住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求課件

醫(yī)務(wù)處2010-9-23住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求一、住院病歷的總體要求1、住院病歷應(yīng)該反映住院期間疾病起始、演化、診療的全過(guò)程。2、住院病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真的書寫病歷。3、住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求二、住院電子病歷的基本要求目前，我院住院部各病區(qū)已全面實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，病歷的內(nèi)涵要求仍嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》，衛(wèi)生部試行的《電子病歷基本規(guī)范（2010）》只是對(duì)電子病歷的書寫、修改、保存、管理等提出了要求。

基本要求：1、電子病歷已經(jīng)采用電子化版本的部分，其書寫、修改要統(tǒng)一采用打印版本，不能出現(xiàn)手寫字體，但簽名除外。2、目前病歷的書寫允許采用模板，有利于病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和格式統(tǒng)一，但是，不能過(guò)多的依賴模板的內(nèi)容，不能整個(gè)病區(qū)的同一疾病的病歷內(nèi)容千篇一律，特別是病程記錄的內(nèi)容，要體現(xiàn)個(gè)體化的記錄內(nèi)容。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容一）、現(xiàn)病史的要求：

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.記錄發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.記錄鑒別診斷的內(nèi)容4.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

5.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容二）、首次病程記錄的要求：1、不能過(guò)于簡(jiǎn)單，首次病程記錄的篇幅要差不多一頁(yè)紙的內(nèi)容。2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1）.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3）.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容三）、三級(jí)查房制度的要求：1、入院48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房、72小時(shí)內(nèi)要有副主任以上醫(yī)師查房記錄。2、（副）主任醫(yī)師查房記錄要求包含診斷、鑒別診斷，提出診療計(jì)劃。重點(diǎn)解決疑難、新入院、危重病例的診斷、病情分析和診療計(jì)劃。3、7天內(nèi)不能確診或治療效果不佳的，要進(jìn)行科內(nèi)討論并有記錄，必要時(shí)組織全院會(huì)診。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容四）、病程記錄及時(shí)性的要求：1、按護(hù)理等級(jí)要求，及時(shí)記錄病程。2、不能拘泥于死板的時(shí)間，而是要隨時(shí)記錄重要的病情變化和容易引起糾紛的情況。3、上級(jí)醫(yī)師的審簽也要及時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師做內(nèi)容修改在72小時(shí)完成。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容五）、病程記錄中要體現(xiàn)重要的醫(yī)囑更改：1、病程記錄中要體現(xiàn)重大醫(yī)囑更改的依據(jù)，比如使用兩聯(lián)以上抗生素，提升抗生素等級(jí)等。2、要結(jié)合醫(yī)囑更改的情況，記錄病情發(fā)展變化的情況，記錄相關(guān)的診斷和治療措施。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容六）、病程記錄中要體現(xiàn)有重要意義的輔助檢查結(jié)果：病程記錄中要記錄重要的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，并做相應(yīng)的分析。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容七）、病例討論制度的要求：1、病例討論包括疑難病例討論、術(shù)前病例討論和死亡病例討論。臨床醫(yī)師應(yīng)該明確需要進(jìn)行討論的病例范圍，不能遺忘。2、以上病例討論均要求有副主任以上醫(yī)師主持，做好記錄，最后要有主持人總結(jié)記錄。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容八）、醫(yī)患溝通的內(nèi)容要求：不能只簡(jiǎn)單的記錄主訴、現(xiàn)病史描述和診斷，而是要重點(diǎn)分析并記錄病情的嚴(yán)重程度、疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，起到及時(shí)告知病人家屬和溝通的作用。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求三、重申幾個(gè)重要病史內(nèi)容九）、醫(yī)保病員的自費(fèi)項(xiàng)目告知、特殊醫(yī)療審批項(xiàng)目

1、參保兒童在使用自費(fèi)和有自費(fèi)比例診療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、材料時(shí)，需要在使用前與病兒法定監(jiān)護(hù)人溝通并填寫《自費(fèi)告知》。

2、參保兒童在使用單價(jià)在1000元以上