醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則（試行）

天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則（試行）

大峰市E皮局

二。。五不自用

刖百

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局“以病人為中心，以提高醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)，天津市衛(wèi)生局為加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)管

理，制定了相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

“醫(yī)院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)

價(jià)指南（試行）》，結(jié)合天津市衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療資源調(diào)整現(xiàn)狀，借鑒兄弟省

市的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，本著與時(shí)俱進(jìn)和求真務(wù)實(shí)的原則，編寫了《醫(yī)院管理

評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《細(xì)則》），供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

該細(xì)則既是對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)工作的指導(dǎo)，又是醫(yī)院評(píng)價(jià)（審）和今后醫(yī)

院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的指南。

為了完善《細(xì)則》的科學(xué)性和可操作性，“醫(yī)院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小

組辦公室廣泛征求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控中心專家的意見，幾易其稿，在較短時(shí)

間內(nèi)制定了此《細(xì)則》。由于時(shí)間有限，編寫內(nèi)容會(huì)有很多不足之處，歡

迎各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見和建議，以便此《細(xì)則》得以持續(xù)改進(jìn)，日臻完

善。

我們堅(jiān)信，通過《細(xì)則》的實(shí)施，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)不斷完

善以人為本的服務(wù)理念，提高醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足人民群眾不斷

增長的醫(yī)療服務(wù)需求，為提高天津人民的健康水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展、創(chuàng)造和諧

社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

天津市衛(wèi)生局局長張愈

二00五年六月

目錄

一、醫(yī)院管理..................................................1

（一）依法執(zhí)業(yè)..............................................1

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章..........................................1

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制..............................................1

3、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)....................2

4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員..................2

5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)..........................2

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)..........3

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理........................................3

7、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效.....................3

8、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)

碎程.........................................................................3

9、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和

掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策...................3

10、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度........................................4

11、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施.................................4

12、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意..........................................4

（三）人力資源管理..........................................4

13、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格...4

14、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等知識(shí)培訓(xùn)...........4

15、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施....................5

16、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理.........................................................5

17、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜

合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等）..........................5

18、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理..............................................6

19、力口強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理...............................6

20、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先..................................................6

21、實(shí)行崗位職務(wù)耳孫1........................................................6

22、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序...........6

（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理......................7

23、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履

行職責(zé).........................................................................7

24、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工

-1-

作.............................................................................7

25、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力.....................................7

26、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系.............................7

（五）應(yīng)急管理..............................................8

27、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練.........8

28、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù).............................8

29、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件.....................................8

（六）科研管理..............................................8

30、加強(qiáng)醫(yī)院科研規(guī)劃，重點(diǎn)學(xué)科（發(fā)展學(xué)科）發(fā)展，課題研究與經(jīng)費(fèi)投入管理.........8

（七）信息系統(tǒng)..............................................9

31、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和

績效的信息.....................................................................9

32、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要............................................9

33、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療和為、衛(wèi)生行政

部門能夠?qū)崿F(xiàn)信,意共享..........................................................9

34、信息系煲彳行急定、運(yùn)........................................................10

（八）財(cái)務(wù)管理.............................................10

35、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的T財(cái)務(wù)收支、

核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理...........................................10

36、按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科百，

建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算.....................10

37、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制

醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行^算...............................................10

38、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本..11

39、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大

經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人..................................11

40、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合百標(biāo)考核制度............................................11

41、嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格......................11

（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理.............................12

42、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療樹勾設(shè)置規(guī)劃..............................12

43、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要..............12

44、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目..................................12

45、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備

配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品月的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可12

46、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)..........13

47、力口強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析...........................................13

-2-

48、后勤保障滿足臨床工作需要......................................................13

49、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意..........13

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................................13

（-）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織.......................13

50、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全13

51、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作...................14

52、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能...................14

53、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作.......................................14

54、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)彳亍責(zé)任追究制....................................................14

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容...............14

55、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施....................................14

56、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難

病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病

例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、

臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患...14

57、力口強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理..............................16

58、力口強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)

和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基

棚能”必須AAit標(biāo)....................................................16

59、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量..........................17

（三）醫(yī)療技術(shù)管理.........................................17

60、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、

評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)

施........................................................................17

61、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。

當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該

技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展......................17

62、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和用介，及時(shí)

發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?..18

63、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查.............................................18

64、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患

者的知情權(quán)和選擇機(jī)并注意保護(hù)患者安全。同叱不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用....18

65、不得應(yīng)用未經(jīng)小匕喊安全4生和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù).....................18

66、中醫(yī)醫(yī)院鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承和發(fā)揚(yáng)，積極探索中醫(yī)臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)

用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全4生和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)...........................18

（四）.主妻專業(yè)麗ll質(zhì)亶番理片存短的i.......................................19

-3-

67、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)................................................19

68、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................20

69、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................24

70、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................24

71、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................26

72、傳染病管理考核內(nèi)容............................................................27

73、中醫(yī)重點(diǎn)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................29

74、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：.........................................31

75、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................34

76、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................35

77、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：.............................................38

78、輸硒量管理與棉賣皿........................................................40

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................41

80、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................53

81、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................55

82、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................56

(五)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................57

83、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確.......................................57

84、護(hù)力資源管理..............................................................57

85、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作

規(guī)程..........................................................................58

86、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案..........................59

87、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察

患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和

提高護(hù)理工作質(zhì)量........................................................60

88、保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容...........................................61

89、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度.............................................63

90、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理......................................................63

三、醫(yī)療安全....................................................64

(——)醫(yī)療月艮務(wù)安全............................................64

91、力口強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全

監(jiān)督、，刊介、皿工作.........................................................64

92、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)..............................64

93、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患...................64

94、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為

和醫(yī)療事故...............................................................64

-4-

95、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施....................................65

96、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施.................................................65

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全.................................65

97、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》.........................................65

98、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等..................................65

99、消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有

火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢

通的疏撤各線.............................................................65

100、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室.............................65

101、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定..............................................65

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全...............................65

102、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)...........66

103、有處理醫(yī)院信息系統(tǒng)事故等意外事件的預(yù)案.....................................66

104,加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、

壓力容器及電梯等重要部門的安全管理..........................................66

四、醫(yī)院服務(wù)................................................66

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益.....................................66

105、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求......................66

106、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有

關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品，封缸醫(yī)療器械i切僉、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、

特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬

易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私....66

107,適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等................67

108.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度.......................................................67

109、及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴..............................................67

110.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰............................................67

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)...................................67

111、貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明

服務(wù)患者......................................................................67

112、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)...................................68

113、嚴(yán)禁使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制

劑............................................................................68

114、不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益................68

115、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給

予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等................................................68

116、嚴(yán)禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成.68

-5-

117、嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者.68

118,嚴(yán)禁推諉、拒診患者...........................................................69

119、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)匕浪滿意................................................69

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程...................................69

120、門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù).................................69

121、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目..................69

122、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷.......70

123、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，

縮短患者等候時(shí)間.............................................................70

124、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間............70

125、堂今醫(yī)師^X及時(shí)到位.......................................................71

（四）嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi).........................71

126、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、

分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象................................................71

127、不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤........71

128、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合

同采購，合理彳物............................................................71

129、不得向患者收取有關(guān)臨床試臉、藥品］轆、醫(yī)療器械試臉以及為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果進(jìn)行的

相關(guān)檢查費(fèi)用..........................................................72

130、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)月和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善許格公示制、查

詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢..............72

131、費(fèi)用結(jié)算方式便捷.............................................................72

五、醫(yī)院績效................................................72

（-）社會(huì)效益考核內(nèi)容.....................................72

132、在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù).......72

133、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，

積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)............................................72

134、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù).............................73

135、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)............73

（二）工作效率.............................................73

136、醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次........73

137、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日....73

138、平均住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用

總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù).........................................73

139、門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者

人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較.........74

-6-

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài).........................................74

140、藥品U5及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)45^占總收入的百分比，與上年度的

匕哦..........................................................................74

141、單價(jià)在2000元以上的一次，性耗才收入占醫(yī)療收入的百分比.......................74

142、醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較.............................74

143、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例......74

144、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、

流動(dòng)資產(chǎn)U烯率...............................................................74

145、流動(dòng)比率和速動(dòng)比率...........................................................74

146、成樹亥算......................................................................74

六、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)............................................75

七、三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值...................................77

八、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算方法及說明...............................80

九、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度...................................81

（一）法律、法規(guī)...........................................81

（二）規(guī)章、制度...........................................82

（三）規(guī)范、操作規(guī)程.......................................83

（四）管理辦法.............................................85

（五）其它.................................................86

-7-

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則（試行）

天津市衛(wèi)生局

一、醫(yī)院管理

（―）依法執(zhí)業(yè)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章

【細(xì)則】

認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理

法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《中華

人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《計(jì)劃生育

技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》、《中華人民

共和國護(hù)士管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)的地方法規(guī)

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制

【細(xì)則】

1醫(yī)院議事制度健全，包括議事內(nèi)容、召集人、時(shí)間和規(guī)程等

1.1院長辦公會(huì)或黨政聯(lián)席會(huì)

1.2行政辦公會(huì)

1.3院中層干部例會(huì)

1.4職代會(huì)

2醫(yī)院總值班制度

3院長行政查房制度

3.1每月至少一次行政查房

3.2查房內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后

勤保障等（每月查房內(nèi)容可以選擇）

4請(qǐng)示報(bào)告制度

4.1明確向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告的內(nèi)容、時(shí)限及程序

4.2重大突發(fā)事件6小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告

-1-

5建立健全各類工作人員崗位職責(zé)（包括臨時(shí)工）

3、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)

【細(xì)則】

1按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求設(shè)置臨床科室和醫(yī)技科室等

2醫(yī)療服務(wù)輻射能力

三級(jí)醫(yī)院：年出院患者中外埠患者比例》30%

二級(jí)醫(yī)院：建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度

3完成各種形式的醫(yī)療隊(duì)及衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務(wù)

4預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

4.1健康教育

4.1.1有專門的防保管理組織，健康教育有專人負(fù)責(zé)

4.1.2醫(yī)院設(shè)有健康教育設(shè)施及場所，內(nèi)容適宜

4.2職工保?。航⒙毠そ】禉n案，定期組織健康查體

5業(yè)務(wù)指導(dǎo)與進(jìn)修

5.1指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)療工作

5.2接受進(jìn)修任務(wù)，依照市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師管理工作的通

知》執(zhí)行

4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員

從事診療活動(dòng)

【細(xì)則】

1科室設(shè)置與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目相一致，不得超范圍服務(wù)

2按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，按期進(jìn)行校驗(yàn)

3嚴(yán)禁聘用未獲得執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作

4外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理

4.1夕卜聘的專、兼職人員需具有副主任醫(yī)師以上職稱（含離職退休人

員，不含聘用的合同制人員）

4.2外聘人員需持有資格證書，執(zhí)業(yè)證書和職稱證書

4.3外聘人員聘用手續(xù)齊全

5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)

-2-

【細(xì)則】

專業(yè)技術(shù)人員按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國

母嬰保健法實(shí)施辦法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士管理辦法》

等有關(guān)規(guī)定，從事相應(yīng)的醫(yī)療工作

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范

和常規(guī)

【細(xì)則】

1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常

規(guī)從事醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)

2醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員建立相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

7、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效

【細(xì)則】

1醫(yī)院應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理、感染、預(yù)防保健、門診、

財(cái)務(wù)、審計(jì)、總務(wù)、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能的相關(guān)部門（可根據(jù)工作

實(shí)際需要調(diào)整部門設(shè)置）

2管理組織機(jī)構(gòu)職能健全、人員配置合理，效率高

8、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極

推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程

【細(xì)則】

1醫(yī)院管理工作納入院領(lǐng)導(dǎo)任職期間定期考核評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容

2醫(yī)院管理實(shí)行院長負(fù)責(zé)制。院長每月組織會(huì)議，研究醫(yī)院管理工作

3制定醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃

9、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培

訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策

【細(xì)則】

1院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核

2院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)掌握國家衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指

導(dǎo)醫(yī)院管理工作

-3-

10、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度

【細(xì)則】

1建立健全院、科兩級(jí)管理組織，職責(zé)明確

2有明確的工作制度和獎(jiǎng)懲制度

11、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施

【細(xì)則】

1醫(yī)院有完整的年度工作計(jì)劃和三年、五年發(fā)展規(guī)劃，并經(jīng)職代會(huì)審議

通過

2醫(yī)院按照計(jì)劃和規(guī)劃有組織的實(shí)施

3中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作任務(wù)，制定

切實(shí)可行的保障措施

12、取工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意

【細(xì)則】

通過問卷調(diào)查，職工對(duì)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院管理職能科室工作滿意度）80%

（三）人力資源管理

13、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)

崗位的任職資格

【細(xì)則】

1醫(yī)院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生單位組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能配

置和人員編制指導(dǎo)原則》中有關(guān)規(guī)定，制定人力資源配置原則與方案

2醫(yī)院對(duì)各類專業(yè)技術(shù)人員有完整的個(gè)人資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序,并建立

專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案資料

3醫(yī)院建立并實(shí)施醫(yī)師對(duì)患者診療的準(zhǔn)入與評(píng)價(jià)控制程序

4每三年對(duì)醫(yī)生資質(zhì)（包括:技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）進(jìn)行一次

重新審核評(píng)估

14、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等知識(shí)培訓(xùn)

【細(xì)則】

1醫(yī)院建立法律法規(guī)培訓(xùn)機(jī)制

2醫(yī)院各級(jí)管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，了解相關(guān)

-4-

知識(shí)，考核達(dá)標(biāo)

15、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施

【細(xì)則】

1醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)合理，措施落實(shí)到位

2建立并落實(shí)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、計(jì)劃、登記、學(xué)分制及考

核制度

3落實(shí)衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求

4承擔(dān)國家級(jí)、省市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目任務(wù)

5專業(yè)技術(shù)人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次

6合理投入衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源（如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等）

7建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案

8中醫(yī)醫(yī)院落實(shí)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作經(jīng)費(fèi)、制度，西醫(yī)院校畢業(yè)生須接

受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育

16、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理

【細(xì)則】

合理聘用各級(jí)醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要

17、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證

護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位使用率和周轉(zhuǎn)

率等）

【細(xì)則】

1臨床醫(yī)護(hù)配比合理

護(hù)理人員：病房病床》0.4:1

護(hù)理人員：全院病床》0.6:1

2在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%以上

3ICU護(hù)士為2.5-3名/每床（中醫(yī)醫(yī)院ICU護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)為1.5-2名/每床）

（在床位使用率75-85%,使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過40%情況下）

4護(hù)理人員學(xué)歷和職稱要求

三級(jí)醫(yī)院：護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占40%,護(hù)理部主

任具有副高級(jí)以上職稱

-5-

二級(jí)醫(yī)院：護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占20%,護(hù)理部主

任具有中級(jí)以上職稱

18、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理

【細(xì)則】

1按照國家衛(wèi)生部人事司《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》要求，

醫(yī)院醫(yī)技人員必須具有大專以上學(xué)歷，杜絕無專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療

工作

2三級(jí)醫(yī)院碩士學(xué)位以上人員215名（其中博士學(xué)位25名）

19、加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理

【細(xì)則】

1有重點(diǎn)專科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃

2重點(diǎn)?？茖W(xué)科發(fā)展有具體針對(duì)性和可操作性的措施，并予以實(shí)施

3重點(diǎn)專科人才梯隊(duì)合理，有人才培養(yǎng)規(guī)劃及落實(shí)措施

20、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先

【細(xì)則】

1明確科室主任、副主任醫(yī)師以上人員任職能力評(píng)價(jià)原則

2定期考核科室主任、副主任醫(yī)師以上人員任職能力

21、實(shí)行崗位取務(wù)聘任制

【細(xì)則】

1建立聘任管理組織

2按照《天津市衛(wèi)生技術(shù)崗位設(shè)置及結(jié)構(gòu)比例的意見（試行）》，在不超

過規(guī)定高、中級(jí)職務(wù)上限的情況下，科學(xué)自主設(shè)置專業(yè)技術(shù)工作崗位

和職務(wù)檔次

3按照《天津市衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格條件》制定聘任條件

4規(guī)范專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序

5嚴(yán)格聘期內(nèi)考核制度

22、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度

和程序

【細(xì)則】

-6-

1衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)》75%,其它專業(yè)技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)》1%

（中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占醫(yī)院總?cè)藬?shù)》70%,中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師人

員總數(shù)》70%,中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)）70%）

2制定專業(yè)技術(shù)人員履職能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3定期評(píng)價(jià)專業(yè)技術(shù)人員履職能力

（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理

23、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作

制度，明確取能，履行職責(zé)

【細(xì)則】

醫(yī)院建立管理組織和工作制度，明確職能，履行職責(zé)：

學(xué)術(shù)委員會(huì)、全面質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、安全委員會(huì)、

醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等

24、醫(yī)療管理取能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量

管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作

【細(xì)則】

1明確職能部門職責(zé)權(quán)限

2職能部門指導(dǎo)和監(jiān)督所轄部門的工作，并參照質(zhì)量管理的要求規(guī)范管理

3建立職能科室協(xié)調(diào)會(huì)議制度，有明確的協(xié)調(diào)程序與規(guī)范

25、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力

【細(xì)則】

1設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員

2建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度和處理預(yù)案，確保醫(yī)療安全

26、取能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系

【細(xì)則】

1建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序

2.各類投訴在規(guī)定時(shí)限內(nèi)予以初步答復(fù)

一般爭議《1周；重大爭議W1個(gè)月

3醫(yī)療糾紛有處理結(jié)果（包括責(zé)任人處理）

4醫(yī)療糾紛或事故改進(jìn)措施落實(shí)

-7-

（五）應(yīng)急管理

27、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并

組織演練

【細(xì)則】

1制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的院內(nèi)應(yīng)急救治預(yù)案

2實(shí)施綜合演練

28、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)

【細(xì)則】

1組建醫(yī)療救援隊(duì)伍

2參加市、區(qū)（縣）衛(wèi)生局組織的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的

醫(yī)療急救培訓(xùn)，并組織院內(nèi)培訓(xùn)

3服從政府部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)

（有工作預(yù)案、培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄、組建隊(duì)伍名冊）

29、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件

【細(xì)則】

1建立本院防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理預(yù)案

2按照應(yīng)急管理要求進(jìn)行資源貯備

3備置緊急情況下的通訊與聯(lián)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)

4各科室、部門（員工）掌握防災(zāi)預(yù)案內(nèi)容

5組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)應(yīng)急救治綜合演練

6組織本院突發(fā)大規(guī)模醫(yī)院感染消毒與隔離的綜合演練

7中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)有運(yùn)用中醫(yī)藥的方法及措

施，并在實(shí)際工作中落實(shí)。

（六）科研管理

30、加強(qiáng)醫(yī)院科研規(guī)劃，重點(diǎn)學(xué)科（發(fā)展學(xué)科）發(fā)展，課題研究與經(jīng)費(fèi)

投入管理

【細(xì)則】

1建立中長期科技發(fā)展規(guī)劃和年度科研計(jì)劃，有科研獎(jiǎng)勵(lì)制度

2科研經(jīng)費(fèi)投入占醫(yī)院總收入的1%以上。醫(yī)院按規(guī)定給予課題相應(yīng)的