2020帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理2020專家共識(shí)非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)知過(guò)程1817年JamesParkinson對(duì)PD的最早描述“thesensesandintellectbeingunjured”2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟和國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀。2006年6月，英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動(dòng)癥狀列為臨床亟需解決的臨床問(wèn)題之一2009年9月：中國(guó)帕金森病治療指南發(fā)布2010年7月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南”神經(jīng)精神癥狀抑郁、焦慮、精神癥狀、認(rèn)知障礙、淡漠、沖動(dòng)控制及相關(guān)障礙睡眠-覺(jué)醒障礙失眠或睡眠碎片化、日間過(guò)度嗜睡、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙其他疼痛、疲勞、嗅覺(jué)及視覺(jué)障礙等自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓、便秘、流涎、泌尿功能障礙、性功能障礙、與藥物相關(guān)的胃腸不適、多汗等帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀PD-NMS神經(jīng)精神癥狀一、焦慮和抑郁抑郁是PD常見(jiàn)的NMS，發(fā)生率為2.7%-90.0%，可貫穿PD全過(guò)程，有時(shí)可在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前發(fā)生。抑郁癥狀既可隨運(yùn)動(dòng)波動(dòng)而變化，表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無(wú)明確相關(guān)。PD焦慮主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼，以前兩者居多，常伴抑郁癥狀。神經(jīng)精神癥狀

一、焦慮和抑郁研究：1、一項(xiàng)納入323例的RCT研究發(fā)現(xiàn)普拉克索可降低PD患者貝克抑郁量表評(píng)分，提示普拉克索對(duì)PD的療效為“有效”、“臨床有用”。2、一項(xiàng)納入115例的RCT研究發(fā)現(xiàn)文拉法辛對(duì)PD的療效為“有效”、“臨床有用”。3、其他研究：其他藥物及治療，循證依據(jù)不足。神經(jīng)精神癥狀一、焦慮和抑郁共識(shí)推薦意見(jiàn)：1）PD抑郁：①首選普拉克索或文拉法辛，均為臨床有效藥物。②【SSRIs】舍曲林、帕羅西汀、氟西汀以及西酞普蘭對(duì)PD抑郁雖證據(jù)不足，因不良反應(yīng)較輕，臨床也可考慮使用，應(yīng)該指出的是它們禁與單胺氧化酶B抑制劑（MAO?BI）合用，需注意SSRIs可能會(huì)使多達(dá)5%的PD患者震顫加重；60歲以上的患者若服用西酞普蘭每日劑量超過(guò)20mg時(shí)，有Q?T間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，建議心電監(jiān)護(hù)。③阿米替林臨床可能有用，但需要注意抗膽堿能副作用、認(rèn)知功能下降及心律失常等不良反應(yīng)。④非藥物干預(yù)CBT（認(rèn)知行為治療）可能有效、rTMS可能短期有效。（2）PD伴焦慮：目前缺乏PD伴焦慮藥物治療的循證證據(jù)，僅有經(jīng)驗(yàn)性建議：①如同時(shí)伴有抑郁者可參照抗抑郁治療。②如中等程度焦慮，可使用苯二氮?類藥物，如勞拉西泮或地西泮。神經(jīng)精神癥狀

二、精神癥狀約半數(shù)患者在病程中會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想等，以視幻覺(jué)最為常見(jiàn)。妄想通常以偏執(zhí)或不忠為主題。研究：RCT研究提示氯氮平能明顯改善PD精神癥狀相關(guān)評(píng)分，但需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（引起白細(xì)胞減少）。喹硫平缺乏循證依據(jù)但療效與氯氮平相似。奧氮平循證依據(jù)表明“無(wú)效”。神經(jīng)精神癥狀

二、精神癥狀共識(shí)推薦：（1）首先根據(jù)抗PD藥物誘發(fā)PDP的概率，依次逐漸減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO?BI、DA和復(fù)方左旋多巴。（2）如調(diào)整抗PD藥物效果不佳，根據(jù)安全性，可首選低劑量喹硫平治療。（3）可選擇氯氮平治療，但需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。（4）對(duì)有認(rèn)知障礙的患者，非典型抗精神病藥可能增加意外跌倒、認(rèn)知惡化、肺炎、心血管疾病、腦血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需謹(jǐn)慎使用。神經(jīng)精神癥狀三、癡呆/認(rèn)知障礙典型的認(rèn)知功能障礙包括執(zhí)行功能、注意力、記憶力和視覺(jué)感受能力受損。與阿爾茨海默病相比，語(yǔ)言受損程度較小。研究：RCT研究提示乙酰膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀治療PD認(rèn)知障礙“有效、安全性佳”。多奈哌齊、加蘭他敏治療PD認(rèn)知障礙循證依據(jù)不足。神經(jīng)精神癥狀三、癡呆/認(rèn)知障礙共識(shí)推薦：（1）應(yīng)關(guān)注抗PD和抗PDP(精神癥狀)藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響，盡量避免使用抗膽堿能藥物（如苯海索）。（2）首選卡巴拉汀，安全有效；其次可選擇多奈哌齊或加蘭他敏。（3）對(duì)于合并高血壓和（或）糖尿病的PD患者，需要預(yù)防或治療腦血管病相關(guān)的認(rèn)知障礙。神經(jīng)精神癥狀

四、沖動(dòng)控制障礙(ICD)ICD是PD患者出現(xiàn)的一類難以自我控制的異常行為，常見(jiàn)有病理性賭博、性欲亢進(jìn)、暴飲暴食、病理性購(gòu)物等，發(fā)生率為17.1%-28.6%?？砂l(fā)生于PD病程的任何階段，與DA的使用相關(guān)。研究：小樣本研究提示CBT(認(rèn)知行為治療)6個(gè)月后可改善ICD，但證據(jù)不足。在停止多巴胺激動(dòng)劑或多巴胺能治療后，ICD行為通常會(huì)消失，但必須謹(jǐn)慎避免多巴胺激動(dòng)劑戒斷綜合征，其表現(xiàn)為焦慮、驚恐發(fā)作、煩躁不安、自主神經(jīng)功能減退、睡眠障礙和欲望。神經(jīng)精神癥狀

四、沖動(dòng)控制障礙(ICD)共識(shí)推薦：（1）盡早識(shí)別ICD，一旦出現(xiàn)，應(yīng)逐漸減少或停用DA，同時(shí)增加左旋多巴劑量，并需監(jiān)測(cè)DA撤藥綜合征。（2）若無(wú)效，建議實(shí)施CBT。神經(jīng)精神癥狀

四、淡漠淡漠是指缺乏動(dòng)力和進(jìn)取心，對(duì)外界事物漠不關(guān)心的狀態(tài)。PD淡漠發(fā)生率約39.8%。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冷漠與扣帶回和額葉下前葉容積減少有關(guān)。研究：小樣本RCT研究提示卡巴拉汀可改善淡漠，吡貝地爾對(duì)丘腦底核（STN）DBS刺激引起的淡漠“可能有效”。神經(jīng)精神癥狀

四、淡漠共識(shí)推薦：（1）優(yōu)化抗PD藥物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。（2）STN?DBS手術(shù)后患者如出現(xiàn)淡漠癥狀，可加用吡貝地爾。自主神經(jīng)功能障礙一、體位性低血壓（OH）約60%的PD患者可出現(xiàn)OH，包括有癥狀和無(wú)癥狀OH。研究：RCT研究提示藥物治療OH循證依據(jù)不足。自主神經(jīng)功能障礙一、體位性低血壓（OH）共識(shí)推薦：（1）優(yōu)化治療方案，減少或停用可能加重OH的藥物（如利尿劑、抗抑郁藥物等）。（2）非藥物干預(yù)：如增加水、鹽攝入、睡眠時(shí)抬高頭位、避免快速的體位改變、穿彈力褲等。（3）藥物治療：可選用屈昔多巴、米多君、氟氫可的松。自主神經(jīng)功能障礙二、慢性便秘慢性便秘包括排便頻率減少和排便困難兩種情況，發(fā)生率為7%-71%。研究：RCT研究提示益生菌和益生元纖維可促進(jìn)排便次數(shù)增加。聚乙二醇可改善便秘。自主神經(jīng)功能障礙共識(shí)推薦：（1）調(diào)整生活方式（如攝入足夠液體和纖維、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等）。（2）停用或減少抗膽堿能藥。（3）使用益生菌和益生元纖維治療，也可試用聚乙二醇。自主神經(jīng)功能障礙三、藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐研究：多潘立酮為選擇性外周多巴胺拮抗劑，循證依據(jù)表明可能有效。但因其可引起Q-T間期延長(zhǎng)等心律失常，慎用。自主神經(jīng)功能障礙三、藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐共識(shí)推薦：（1）調(diào)整服藥方式，可在正餐前服用左旋多巴時(shí)配些點(diǎn)心，0.5~1h后再用正餐或餐后2h服藥。（2）以上嘗試2周后癥狀仍存在，可加用多潘立酮，需監(jiān)測(cè)心電圖。自主神經(jīng)功能障礙四、流涎流涎可能與吞咽困難、吞咽頻率減少等相關(guān)，非唾液分泌增加所致。共識(shí)推薦：（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。（2）流涎嚴(yán)重患者，推薦專業(yè)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位為腮腺和頜下腺。自主神經(jīng)功能障礙五、泌尿功能障礙多為膀胱功能過(guò)度活動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多、急迫性尿失禁等。研究：一項(xiàng)納入23例的RCT研究提示索利那新（衛(wèi)喜康）“臨床可能有用”。自主神經(jīng)功能障礙五、泌尿功能障礙共識(shí)推薦：（1）首先排除其他相關(guān)疾?。ㄈ缒行郧傲邢偌膊?、女性盆底疾病、尿路感染等）。（2）可選索利那新，注意其可能存在抗膽堿能（如口干、便秘）和非膽堿能（如消化不良、頭暈、頭痛）的不良反應(yīng)。睡眠-覺(jué)醒障礙一、失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、頻發(fā)覺(jué)醒或早醒，常伴焦慮、抑郁研究：RCT研究提示多巴胺受體激動(dòng)劑、右佐匹克隆、褪黑素、持續(xù)氣道正壓通氣（對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停者）等循證依據(jù)不足。睡眠-覺(jué)醒障礙一、失眠共識(shí)推薦：（1）調(diào)整藥物：加用左旋多巴控釋劑、長(zhǎng)效DA（羅替戈汀透皮貼劑等）。（2）規(guī)范服藥時(shí)間（如司來(lái)吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點(diǎn)前服用）或逐漸減量、停用影響睡眠的抗PD藥物。（3）睡眠衛(wèi)生咨詢。（4）加用安眠類藥物（右佐匹克隆、褪黑素等）。（5）伴OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）的失眠患者，可選用CPAP。睡眠-覺(jué)醒障礙二、日間過(guò)度嗜睡和睡眠發(fā)作日間過(guò)度嗜睡發(fā)生率約30%。睡眠發(fā)作指突然發(fā)生的不可抗拒的睡眠現(xiàn)象，常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，常與多巴胺類藥物相關(guān)。共識(shí)推薦：（1）首先明確原因。如患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，可調(diào)整藥物將DA等藥物減量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，則應(yīng)對(duì)因治療。（2）可試用莫達(dá)非尼（精神興奮藥物）。睡眠-覺(jué)醒障礙三、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙RBD的特點(diǎn)是夢(mèng)境生動(dòng)，伴有REM睡眠中的非自愿發(fā)聲、抽搐和運(yùn)動(dòng)行為，通常伴有負(fù)面情緒。RBD與一段時(shí)間后發(fā)生的突觸核蛋白病（例如PD，路易體癡呆或多系統(tǒng)萎縮）密切相關(guān)。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是RBD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。睡眠-覺(jué)醒障礙三、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙研究：缺乏相關(guān)研究。共識(shí)推薦：（1）首先明確并去除潛在的影響因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO?BI或苯二氮?類藥物可能引起或加重RBD）。（2）可選用氯硝西泮、褪黑素或兩者合用。疼痛分為肌肉骨骼性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、肌張力障礙相關(guān)性疼痛、中樞性疼痛、靜坐不能相關(guān)疼痛。共識(shí)推薦：（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨關(guān)節(jié)病等）。（2）其次判斷疼痛是否與癥狀波動(dòng)有關(guān)，可調(diào)整抗PD藥物以延長(zhǎng)“開期”，改善“關(guān)期”疼痛。（3）選擇阿片類藥物對(duì)癥治療，伴便秘者慎重。疲勞主要表現(xiàn)為精力不足、疲倦和疲憊感，與PD病程