二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2021年版）

二級中醫(yī)醫(yī)院評審

專家手冊

（2021版）

二O二一年九月

目錄

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責和要求

2、評審專家組組成及任務分工

3、評審專家組預備會

4、評審工作預備會

5、評審專家組工作會

6、評審工作反饋會

7、評審工作日程安排

8、二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱

9、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務功能）

10、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務功能）

11、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務功能）

12、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務功能）

13、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（黨的建設）

14、二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（黨的建設）

15、二級中醫(yī)醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表

16、二級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表

第一部分中醫(yī)藥服務功能

17、二級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表

第二部分綜合服務功能

18、二級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表

第三部分黨的建設

二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責和要求

一、評審專家組組長職責

（一）負責培訓本評審組的成員并答疑。

（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中

醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。

（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。

二、評審專家組成員職責

（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務。

（二）按照二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展

評審。

（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。

三、評審專家組要求

（一）熟悉《二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊》及相關文件；了解評審工

作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。

（二）應在評審工作開始前1天到達被評審醫(yī)院所在地。

（三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。

（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。

（五）著正裝，佩帶相應證件。準備手提電腦。

（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮

品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。

（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。

（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務分工

專業(yè)組人數(shù)任務分工

“中醫(yī)藥服務功能”部分的第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的措施）、

第二章（隊伍建設）、第七章（文化建設）和第八章（“治未病”

服務）；“綜合服務功能”部分的第一章（基本要求和醫(yī)院服務）、

管理2-3

第二章（患者安全）、第六章（醫(yī)院管理）；“黨的建設”部分第

一章（加強黨的建設）、第二章（加強基層黨的建設）、第三章（黨

風兼政建設）

“中醫(yī)藥服務功能”部分的第三章（臨床科室建設）、第四章（重

點專科建設）；“綜合服務功能”部分的第三章的“一（醫(yī)療質(zhì)量

臨床、重點專科3-4管理組織與制度）、二（醫(yī)療技術管理）”、“四（一）（手術治療

管理）、（二）（麻醉治療管理）”和第三章的“五（住院診療管理）、

六（病歷、案質(zhì)量管理）”

“中醫(yī)藥服務功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服

藥事2

務功能”部分的第四章（藥事管理）

“中醫(yī)藥服務功能”部分的第六章（中醫(yī)護理）和“綜合服務功

護理2

能”部分的第五章（護理質(zhì)量管理）

檢驗

“綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）（臨床檢驗質(zhì)量管

輸血1

理）”和第三章的“四（四）（輸血管理）”

其病理

他

“綜合服務功能”部分的第三章的“三（二）（醫(yī)學影像質(zhì)量管

專影像1

理）”

業(yè)

“綜合服務功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、

醫(yī)院感染1

（五）（醫(yī)院感染管理）”

合計12-14

2

評審專家組預備會

一、目的

評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。

二、場所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。

三、醫(yī)院方面參與者

無。

四、評審組方面

評審組全體成員。

五、時間

各評審專家組成員報到后。

六、內(nèi)容

（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，明確二級中醫(yī)

醫(yī)院評審專家組工作職責和要求，學習《二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊》，熟

悉評審指標和評審方法。

（二）進行評審工作的任務分解，根據(jù)承擔的任務分發(fā)評審的相關記

表。

（三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查

方法，了解相關記錄表填寫的要求。

3

評審工作預備會

一、目的

介紹評審組成員和醫(yī)院領導人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡

述。

二、場所

醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。

三、醫(yī)院方面參與者

（一）醫(yī)院領導。

（二）負責協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。

（三）醫(yī)院指派的其他人員。

四、評審組方面

評審組全體成員。

五、內(nèi)容

（一）介紹評審組全體成員。

（二）介紹醫(yī)院領導組成員。

（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。

（四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方

提供的文件、資料。

（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的

文件、資料是否準備好。

（六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎

上，盡量節(jié)省時間、開支。

4

（七）確定離開當?shù)氐臅r間。

六、相關的準備

（一）準備會議室。

（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。

（三）與會人員人手一份評審日程安排。

（四）確定陪同的領導和相關人員。

（五）安排用餐。

（六）將評審日程安排通知相關人員。

（七）評審組成員佩戴身份牌。

5

評審專家組工作會

一、目的

評審專家溝通、匯總評審工作情況。

二、場所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。

三、參加人員

評審組全體成員。

四、時間

通常安排在檢查結束后。

五、內(nèi)容

（一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總

表等。

（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。

（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。

6

評審工作反饋會

一、目的

由評審專家組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和

建議。

二、場所

醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。

三、醫(yī)院方面參與者

醫(yī)院院領導及相關職能部門負責人、醫(yī)院指派的其他人員。

四、評審組方面

評審組全體成員。

五、會議內(nèi)容

（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改

進意見及建議。不反饋評審建議結論、評審分數(shù)及核心指標檢查結果。

（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

7

評審工作日程安排

第一天

一、上午（在會議室召開匯報會）

（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）

（一）8：30分評審匯報會準時開始。

（二）由評審專家組組長宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評審工作開始，介紹參加

這次評審專家組成員。

（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布

評審工作紀律：

基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和

有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。

工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評

估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得

提前結束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。

（四）由被評審醫(yī)院領導介紹評審情況報告（15分鐘）。

（五）8:45-12:00實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。

二、下午

（六）13：30T8：00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。

第二天

一、上午

8：30-12:00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。

8

二、下午

（-）13:30-16:00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。

（二）16:00-17:30召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。

（三）17：30T8：30召開評審工作反饋會議。

9

二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況

包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。

二、工作成效

主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。

三、存在的主要問題

主要是針對評審標準在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。

四、意見和建議

五、其他

核心指標達標情況、評審分數(shù)、評審建議結論（包括二級甲等、二級

乙等、不合格）、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。

10

二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務功能）

_________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）___________中醫(yī)醫(yī)院

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

1.1.121.3.12

1.1.23★1.3.24

1.2.111.3.32

一、發(fā)揮

1.2.211.4.12

中醫(yī)藥特色

1.2.321.4.22

優(yōu)勢的措施

1.2.421.4.31

（30分）

1.2.521.4.42

1.2.62

小計

★2.1.172.2.13

2.1.232.2.25

2.1.352.2.33

2.1.452.2.44

二、隊伍2.1.572.3.14

建設（852.1.622.3.23

分）2.1.742.3.34

2.1.842.3.44

2.1.942.3.55

2.1.1042.3.65

小計

3.1.133.5.13

★3.1.253.5.22

3.2.123.5.32

3.2.223.5.45

3.2.343.6.14

3.2.423.6.23

三、臨床科3.3.183.6.33

室建設（1653.3.243.7.13

分）3.3.333.7.25

3.3.453.7.32

3.3.553.7.42

★3.4.1103.7.53

3.4.223.85

3.4.353.9.15

3.4.45★3.9.25

11

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

3.4.553.9.35

3.4.6103.10.14

3.4.75★3.10.24

3.4.853.10.34

3.4.933.10.43

小計

4.1.134.4.65

4.1.244.4.75

4.1.344.4.83

4.1.444.5.13

4.2.124.5.22

4.2.234.5.33

4.2.334.5.42

四、重點專

4.2.424.6.14

科建設（110

分）4.3.154.6.23

4.3.224.6.33

4.3.334.7.14

★4.4.154.7.22

4.4.224.7.32

★4.4.354.7.44

4.4.454.7.53

4.4.510

小計

5.125.3.93

5.2.135.3.101

5.2.225.3.113

5.2.335.3.121

5.2.425.4.12

5.2.51★5.4.22

五、中藥藥5.2.625.4.32

事管理（805.2.735.4.44

分）5.2.825.4.52

★5.3.135.5.12

5.3.235.5.21

5.3.335.6.12

5.3.425.6.21

5.3.555.7.13

5.3.625.7.23

12

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

5.3.745.7.32

5.3.825.7.42

小計

6.1.126.3.22

6.1.226.3.36

6.1.326.3.44

6.1.426.3.53

六、中醫(yī)護6.1.526.4.13

理（60分）6.2.16★6.4.24

6.2.236.4.35

6.2.366.5.13

6.3.136.5.22

小計

7.1.127.3.22

7.1.227.3.32

7.2.127.4.14

七、文化建

7.2.227.4.24

設（30分）

7.2.327.5.12

7.3.12★7.5.24

小計

8.1.11.58.4.14

8.1.21.58.4.23

★8.2.138.4.33

八、“治未8.2.228.4.43

病”服務（408.3.138.4.52

分）8.3.238.4.61

8.3.348.5.12

8.3.428.5.22

小計

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年一月一日

13

二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務功能）

省（自治區(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)院

章數(shù)內(nèi)容應得分實得分

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施30分

弟一早隊伍建設85分

第三章臨床科室建設165分

第四章重點專科建設110分

第五章中藥藥事管理80分

弟八早中醫(yī)護理60分

第七章文化建設30分

第八章“治未病”服務40分

合計600分

組長簽字:

組員簽字:

檢查時間：年—月—日

14

二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務功能）

第一章基本要求和醫(yī)院服務分數(shù)匯總表（40分）

_________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中醫(yī)醫(yī)院

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

一、醫(yī)院設1.1.1.121.1.1.31

置、功能和1.1.1.21★1.1.24

任務（8分）小計

1.2.1.121.2.2.31

1.2.1.221.2.3.10.5

1.2.1.311.2.3.20.5

二、醫(yī)院服1.2.1.421.2.3.31

務（15分）1.2.1.511.2.41.5

1.2.2.111.2.50.5

1.2.2.21

小計

1.3.121.3.3.31

1.3.2.111.3.41

三、應急管1.3.2.211.3.5.11.5

理（9分）1.3.3.10.51.3.5.20.5

1.3.3.20.5

小計

四、臨床教1.4.111.4.32

學及科研（81.4.221.4.43

分）小計

第一章應得分40分實際得分

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年—月一日

15

第二章患者安全分數(shù)匯總表（30分）

省（自治區(qū)、直轄市）___________中醫(yī)醫(yī)院

指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

2.1.122.4.12

★2.1.232.4.22

2.1.322.4.32

2.1.422.5.12

2.2.112.5.21

2.2.212.6.12

★2.3.132.6.21

2.3.222.6.32

第二章應得分30分實際得分

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年月一日

16

第三章醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（200分）

________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）___________中醫(yī)醫(yī)院

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

3.1.123.1.43

一、醫(yī)院質(zhì)量

3.1.233.1.53

管理組織與

3.1.34

制度（15分）

小計

3.2.1.143.2.2.22

二、醫(yī)療技術3.2.1.233.2.3.12

管理（15分）3.2.2.113.2.3.23

小計

3.3.1.1.113.3.2.1.13

3.3.1.1.213.3.2.1.22

3.3.1.1.313.3.2.1.31

3.3.1.1.413.3.2.2.11

3.3.1.2.113.3.2.2.21

3.3.1.2.223.3.2.2.31

三、醫(yī)技科室

3.3.1.2.323.3.2.2.42

質(zhì)量管理（40

3.3.1.2.413.3.2.2.51

分）

3.3.1.2.513.3.2.3.13

3.3.1.313.3.2.3.22

3.3.1.443.3.2.4.11

3.3.1.513.3.2.4.21

3.3.1.633.3.2.4.31

小計

3.4.1.123.4.4.3.11

3.4.1.2.123.4.4.3.21

四、其他科室

3.4.1.2.223.4.4.3.31

質(zhì)量管理（90

3.4.L2.313.4.4.4.11

分）

3.4.1.3.133.4.4.4.21

3.4.1.3.223.4.4.4.31

3.4.1.433.4.4.5.11

3.4.1.5.133.4.4.5.21

3.4.1.5.223.4.5.1.13

3.4.2.1.123.4.5.1.20.5

17

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

3.4.2.1.223.4.5.1.31

3.4.2.2.123.4.5.20.5

3.4.2.2.223.4.5.3.12

3.4.2.323.4.5.3.22

3.4.2.4.113.4.5.3.32

3.4.2.4.223.4.5.3.42

3.4.2.4.323.4.5.42

3.4.3.113.4.5.5.12

3.4.3.2.113.4.5.5.21

3.4.3.2.21.53.4.5.5.31

3.4.3.2.30.53.4.5.6.11

3.4.3.3.113.4.5.6.21

3.4.3.3.223.4.5.7.12

3.4.3.423.4.5.7.22

3.4.3.5.10.53.4.5.7.32

3.4.3.5.20.53.4.5.7.41

3.4.4.123.4.5.7.51

3.4.4.2.113.4.5.8.10.5

3.4.4.2.223.4.5.8.20.5

3.4.4.2.32

小計

3.5.1.123.5.3.11.5

3.5.1.213.5.3.21.5

3.5.1.313.5.4.12

五、住院診療3.5.2.123.5.4.21

管理（20）分3.5.2.213.5.4.32

3.5.2.313.5.5.11.5

3.5.2.413.5.5.21.5

小計

3.6.1.113.6.3.31

3.6.1.213.6.3.42

六、病歷（案）

3.6.2.113.6.4.11

質(zhì)量管理

3.6.2.223.6.4.22

（20）分

3.6.2.313.6.4.31

3.6.3.12.53.6.53

18

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

3.6.3.21.5

小計

第三章應得分200分實際得分

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年一月—日

19

第四章藥事管理分數(shù)匯總表（40分）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）___________中醫(yī)醫(yī)院

指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

4.L124.2.33

4.1.24★4.3.13

4.L324.3.21

4.1.434.3.32

4.1.524.3.44

4.1.624.3.52

4.2.124.4.12

4.2.244.4.22

第四章應得分40分實際得分

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年月一日

20

第五章護理質(zhì)量管理分數(shù)匯總表（40分）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_一中醫(yī)醫(yī)院

指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

5.1.13★5.4.12

5.1.225.4.22

5.2.125.4.36

5.2.235.4.42

5.2.325.4.52

5.3.125.5.12

5.3.225.5.22

5.3.345.5.32

第五章應得分40分實際得分

組長簽字：組員簽字:

檢查時間：年一月—日

21

第六章醫(yī)院管理分數(shù)匯總表（50分）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)院

指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分

6.1.126.4.12

6.1.226.4.21

★6.1.326.4.31

6.1.416.4.42

6.1.516.4.51

6.2.1