癌：乳頭狀、濾泡狀、未分化、髓樣癌

第三十二章乳房疾病

1.乳房的淋巴引流四個(gè)途徑：

(1)大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣回流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)

(2)部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴液

(3)兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，--側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)

(4)乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝

2.乳房的正確檢查方法

(1)視診：形狀、大小、平整、有無紅腫、水腫或橘皮樣改變、乳頭

(2)觸診：外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央?yún)^(qū)

(3)鋁靶X線檢查、超聲、活組織病理檢查

3.急性乳房炎的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療要求

(1)病因：乳汁淤積和細(xì)菌入侵所致，多見于產(chǎn)后哺乳的婦女

(2)臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛、熱

(3)治療：消除感染、排空乳汁、早期抗生素、膿腫需切開排膿

4.乳腺癌的病理分型、臨床表現(xiàn)、分期、診斷和治療

(1)病理分型：非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌

(2)轉(zhuǎn)移(肺、骨、肝)：局部擴(kuò)展、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移

(3)臨床表現(xiàn)：乳房無痛、單發(fā)的腫塊、常用局部隆起或凹陷、外上象限居多

①侵及Cooper韌帶：乳房皮膚凹陷，酒窩征②乳頭腫塊侵入乳管：乳頭凹陷

③癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管：橘皮樣改變④炎性乳癌：紅腫、刺癢、增厚、粗糙

(4)治療：手術(shù)治療、化療、內(nèi)分泌治療、放療和生物治療

第三十三章胸部損傷和胸壁胸膜疾病

1.胸部急救處理原則

(1)判斷傷情：①穩(wěn)定一完成體檢和輔助檢查②不穩(wěn)定一低血壓和呼吸窘迫

(2)低血壓：

①CVPI、對擴(kuò)容反應(yīng)不佳一進(jìn)行性血胸一胸腔引流＞300ml/h一開胸手術(shù)

②CVPt、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)一心臟壓塞一心包穿刺探查一開胸手術(shù)

(3)低血壓和呼吸窘迫：

氣管移位、頸靜脈怒張一張力性氣胸一穿刺減壓一胸腔引流

(4)呼吸窘迫：

①胸壁反常運(yùn)動(dòng)、低氧血癥一嚴(yán)重連枷胸(多處多根肋骨骨折)一氣管插管

②頸部創(chuàng)傷、喘鳴、吸氣困難一急性氣道梗阻一環(huán)甲膜切開

③胸部吸吮傷一開放性氣胸f封閉傷口、閉式胸腔引流

2.急癥開胸探查的指征

(1)胸膜腔進(jìn)行性出血(2)心臟大血管損傷(3)肺裂傷或氣管、支氣管損傷

(4)食管破裂(5)胸腹聯(lián)合傷(6)胸壁大塊缺損(7)胸內(nèi)存留較大的異物

3.肋骨骨折的治療原則：止痛、止咳、制動(dòng)和固定、防治并發(fā)癥和感染

4.氣胸：閉合性(胸內(nèi)壓〈大氣壓)、開放性(胸腔內(nèi)壓力=大氣壓)、張力性氣胸

正常胸腔負(fù)壓：吸氣相8?lOcmHzO呼氣相3?5cmH?0

5.張力性氣胸的診斷和治療：穿刺減壓、閉合性胸腔引流

(1)極度呼吸困難、端坐呼吸、缺氧

(2)可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫

(3)叩診呈高度鼓音、聽診呼吸音消失、傷側(cè)正壓、健側(cè)負(fù)壓減低

(4)胸部X線檢查胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)

6.閉式胸腔引流術(shù)：水封瓶

(1)引流管放置：入胸2?3cm、瓶內(nèi)端入水3?4cm、胸壁引流口距離水封瓶液

面應(yīng)有60cm落差防止倒吸

(2)適用證：中大量、開放性、閉合性或張力性氣胸，血?dú)庑?，剖胸手術(shù)后等

(3)拔出引流管的依據(jù)：①胸內(nèi)氣液無殘留，肺擴(kuò)張良好，引流管通暢

②胸內(nèi)氣液少量殘留，肺擴(kuò)張好，引流管不通暢

7.進(jìn)行性血胸的診斷：

(1)持續(xù)脈搏加快、血壓降低，經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定

(2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml,持續(xù)3小時(shí)

(3)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋

白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近

8.創(chuàng)傷性窒息：鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血

管淤血及出血性損害

臨床表現(xiàn)：面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀點(diǎn)和瘀斑，口腔、球結(jié)

膜、鼻粘膜瘀斑、視力和聽力損害

9.心包填塞：貝克三聯(lián)征(Beck)頸靜脈壓升高、心音微弱、動(dòng)脈壓降低

10.膿胸：指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染

(1)急性膿胸：6周內(nèi)，繼發(fā)于肺部感染，耐藥性金黃色葡萄球菌、肺炎球菌

和鏈球菌多見

①臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、甚至發(fā)綃和休克；體檢

患側(cè)語顫減弱、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱、縱膈移向健側(cè)；X線顯示有積液

所致的致密陰影；B超能明確定位

②治療：控制感染、膿胸穿刺或閉式引流排凈膿液、控制原發(fā)感染

(2)慢性膿胸：急性膿胸治療不當(dāng)或不及時(shí)、膿腔內(nèi)有異物殘留、合并支氣管

胸膜屢等

①臨床表現(xiàn)：長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血等慢性全身中毒癥狀；體檢可見

胸廓塌陷、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診濁音；X片可見胸膜增厚氣管和縱膈移向患側(cè)(胸

膜纖維化，瘢痕收縮)

②治療：改善營養(yǎng)、去除病因、膿腔引流、手術(shù)治療

第三十五章肺部疾病

1.肺癌的病因：吸煙、長期接觸致癌物質(zhì)、遺傳因素、人體內(nèi)在因素等

2.肺癌的病理和轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移

(1)非小細(xì)胞肺癌NSCLC：

①鱗狀細(xì)胞癌：50歲以上、男性多見、中央型肺癌、生長速度較緩慢

②腺癌：發(fā)病年齡較小、女性多見、周圍型肺癌、生長較慢

③大細(xì)胞癌：起源于大支氣管、腦轉(zhuǎn)移

(2)小細(xì)胞肺癌SCLC：發(fā)病率比鱗癌低、發(fā)病年齡較輕、男性多見、中央型肺

癌、生長快

3.肺癌的臨床表現(xiàn)：與腫瘤的部位、大小、是否壓迫鄰近器官、有無轉(zhuǎn)移等有關(guān)

(1)早期：往往無任何癥狀、多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)

(2)中期：血痰、咳嗽、胸悶等

(3)晚期壓迫、侵犯鄰近器官和組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，同側(cè)膈神經(jīng)麻痹

②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，聲帶麻痹、聲音嘶啞

③侵犯胸膜，胸腔積液持續(xù)性胸痛

④壓迫上腔靜脈，面頸、上肢和上胸部靜脈怒張

⑤侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難

⑥上葉頂肺癌(Pancoasttumor):侵入縱膈和壓迫位于胸廓上的器官和組織，

劇烈胸肩痛、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙、Horner綜合征

4.肺癌的診斷：早期診斷具有重要意義，中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰，X線和

CT檢查，痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、縱膈鏡檢查、PET/CT、穿刺活檢、

轉(zhuǎn)移灶活檢、剖胸探查

5.肺癌的鑒別診斷：肺結(jié)核、肺部炎癥、肺部其他腫瘤、縱膈淋巴肉瘤

6.肺癌的治療原則：手術(shù)為主的綜合治療

(1)非小細(xì)胞肺癌：「或TaNM,以完全性切除手術(shù)為主；II期和HI期病人則加做

手術(shù)前后放療和化療等綜合治療；HIB期和IV期以非手術(shù)為主

(2)小細(xì)胞肺癌：

化療一手術(shù)一化療、化療一放療一手術(shù)一化療、化療一放療一化療

7.肺癌手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

(1)適應(yīng)證：

①病灶?、诰窒拊谥夤芎头蝺?nèi)③尚未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

④全身狀況良好⑤心肺功能可耐受

(2)禁忌證：

①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②心、肺、肝、腎功能不全

③廣泛肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織

⑤胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第三十六、七章食管疾病和縱膈疾病

1.食管癌的病因：化學(xué)因素(亞硝胺)、生物性因素、缺乏微量元素和維生素、

煙酒、遺傳

2.食管癌的病理：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型

3.食管癌的臨床表現(xiàn)：

(1)早期：癥狀常不明顯、吞咽不適感

(2)中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，逐漸消瘦、脫水、乏力，以及轉(zhuǎn)移壓迫癥狀

4.食管癌的診斷和鑒別診斷：食管吞稀鋼X線造影

(1)診斷：食管粘膜紊亂粗糙、充盈缺損、局限性管壁僵硬、小龕影

(2)鑒別診斷：食管炎、食管憩室、食管良性腫瘤、良性狹窄、食管靜脈曲張

5.食管癌的治療原則：首選手術(shù)治療，結(jié)合放療、化療等

6.食管良性腫瘤：食管平滑肌瘤最常見，食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑正常

7.原發(fā)性縱隔腫瘤的各類腫瘤的特點(diǎn)

(1)神經(jīng)源性腫瘤：常起源交感神經(jīng)，多位于后縱膈

(2)畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱膈，其內(nèi)可見表皮、頭發(fā)、骨等組織

(3)胸腺瘤：前上縱膈，多良性，易合并重癥肌無力

(4)縱膈囊腫：支氣管、食管和心包等囊腫，良性

(5)胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫，可隨吞咽上下移動(dòng)

(6)胸內(nèi)淋巴源性腫瘤：多惡性，不易手術(shù)治療

第三十八、九章心臟疾病、胸主動(dòng)脈瘤

一、熟悉常見先天性心臟病的病理生理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和外科治療原則

動(dòng)脈導(dǎo)管未

房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯(lián)癥

閉

ASDVSDTOF

PDA

血流動(dòng)力學(xué)

左向右分流左向右分流左向右分流右向左分流

變化

輕者可無癥狀、右心青紫：呈中央性，

室超負(fù)荷、肺循環(huán)充輕者可無癥狀輕者無癥狀活動(dòng)或氣急加重

血：易感冒、反復(fù)肺肺循環(huán)充血和體咳嗽、氣急、蹲踞、杵狀指

臨床癥狀部感染循環(huán)缺血表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、發(fā)（趾）、陣發(fā)性缺

體循環(huán)缺血表現(xiàn)：消潛伏發(fā)絹育落后等氧發(fā)作、發(fā)育落

瘦、乏力、多汗、活后、呼吸困難

動(dòng)后氣促、潛伏發(fā)綃

雜音部位第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2、3肋間

粗糙全收縮期雜連續(xù)性機(jī)器噴射性收縮期雜

雜音性質(zhì)收縮期吹風(fēng)樣雜音

音樣雜音立

Pz增強(qiáng)增強(qiáng)增強(qiáng)減低

房室右房、右室大左、右室大左室大右室大

帥動(dòng)

脈段凸出凸出凸出凹陷

X線

表現(xiàn)肺野充血充血充血清晰

肺門

有有有無

舞蹈

肺動(dòng)脈高壓、房性心

支氣管炎、充血充血性心力

律失常、三尖瓣或二由紅細(xì)胞增多引

常見并發(fā)癥性心力衰竭、感衰竭、心內(nèi)膜

尖瓣的關(guān)閉不全、心起的栓塞

染性心內(nèi)膜炎炎、動(dòng)脈炎

力衰竭

無癥狀、無心臟

長大者可觀察；介入行PDA封

經(jīng)皮穿刺球囊封堵有癥狀或心臟擴(kuò)堵、PDA結(jié)扎、姑息手術(shù)后一年

治療

術(shù)及直視修補(bǔ)大（排除艾森曼鉗閉或切斷左右行矯正手術(shù)

格綜合征）盡早縫合

手術(shù)

（1）肺動(dòng)脈口狹窄：胸骨左緣第2肋間收縮期震顫和響亮強(qiáng)烈的噴射樣收縮期

雜音

（2）主動(dòng)脈縮窄狹窄：上肢血壓高于下肢，主動(dòng)脈峽部凹陷呈“3形影”，左心

肥厚

二、熟悉常見后天性心臟病的病理生理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和外科治療原則

后天性心臟病體征輔助檢查治療

慢性縮窄性心靜脈壓升高、動(dòng)脈心影外形改變、心擇期手術(shù)剝離切除心

包炎壓降低、心音遙遠(yuǎn)緣平直鈣化包

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張

二尖瓣面容、心尖術(shù)、閉式二尖瓣交界

肺淤血、左心房右

二尖瓣狹窄區(qū)S1亢進(jìn)和舒張期分離術(shù)、直視二尖瓣

心室增大

隆隆樣雜音成形術(shù)、人工瓣膜置

換

二尖瓣關(guān)閉不二尖瓣成形術(shù)、置換

心尖區(qū)收縮期雜音左心室增大

全術(shù)

主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期左心室肥厚勞損、人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)

主動(dòng)脈瓣狹窄

雜音伴震顫主動(dòng)脈瓣狹窄皮穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)

心界向左下擴(kuò)大，

上動(dòng)脈瓣關(guān)閉主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒

左心室增大盡早人工瓣膜置換

不全張期雜音和周圍血

管征陽性

心絞痛、心率失常、

冠狀動(dòng)脈粥樣

心源性休克、心力冠脈造影可確診冠脈旁路移植術(shù)

硬化性心臟病

衰竭

多位于左心室，可

局部切除術(shù)、主動(dòng)脈

心臟粘液瘤阻塞二尖瓣口造成超聲心動(dòng)圖確診

瘤切除術(shù)等

狹窄與關(guān)閉不全

第四十章腹外疝

1.腹外疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織連同壁腹膜，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出

所形成

（1）病因：腹壁強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓力增高

（2）病理：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成

（3）臨床類型：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝等

①嵌頓性疝：指在腹內(nèi)壓力突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物（主要為腸管）通過疝環(huán)，經(jīng)

疝囊頸進(jìn)入疝囊，同時(shí)又因疝環(huán)或疝囊頸的收縮，使疝出的內(nèi)容物不能回納至腹

腔內(nèi)，處于嵌頓狀態(tài)

Richter疝（腸管壁疝）：腸管嵌頓或絞窄時(shí)，導(dǎo)致急性機(jī)械性腸梗阻，有時(shí)嵌

頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁和系膜并未進(jìn)人疝囊，腸腔并未完全梗阻

Littre疝：如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室）

②絞窄性疝：嵌頓不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓不斷加重使動(dòng)脈血流減少，最

后導(dǎo)致完全阻斷，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失、腸壁失去光澤和彈性、最終變黑和壞死

2.腹股溝區(qū)的解剖

（1）腹股溝管：位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1/2的上方由外向內(nèi)下斜行的肌肉筋膜間

裂隙，長4?5cm,有精索或子宮圓韌帶通過，腹股溝管有4個(gè)壁及內(nèi)外兩個(gè)口。

前壁為腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1/3處有腹內(nèi)斜肌的起始部，后壁為腹橫筋膜，在

內(nèi)側(cè)1/3處有聯(lián)合腱，上壁為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶,

內(nèi)口為腹環(huán)，外口為皮下環(huán)

(2)直疝三角(Hesselbach三角)：外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外

側(cè)邊緣，底邊為腹股溝韌帶，此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周

圍部分薄，因此易發(fā)生疝，腹股溝直疝在此由后向前突出

(3)股管：為股鞘內(nèi)側(cè)份漏斗狀的筋膜間隙，平均長約1.3cm,有上、下兩口

及前、后、內(nèi)、外四壁，上口即股環(huán)，下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，

大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈

3.腹股溝斜疝與直疝的鑒別

腹股溝斜疝腹股溝直疝

發(fā)病年齡兒童、成年人老年人

突出途經(jīng)經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊經(jīng)直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊

疝塊外形橢圓形或梨形半球形，基底較寬

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈

疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

的關(guān)系

嵌頓機(jī)會(huì)較多極少

4.腹股溝疝治療的基本原則：盡早施行手術(shù)修補(bǔ)

(1)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁

(2)無張力修補(bǔ)術(shù)：無張力的情況下修補(bǔ)，使用合成纖維網(wǎng)

(3)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：加強(qiáng)腹壁的缺損和縮小內(nèi)環(huán)

5.嵌頓性疝的診斷和復(fù)位指征：

(1)嵌頓性疝的診斷：多發(fā)生于斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增引起，臨

床表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使腫塊回納

(2)嵌頓性疝的復(fù)位指征：

①嵌頓時(shí)間在3?4小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜

刺激征者

②年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸褸尚未絞窄壞死者

6.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：

(1)嵌頓性疝的處理：滿足復(fù)位指征可先行手法復(fù)位，復(fù)位后還需嚴(yán)密觀察腹

部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有這些表現(xiàn)應(yīng)盡早剖腹探查，復(fù)位

后并未根治，需手術(shù)修補(bǔ)

(2)絞窄性疝的處理：術(shù)前做好準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)

病情確定處理的方法

第四十一章腹部損傷

1.剖腹探查指征：未能排除腹內(nèi)臟器損傷或在觀察期間出現(xiàn)以下情況，中止觀察

(1)腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)張

(2)腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹

(3)全身情況有惡化趨勢，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升

(4)膈下有游離氣體表現(xiàn)(5)細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降（7）胃腸出血

（8）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物

（9）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

2.腹部閉合性損傷

（1）臨床表現(xiàn)：

①持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐常為腹內(nèi)臟器傷的一般表現(xiàn)

②腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱，體征最明顯處，常為損傷所在

③實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下

降等，并可伴有腹膜刺激征

④空腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征

（2）診斷:

①腹部有直接或間接暴力傷史②明顯的腹痛，伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)休克

③可有壓痛、反跳痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱

④X線檢查，膈下可有游離氣體⑤診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗獲得陽性結(jié)果

⑥B型超聲波、CT、或MR檢查，對實(shí)質(zhì)性臟器傷可確診

⑦腹腔動(dòng)脈造影，腹腔內(nèi)出血有陽性結(jié)果

⑧剖腹探查明確診斷

（3）治療：

①防治休克②抗生素治療③糾正水電解質(zhì)紊亂

④腹腔內(nèi)臟器損傷診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快剖腹探查

⑤注意清洗腹腔，并根據(jù)情況放置引流

⑥術(shù)后營養(yǎng)維持及對癥治療

三、掌握常見腹腔臟器損傷的臨床特點(diǎn)和治療

（1）肝破裂：右側(cè)多見、右側(cè)膈肌升高、膽汁可溢入腹腔（腹痛和腹膜刺激征

重）、血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸（嘔血或黑便）

處理：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢引流

（2）脾臟破裂：最常見，大部分為真性破裂、出血

處理：保命第一、保脾第二、控制出血、防治休克

（3）胰腺損傷：位置深而隱蔽、早期不易發(fā)現(xiàn)、上腹壓痛和肌緊張、B超、CT

處理：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌、處理合并傷

第四十二章急性化膿性腹膜炎

1.急性彌漫性腹膜炎的病因

（1）繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)器官穿孔、損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂、最常見為

急性闌尾炎壞疽穿孔、細(xì)菌（大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌）

（2）原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶、少見、兒童好發(fā)、溶血性鏈球菌和

肺炎雙球菌

2.急性彌漫性腹膜炎的診斷

（1）癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、體溫和脈搏、感染中毒癥狀

（2）體征：明顯腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛

（3）輔助檢查：白細(xì)胞數(shù)升高、X線（腹部脹氣、多個(gè)小液平的腸麻痹）

（4）B超：腹內(nèi)不等量液體、B超定位腹腔穿刺

①結(jié)核性腹膜炎：草綠色透明腹水②急性重癥胰腺炎：血性、胰淀粉酶含量高

③胃十二指腸穿孔：黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣④急性闌尾炎：稀膿、臭氣

（5）CT：提供定位和病理信息

3.急性腹膜炎的治療：

(1)非手術(shù)治療：半臥位、禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂、抗生素、

補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧

(2)手術(shù)治療：處理原發(fā)病、徹底清理腹腔、充分引流、繼續(xù)非手術(shù)治療

(3)手術(shù)適應(yīng)證：

①經(jīng)上述非手術(shù)治療6?8小時(shí)后，腹膜炎癥狀和體征加重者

②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重：胃腸道或膽囊穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔臟器破裂等

③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀

④腹膜炎病因不明，無局限趨勢

4.腹腔膿腫的診斷：

(1)急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出

現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)考慮本病

(2)X線：患側(cè)膈肌升高、肋膈角模糊和積液、胸膜反應(yīng)、胸腔積液

(3)B超：診斷性穿刺

(4)CT檢查：定位和提供病理信息

5.腹腔膿腫的治療：經(jīng)皮穿刺插管引流、切開引流

第四十三章胃十二指腸疾病

1.胃十二指腸潰瘍：胃十二指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損，因潰瘍

的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，又稱消化性潰瘍

并發(fā)癥：穿孔、出血、幽門梗阻、癌變

2.胃十二指腸潰瘍好發(fā)部位：胃潰瘍一胃小彎(胃角)、十二指腸潰瘍一球部

3.胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥：

①經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上無效的頑固性潰瘍、潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者

②并發(fā)潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔

③經(jīng)X線或胃鏡檢查潰瘍直徑22.5cm巨大潰瘍或高位潰瘍

④不能除外惡變者或已經(jīng)惡變者

4.胃潰瘍的手術(shù)治療：遠(yuǎn)端胃大部切除，胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothI式)

(1)I型采用遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(50%),行胃十二指腸吻合術(shù)

(2)II、III型采用遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，BillrothI式吻合

5.十二指腸潰瘍的外科手術(shù)適應(yīng)證：

(1)經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍

(2)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻

6.十二指腸潰瘍的手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

7.胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)：

①多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)

②誘發(fā)因素：情緒波動(dòng)、過度勞累、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物

③穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速

波及全腹，病人疼痛難忍，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等

④消化道癥狀、惡心、嘔吐、可出現(xiàn)右下腹痛

⑤全腹肌緊張呈“木板狀”、壓痛、反跳痛，以右上腹明顯

⑥肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失

⑦X線膈下有新月狀游離氣體

8.胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療：

(1)單純修補(bǔ)縫合術(shù)

（2）根治性手術(shù)：胃大部切除術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)等

9.胃十二指腸潰瘍大出血：胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起

血紅蛋白和紅細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克

（1）治療原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并有效止血

（2）胃十二指腸潰瘍大出血急診手術(shù)止血：在出血48h內(nèi)進(jìn)行

①潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)

②十二指腸后壁穿透性潰瘍出血

③止血后迷走神經(jīng)干切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)

10.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍

反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣性水腫可以造成幽門梗阻

（1）潰瘍病引起幽門梗阻的原因：①痙攣性②水腫性③瘢痕性

（2）瘢痕性幽門梗阻常見部位：十二指腸球部潰瘍與II、III型胃潰瘍

11.胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥:

（1）術(shù)后出血（2）十二指腸殘端破裂（3）吻合口破裂或瘦

（4）術(shù)后梗阻（5）手術(shù)后急性膽囊炎（6）營養(yǎng)性并發(fā)癥

（7）殘胃癌（8）堿性反流性胃炎（9）吻合口潰瘍

（10）手術(shù)后急性重癥胰腺炎（SAP）（11）傾倒綜合征和低血糖綜合征

胃癌

1.胃癌的癌前病變：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃酸缺乏癥

2.胃癌分型：I型：息肉型n型：無浸潤潰瘍型

口型：有浸潤潰瘍型w型：彌漫浸潤型

3.胃癌的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散：

①直接浸潤②血行轉(zhuǎn)移：常見的有肝、肺、胰、骨骼等

②腹膜種植轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤：女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤

③淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，循序逐步轉(zhuǎn)移或跳躍式轉(zhuǎn)移，終末期胃癌

經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部

4.胃癌的診斷：胃鏡和X線鋼餐檢查，對可疑病灶進(jìn)行活檢

5.胃癌的手術(shù)治療：

（1）根治性手術(shù)：充分切除原發(fā)癌灶、徹底清除胃周淋巴結(jié)、完全消滅腹腔游離癌

細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶

（2）姑息性手術(shù)：原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起

的癥狀而作的手術(shù)

第四十四章小腸疾病

1.腸梗阻的病因和分類

（1）按梗阻發(fā)生的原因分類

①機(jī)械性腸梗阻：腸粘連、腫瘤壓迫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲梗阻、異物、糞塊

②動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性

③血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙

④原因不明性腸梗阻：慢性疾病，反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀

（2）按腸壁血運(yùn)有無障礙分類

①單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙②絞窄性腸梗阻

（3）按梗阻部位分類：高位、低位和結(jié)腸梗阻

（4）按梗阻程度分類：完全性和不完全性

2.腸梗阻的病理生理

（1）局部變化：

①梗阻以上的腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積貯而膨脹

②梗阻以下的腸管塌陷、空虛或僅存少量糞便

（2）全身變化：水、電解質(zhì)酸堿失衡、血容量下降、休克、呼吸和心功能障礙

3.腸梗阻的臨床表現(xiàn)

四大癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便

4.腸梗阻的診斷：

（1）明確是否存在腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便和腹部可

見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和X線

（2）是機(jī)械性腸梗阻還是動(dòng)力性腸梗阻

①機(jī)械性具有典型的四大癥狀

②麻痹性腸蠕動(dòng)減弱、腸鳴音消失

（3）梗阻的性質(zhì)：單純性或絞窄性

單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻

發(fā)病較緩慢，陣發(fā)性腹痛為主發(fā)病急，腹痛劇烈，持續(xù)性絞痛

腹脹均勻全腹脹不對稱，晚期出現(xiàn)麻痹性梗阻

腸鳴音氣過水音、金屬音氣過水音

壓痛輕，部位不固定固定壓痛

腹膜刺激征尢壓痛、反跳痛、肌緊張

一般情況良好中毒癥狀、白細(xì)胞升高

休克無中毒性休克，進(jìn)行性加重

腹腔穿刺陰性血性液體或炎性滲出液

血性大便無可有

X線小腸裨擴(kuò)張呈梯形排列可見孤立、位置和形態(tài)不變的腸褸

（4）梗阻部位：高位or低位，腹部X線片、胃腸造影或銀劑灌腸、腹部CT

（5）完全性還是不完全性梗阻：不完全梗阻嘔吐和腹脹較輕

（6）梗阻的病因：粘連性最常見、嵌頓性和絞窄性腹外疝是常見的原因

①腸套疊：2歲以內(nèi)②蛔蟲梗阻：兒童③腫瘤和糞塊堵塞：老年人

5.腸梗阻的治療原則

（1）基礎(chǔ)治療：胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡、抗感染

（2）手術(shù)治療：單純性解除梗阻、腸切除、腸短路吻合、腸造口和腸外置

腸管無生機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：

①腸壁呈紫黑色、塌陷②相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)

③腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力、腸管擴(kuò)大、對刺激無反應(yīng)

6.短腸綜合癥：各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床

癥候群，由于殘余腸管過短，營養(yǎng)物質(zhì)吸收消化障礙，可表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、

體重下降，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?/p>

闌尾疾病

1.闌尾尖端指向有6種類型：

①回腸前位②盆位③盲腸下位④盲腸外側(cè)位⑤盲腸后位⑥回腸后位

2.急性闌尾炎的病因：

（1）闌尾官腔阻塞：最常見病因，淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、腫瘤、蛔蟲

（2）細(xì)菌入侵：致病菌多為腸道內(nèi)各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌

3.急性闌尾炎臨床病理分型：

①急性單純性闌尾炎②急性化膿性闌尾炎

①壞疽性及穿孔性闌尾炎④闌尾周圍膿腫

4.急性闌尾炎的臨床診斷：

（1）癥狀：

①典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹

②胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重、麻痹性腸梗阻

③全身癥狀：乏力、心率增快，體溫升高等

（2）體征:

①右下腹壓痛:常見的壓痛部位有麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右慌前上棘連線的中外1/3交界處）、

Lanz點(diǎn)（左右骼前上棘連線的右、中1/3交點(diǎn)上），或Morris點(diǎn)（右骼前上棘與臍連

線和腹直肌外緣交匯點(diǎn)）

②腹膜刺激癥狀：反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等（化膿、壞疽或穿孔）

③右下腹部包塊：壓痛、固定、邊界不清（闌尾炎性腫塊或周圍膿腫）

（3）輔助診斷：

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)

②腰大肌試驗(yàn)：陽性說明位于腰大肌前方的闌尾有炎癥改變

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽性提示靠近閉孔內(nèi)肌的闌尾發(fā)炎

④直腸指檢：壓痛常在直腸的右前方，闌尾穿孔時(shí)，直腸前壁廣泛壓痛，闌尾周圍

膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊

（4）鑒別診斷：

①胃十二指腸潰瘍穿孔②婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂等

③右側(cè)輸尿管結(jié)石④急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童

⑤其它：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染性疾病

（5）并發(fā)癥：

①腹腔膿腫：闌尾周圍膿腫②內(nèi)、外屢形成③門靜脈炎

6.急性闌尾炎的手術(shù)適應(yīng)癥：

①化膿性或壞疽性闌尾炎②闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎

③慢性闌尾炎急性發(fā)作④老年人、小兒、孕婦

7.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：

①出血②切口感染③粘連性腸梗阻④闌尾殘端炎⑤糞屢

結(jié)、直腸與肛管疾病

1.肛管直腸環(huán)：即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下

兩部分，長約3?4cm

（1）構(gòu)成：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌淺部、深部和鄰近

的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同組成的肌環(huán)，包繞肛管和直腸分界處，在直腸

指檢時(shí)可清楚捫到

（2）功能:此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時(shí)呈

環(huán)狀收縮封閉肛門，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可引起大便失禁

2.齒狀線：直腸和肛管的交界線

齒狀線上齒狀線下

神經(jīng)粘膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳

血管直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)肛管動(dòng)脈供應(yīng)

靜脈回流回流至門靜脈肛管靜脈回流至腔靜脈

淋巴回流入腹主動(dòng)脈旁或器內(nèi)淋巴結(jié)入腹股溝淋巴結(jié)及熊外淋巴結(jié)

3.結(jié)直腸息肉：

（1）新生物性息肉：腺瘤性息肉（癌前病變）

（2）非腫瘤性息肉：幼年性息肉、炎性息肉

4.結(jié)直腸息肉?。?/p>

（1）家族性腺瘤?。簽槌Ｈ旧w顯性遺傳性疾病，結(jié)直腸內(nèi)常布滿息肉狀腺瘤

（2）黑斑息肉?。≒entz-Jeghers綜合征）:一種少見的家族性疾病,為錯(cuò)構(gòu)瘤,

可發(fā)生于胃腸道任何部位，本病特點(diǎn)為口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌

足底有斑點(diǎn)色素沉著并伴胃腸道多發(fā)息肉，為一顯性遺傳病

5.結(jié)直腸癌的病因：

飲食和致癌物質(zhì)、慢性炎癥、遺傳因素、癌前病變（正常上皮一腺瘤f癌變）

6.結(jié)直腸癌的病理分型

（1）根據(jù)結(jié)腸癌的大體形態(tài)：隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型

（2）組織學(xué)分類：腺癌、腺鱗癌

7.結(jié)直腸癌的臨床病理分期：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B期：穿透腸壁侵入漿膜層，或漿膜層外組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者

8.結(jié)直腸癌的診斷

（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)（2）大便潛血檢查（3）腫瘤標(biāo)志物：CEA

（4）直腸指檢（5）內(nèi)鏡檢查（6）X線、B超、CT、MRI

右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌直腸癌

病理隆起、局限潰瘍型浸潤型

直腸刺激癥狀（便意頻繁、

臨床腹痛、貧血、腹部便血、粘液血便、腹痛、

排便習(xí)慣改變）、腸腔狹窄

表現(xiàn)腫塊腹部腫塊

癥狀、癌腫破潰感染癥狀

癌腫、足夠的兩端腸段、受

部分末端回腸、盲橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、

手術(shù)侵犯鄰近器官的全部或部

腸、升結(jié)腸、橫結(jié)乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)的

范圍分、四周可能被浸潤的組

腸右半部、大網(wǎng)膜系膜、左半大網(wǎng)膜

織、全直腸系膜

手術(shù)

右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)根治性和姑息性切除

方式

9.肛裂：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍

(1)肛裂“三聯(lián)征”：肛裂、前哨痔、乳頭肥大

(2)肛裂臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血

10.痔：是最常見的肛腸疾病，內(nèi)痔、外痔和混合痔

(1)內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位

(2)外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成

11.痔的臨床表現(xiàn)：

(1)內(nèi)痔：出血和脫出，無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔的常見癥狀，內(nèi)痔的好發(fā)

部位為截石位3、7、11點(diǎn)

(2)外痔：肛門不適、潮濕不潔，有時(shí)有瘙癢，血栓性外痔最常見

第四十七章肝臟疾病

1.肝的血液供應(yīng)：

(1)門靜脈：占肝血供的70?75臨供給肝營養(yǎng)

(2)肝動(dòng)脈：占肝血供的25?30%供給肝所需氧量的40%?60%

(3)肝小葉是肝顯微結(jié)構(gòu)的基本單位；肝臟每日分泌膽汁600?1000ml

2.細(xì)菌性肝膿腫：常見致病菌有大腸桿菌.、金葡菌、厭氧鏈球菌、類桿菌

3.病原菌侵入肝的途徑：膽道逆行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染

4.細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫

常繼發(fā)于膽道感染和其他全身

病史有阿米巴痢疾病史

細(xì)菌性感染

癥狀起病急驟、全身中毒癥狀明顯疾病較緩慢、病程較長

體征肝大不明顯、無局限隆起肝大明顯、有局限性隆起

膿腫較小、多發(fā)較大、單發(fā)

巧克力色、無臭味，可找到阿米

膿液黃白色、涂片和培養(yǎng)有細(xì)菌

巴滋養(yǎng)體

血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒明顯升高嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高

血清學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)陽性無混合感染時(shí)，陰性

糞便檢查無可找到阿米巴滋養(yǎng)體

診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療有效

5.細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)：

(1)寒顫和高熱：馳張熱(2)肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、可伴右肩部放散痛

(3)乏力、食欲不振、惡心和嘔吐

(4)體征：肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見、右下胸部和肝區(qū)有扣擊痛

原發(fā)性肝癌

1.原發(fā)性肝癌的分類：

(1)按病理形態(tài)：巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型

(2)按腫瘤大小：微小肝癌W2cm、小肝癌W5cm、大肝癌WlOcm、巨大肝癌〉10cm

(3)按組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和膽管細(xì)胞混合型

2.原發(fā)性肝癌的病因：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等致癌物質(zhì)等

3.原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散：

（1）易侵犯門靜脈分支，經(jīng)門靜脈形成肝內(nèi)播撒（2）血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦

（3）向橫膈及附近臟器直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移（4）淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)

4.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：

（1）肝區(qū)疼痛：持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛、肝癌結(jié)節(jié)破裂引起腹膜刺激征

（2）消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等

（3）全身癥狀：消瘦、發(fā)熱、黃疸、腹水

（4）癌旁表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣、高膽固醇血癥、女性化等

（5）體征：肝大、黃疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、脾大

（6）并發(fā)癥：肝昏迷、消化道出血、肝癌破裂、繼發(fā)感染

5.原發(fā)性肝癌定性與定位診斷主要方法：

（1）定性檢查：甲胎蛋白、血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查

（2）定位檢測：CT檢查、超聲檢查、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影、放

射性核素掃描等

6.原發(fā)性肝癌的診斷：

（1）血清AFP>400ug/L,排除妊娠，活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移

性肝癌，影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變

（2）血清AFP〈400ug/L,但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變，或其

它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、T-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶一11、AFP異質(zhì)體、

巖藻糖甘酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者

（3）AFP陰性:約30%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性，可檢測AFP異質(zhì)體

6.原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療：早期診斷、早期手術(shù)、根據(jù)不同病情綜合治療

（1）適應(yīng)癥：病人一般情況較好、病變局限、未超過半肝、未侵犯肝門

（2）禁忌癥：黃疸、腹水、嚴(yán)重肝功能受損、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、重要臟器嚴(yán)重受損

門脈高壓癥

L門脈高壓癥：門靜脈的血流受阻，血液淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床

上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張及可能的破裂出血、腹水等

（1）門靜脈正常壓力：13?24cmH2。、門靜脈高壓時(shí)：30-50cmH20

（2）門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜

2.門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支：

（1）胃底和食管下段交通支：最先侵犯（2）直腸下端、肛管交通支

（3）前腹壁交通支（4）腹腔后交通支

3.門脈高壓癥的分類

肝前、肝內(nèi)（竇前：血吸蟲性肝纖維化、竇型和竇后：肝炎后肝硬化）、肝后

4.門靜脈高壓引起的病理變化：

（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)；

（2）交通支擴(kuò)張：①食管胃底靜脈叢曲張②繼發(fā)性痔③腹壁靜脈曲

（3）腹水：①毛細(xì)血管床濾過壓升高②低蛋白血癥

③淋巴液生成增加④醛固酮升高一鈉、水潴留

（4）門脈高壓性胃病：在門脈高壓時(shí)，胃壁淤血、水腫，粘膜下層動(dòng)-靜脈交通

支廣泛開放，粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞

（5）門脈性腦?。焊涡阅X病、肝昏迷

5.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

①脾腫大、脾功亢進(jìn)②嘔血和（或）黑便③腹水

（4）其它：疲乏、嗜睡、厭食、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮

6.Child-Pugh肝功能分級：A級（5?6）B級（7-9）C級（10?15）

臨床與檢測項(xiàng)目肝功能評分

123

腦?。ǚ旨墸o1或23或4

腹水無輕度中度

膽紅素（mg/dl）1-22.1-321

白蛋白（g/dl）23.52.8~3.4W2.7

凝血酶原時(shí)間延長（s）1?44.1-626.1

7.肝硬化門靜脈高壓癥的診斷

（1）有脾大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水等表現(xiàn)者，結(jié)合肝病病史可診斷

（2）輔助診斷：血液學(xué)檢測（白細(xì)胞、血小板、HBV、HCV）、食管X線吞鋼檢查、

胃鏡、B超、CT、MRI、門靜脈造影

8.門靜脈高壓的治療：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血

9.食管胃底曲張靜脈破裂出血：

（1）有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人（Child-PughC級）發(fā)生大出

血，盡量采用非手術(shù)治療：

①防治休克，注意避免過量擴(kuò)容，防止門脈壓反跳性增加引起再出血

②止血藥：首選血管收縮藥或與血管擴(kuò)張藥效酸酯類合用

③內(nèi)鏡治療：曲張靜脈硬化（EVS）、食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）

④三腔二囊管壓迫止血⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

（2）沒有黃疸、沒有明顯腹水的病人（Child-PughA、B級）發(fā)生大出血，應(yīng)

爭取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)：

①門體分流術(shù)②斷流手術(shù)

膽道疾病

1.肝外膽管：肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管

2.膽囊三角（Calot角）：膽囊管、肝總管、肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)域，常有膽囊

動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管穿過，是膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域

3.膽總管：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段

4.膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：

（1）膽絞痛：呈持續(xù)性右上腹痛陣發(fā)加劇，向右肩背放散，伴惡心、嘔吐

（2）消化不良等胃腸道癥狀（3）膽囊積液：積液呈透明無色

（4）Mirizzi綜合征：是特殊類型的膽囊結(jié)石，指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌

頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床

癥候群，臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸

（5）其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌變。

（6）超聲檢查：膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影。

5.肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則：盡可能取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石

部位和感染病