2008ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南

2008ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南引言篇

指南和專家共識(shí)是針對解決某一特定問題目前所獲得的所有證據(jù)的總結(jié)和評價(jià)，旨在幫助臨床醫(yī)師針對患有某種疾病的典型患者選擇最佳的診療策略，同時(shí)要考慮到其對結(jié)果的影響以及該診斷和治療措施的風(fēng)險(xiǎn)/效益比值。指南并不能代替教科書，臨床指南的法律效力也已經(jīng)討論過。

近年來，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)及其它學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)陸續(xù)出版了一系列指南和專家共識(shí)?？紤]到其對臨床實(shí)踐的影響，同時(shí)保證決策的形成對使用者是透明的，已經(jīng)建立了指南形成的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在ESC網(wǎng)站上可以看到對指南和專家共識(shí)形成和出版的介紹（http:\\/guidelines）。

ESC邀請了各專業(yè)領(lǐng)域的專家，這些專家承擔(dān)了對已發(fā)表的治療策略進(jìn)行綜合評價(jià)并對某種特定疾病進(jìn)行預(yù)防的工作，同時(shí)完成了對診斷和治療過程的最終評價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)—效益比值的評定。對于大規(guī)模群體的健康預(yù)測也包括在內(nèi)，并附以數(shù)據(jù)說明。工作組根據(jù)以前制定的標(biāo)準(zhǔn)對某種治療措施的證據(jù)水平進(jìn)行評價(jià)及分級（表1、2）。

專家組成員已就其可能涉及到的目前或潛在的利益沖突關(guān)系發(fā)表了公開的聲明，這些聲明以檔案的形式保存在ESC總部，歐洲心臟病學(xué)大廈。ESC始終關(guān)注著撰寫期間可能發(fā)生的利益沖突變化。指南是由歐洲心臟病學(xué)會(huì)對專門工作組撥款資助的，無任何商業(yè)組織介入。

ESC實(shí)踐委員會(huì)（ESCCommitteeforPracticeGuidelines,CPG）指導(dǎo)和組織了由工作組、專家組承擔(dān)的新指南和專家共識(shí)的準(zhǔn)備工作。委員會(huì)還負(fù)責(zé)這些指南和共識(shí)的認(rèn)證過程。專家組所有成員均完成指南一系列版本的起草和編輯后，該版本由工作組以外的專家進(jìn)行評閱。在經(jīng)由CPG修改、批準(zhǔn)后，指南對外出版。出版之后的推廣傳播是至關(guān)重要的。宣傳手冊和網(wǎng)上可以下載的電子版本有助于此。一些調(diào)查顯示預(yù)期的最終用戶有時(shí)并沒有意識(shí)到指南的存在，或者并沒有將它出版之后的推廣傳播是至關(guān)重要的。宣傳手冊和網(wǎng)上可以下載的電子版本有助于此。一些調(diào)查顯示預(yù)期的最終用戶有時(shí)并沒有意識(shí)到指南的存在，或者并沒有將它們轉(zhuǎn)化為實(shí)踐；這就是新指南的貫徹實(shí)施在整個(gè)知識(shí)的推廣中占據(jù)重要組分的原因。ESC已面向它的成員國及歐洲主要的輿論導(dǎo)向者召開了一系列會(huì)議。而一旦指南被ESC各成員學(xué)會(huì)認(rèn)可，并翻譯為各國語言，推廣會(huì)議也會(huì)在各國范圍內(nèi)舉行。新指南的臨床應(yīng)用將可能對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生有益的影響，故對其貫徹實(shí)施是很有必要的。因此，指南或?qū)＜夜沧R(shí)的撰寫任務(wù)并不僅僅包括完成目前的大部分試驗(yàn)，還包括運(yùn)用新的科教方式以實(shí)現(xiàn)這些內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。只有在調(diào)查顯示臨床實(shí)踐與指南建議相一致時(shí)，臨床研究、指南撰寫以及將指南轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的循環(huán)才能完成。而這些調(diào)查也為評價(jià)指南的實(shí)施是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生了影響提供可能。這些指南有助于臨床醫(yī)師在日常實(shí)踐中制定決策；然而，對于單個(gè)病人，指南影響的最終評價(jià)則是由負(fù)責(zé)該患者診療的臨床醫(yī)師做出的。

前

言

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是一個(gè)相對多發(fā)的心血管急癥。肺動(dòng)脈血管床的閉塞可能導(dǎo)致突然的生命危險(xiǎn)以及潛在可逆的右室功能衰竭。由于缺乏特定的臨床表現(xiàn)，肺栓塞很難診斷，同時(shí)極易漏診。但是，早期診斷是很有必要的，因?yàn)榧纯讨委熅哂酗@著的效果。依據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，基本治療為重建肺動(dòng)脈(Pulmonaryarteries，PA)閉塞處的血流以挽救生命，或者為預(yù)防潛在的致命性循環(huán)衰竭。對于每一個(gè)病人，最初的治療和作為二級預(yù)防的長期抗凝都應(yīng)有最適的診斷策略作為保證[1]。

肺栓塞已經(jīng)在流行病學(xué)、易患因素、自然病程和病理生理學(xué)方面得到了深入的描述[2-5]。本指南集中闡述肺栓塞的診斷、預(yù)后評價(jià)及目前可得且證明有效的治療方法。與以前的指南相比，我們將診斷過程中的證據(jù)水平進(jìn)行分級。最具說服力的數(shù)據(jù)出自大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)及結(jié)果分析。為了獲取某一診斷的特征(敏感性和特異性)，專家們設(shè)計(jì)出精確的試驗(yàn)，并將其結(jié)果與參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即金標(biāo)準(zhǔn)）相比較。當(dāng)某一特定的試驗(yàn)措施用于臨床決策的制定時(shí)，結(jié)果分析就可以用來評估患者的預(yù)后。在肺栓塞領(lǐng)域，結(jié)果評價(jià)的對象是未進(jìn)行抗凝治療的病人在3個(gè)月隨訪期間血栓栓塞[深靜脈血(deepvein

thrombosis,DVT)或肺栓塞]的發(fā)生率。比較基準(zhǔn)是未治療病人在肺血管造影顯示為陰性結(jié)果后深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生率，在3個(gè)月隨訪期間，其發(fā)生率約為1-2％，95％置信區(qū)間的上限是3％[6]。結(jié)果分析的優(yōu)勢在于在普通臨床條件下即可實(shí)施，且結(jié)果易于總結(jié)。但是，它們卻不能提供關(guān)于假陽性和可能的過度治療的信息。我們應(yīng)用以下的標(biāo)準(zhǔn)對診斷分析的證據(jù)水平進(jìn)行分級：

●證據(jù)等級A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。

●證據(jù)等級B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。

●證據(jù)等級C：專家共識(shí)和（或）小型試驗(yàn)結(jié)果。

ESC關(guān)于肺栓塞的第一個(gè)臨床實(shí)踐指南發(fā)表于2000年，是歐洲心臟病學(xué)會(huì)網(wǎng)站上下載量最多的文件之一[7]。我們將該指南獻(xiàn)給ESC前任主席HenriDenolin教授,法國心臟病學(xué)會(huì)前任主席MireilleBrochier教授,捷克斯洛伐克心臟病學(xué)會(huì)前任主席JiriWidimsky教授,ESC肺循環(huán)工作組前任主席MarioMorpurgo教授,以及其它杰出的心臟病學(xué)家，感謝他們?yōu)楂@得急性肺栓塞的有效診斷及治療手段所做出的貢獻(xiàn)。

流行病學(xué)

肺栓塞和深靜脈血栓是具有相同易患因素的靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)的兩種臨床表現(xiàn)。在大多數(shù)情況下，肺栓塞隨著深靜脈血栓的發(fā)生而發(fā)生。在發(fā)生近端深靜脈血栓的患者中，肺掃描顯示約有50％的患者伴有臨床無癥狀的肺栓塞[8]。在70％的肺栓塞患者中，若采用較敏感的診察手段，可在下肢發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓[5,9]。

靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)特征最近又得以回顧4。雖然深靜脈血栓和肺栓塞是同一種疾病的不同表現(xiàn)，肺栓塞卻具有和深靜脈血栓不同的特點(diǎn)。表現(xiàn)為肺栓塞的患者在首次肺栓塞急性發(fā)作或再發(fā)作時(shí)的死亡率要高于表現(xiàn)為深靜脈血栓的患者[10]。根據(jù)前瞻性的隊(duì)列研究，急性肺栓塞的死亡率為7-11％[11]。同時(shí)，首次發(fā)作為肺栓塞的患者再次發(fā)作肺栓塞的幾率是首次發(fā)作為深靜脈血栓患者的3倍（首次肺栓塞60％VS首次深靜脈血栓20％）[11]。

根據(jù)美國1979年至1999年間收集的數(shù)據(jù)顯示住院患者中肺栓塞的發(fā)生率為0.4％[12]。雖然每年在美國每100000人中只有40-53人診斷為肺栓塞，但是其年發(fā)病數(shù)估計(jì)為600000例[13]。在歐洲相應(yīng)的數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計(jì)。1987年在人口總數(shù)為230000的瑞典城市馬爾默進(jìn)行的2356例尸檢（占當(dāng)年所有已故居民的79％）顯示靜脈血栓栓塞595例（25％），其中肺栓塞431例（18.3％）[14]。308例（13.1％）尸檢結(jié)果顯示，肺栓塞是死亡的首要或決定性原因。在整個(gè)馬爾默地區(qū)，相同時(shí)間段和同一人群，以肺閃爍成像作為診斷手段，肺栓塞的發(fā)生率僅為48例（2％）。根據(jù)尸檢、靜脈造影和肺閃爍成像，作者推斷在馬爾默市靜脈血栓栓塞的發(fā)病率為42.5/10000居民/年。但是，重新計(jì)算那些數(shù)據(jù)卻顯示肺栓塞的發(fā)病率為20.8/10000居民/年[14]。新近，在法國布里坦尼進(jìn)行的一項(xiàng)基于社區(qū)人群的研究中，共納入342000名居民，靜脈血栓栓塞和肺栓塞的發(fā)病率分別是18.3/10000/年，6.0/10000/年。然而，尸檢的數(shù)據(jù)無法獲得[15]。因此，鑒于肺栓塞缺乏特定的臨床特征，其真實(shí)的發(fā)病率難以估計(jì)[16]。

易患因素

雖然肺栓塞可以發(fā)生在沒有特定易患因素的患者，一個(gè)或幾個(gè)因素通常還是可以發(fā)現(xiàn)的（繼發(fā)性肺栓塞）。在肺栓塞國際協(xié)作調(diào)查（InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry,ICOPER）中，原發(fā)性肺栓塞患者的比例是20％[17]。

靜脈血栓栓塞目前認(rèn)為是患者相關(guān)性危險(xiǎn)因子和環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子相互作用的結(jié)果[18,19]?；颊呦嚓P(guān)性危險(xiǎn)因子通常是持久的，而環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子則常是臨時(shí)的（表3）。

患者相關(guān)性危險(xiǎn)因子包括年齡，既往靜脈血栓栓塞病史，活動(dòng)性腫瘤，伴有肢端麻痹的神經(jīng)疾病，導(dǎo)致臥床時(shí)間延長的疾病，如急性呼吸循環(huán)衰竭，以及先天或后天獲得的血栓形成傾向，激素替代治療及口服避孕藥等。

隨著年齡的增長，靜脈血栓栓塞的發(fā)生率呈指數(shù)級上升，原發(fā)性和繼發(fā)性靜脈血栓栓塞皆遵循此規(guī)律[14,15]。急性肺栓塞患者的平均年齡是62歲；約65％的患者為60歲或超過60歲。80歲以上患者的發(fā)病率是那些不足50歲患者的8倍[20]。辨別其臨床表現(xiàn)，評估其易患因素的相對危險(xiǎn)性，在提高診療和初級預(yù)防方面都是有益的[2]。然而，根據(jù)目前在32個(gè)國家共358家醫(yī)院中進(jìn)行的調(diào)查顯示，只有58.5％和39.5％分別由于藥物或手術(shù)造成的靜脈血栓栓塞易患患者得到了充分的預(yù)防[21]。最近報(bào)道了原發(fā)性肺栓塞與心血管事件（包括心肌梗死和卒中）之間的聯(lián)系[22,23]。報(bào)道顯示肥胖者、吸煙者、患有系統(tǒng)性高血壓或代謝綜合癥者具有罹患肺栓塞的高危險(xiǎn)性，同時(shí)報(bào)道再次關(guān)注了動(dòng)脈血栓栓塞與靜脈血栓栓塞之間的聯(lián)系。自然病程

既然在大多數(shù)情況下肺栓塞是深靜脈血栓的后續(xù)結(jié)果，靜脈血栓栓塞的自然病程就應(yīng)該視為一個(gè)整體，而不是將深靜脈血栓和肺栓塞分別看待。

關(guān)于靜脈血栓栓塞自然病程的最早研究始于60年代，是在整形外科的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[24]。一項(xiàng)里程碑式的報(bào)告顯示約有30％的病人在進(jìn)行小腿深靜脈血栓手術(shù)時(shí)靜脈血栓栓塞即以開始。幾天后，約有1/3不到40％的患者深靜脈血栓可以自行緩解，但同時(shí)有25％的患者進(jìn)一步發(fā)展為近心端深靜脈血栓和肺栓塞。正是這份報(bào)告提高了人們對靜脈血栓栓塞自然病程的認(rèn)識(shí)[5,20,23,25-31]。有證據(jù)顯示在通常情況下深靜脈血栓的發(fā)生率比整形手術(shù)的情況要小。在手術(shù)后2周靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是最高的，且在術(shù)后2-3個(gè)月持續(xù)高于正常水平。預(yù)防性的抗血栓治療可以極大的減低手術(shù)期間靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用預(yù)防性抗血栓治療的時(shí)間越長，靜脈血栓栓塞的發(fā)病率就越低[5,9]。大多數(shù)存在癥狀性深靜脈血栓的患者都有近心端血栓，且在這種情況下40-50％的病例都并發(fā)肺栓塞，卻沒有臨床表現(xiàn)。術(shù)后階段無癥狀性肺栓塞是很常見的，尤其在那些未進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療且又存在無癥狀深靜脈血栓的患者[5,9]。

肺栓塞發(fā)生在深靜脈血栓發(fā)作后3-7天，在10％的病例中癥狀出現(xiàn)1小時(shí)以內(nèi)患者即死亡，而在大部分死亡病例中現(xiàn)有的診斷方式不能將其識(shí)別。5-10％的病例肺栓塞表現(xiàn)為休克或低血壓，同時(shí)高達(dá)50％的患者不發(fā)生休克，而表現(xiàn)為右室功能失調(diào)/受損的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記，后者提示預(yù)后不良[32,33]。肺栓塞發(fā)作以后，約有2/3患者的灌注缺損可以完全恢復(fù)[34]。大部分死亡病例（超過90％）發(fā)生于未治療的患者，原因在于不能診斷出PE[35]。不到10％的死亡病例發(fā)生在接受治療的患者中[5,9,13]。約有0.5-5％的患有肺栓塞且接受治療的患者中發(fā)現(xiàn)存在慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)[5,9,36,37]。

無論靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓或肺栓塞）首次發(fā)作的臨床表現(xiàn)如何，靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的頻率是恒定的。但是，在原發(fā)性靜脈血栓栓塞患者中復(fù)發(fā)的幾率要高一些。在經(jīng)過先前的深靜脈血栓發(fā)作后，致死性肺栓塞的發(fā)生率將增高，因?yàn)榇嬖趶?fù)發(fā)情況下要重復(fù)以前的表現(xiàn)形式的趨勢[10,38]?；加邪Y狀性近心端深靜脈血栓或肺栓塞的患者中，約有50％的未經(jīng)抗凝治療者，在3個(gè)月內(nèi)即有栓塞的復(fù)發(fā)[5,9]。根據(jù)現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往存在靜脈血栓栓塞的患者在經(jīng)過3-12個(gè)月的抗凝治療后，致死性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是0.19-0.49/100病人/年[38]。

病理生理學(xué)

當(dāng)肺血管床被血栓堵塞超過30-50％時(shí)，急性肺栓塞的影響就表現(xiàn)出來，主要是血流動(dòng)力學(xué)方面的改變[39]。實(shí)驗(yàn)性肺栓塞中體液性因素所致肺血管收縮的作用在人類要弱一些[40,43]。

非血栓性肺動(dòng)脈栓塞較為少見，且其病理生理學(xué)結(jié)果及臨床特征都與血栓性肺動(dòng)脈栓塞不同（見非血栓性肺栓塞）。

血栓性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)作的主要結(jié)果為血流動(dòng)力學(xué)方面的[32]。大塊和/或多發(fā)的栓子可以突然增加肺血管阻力，超過了右室（rightventicle,RV）所能承受的后負(fù)荷水平。猝死通常是以電機(jī)械分離的形式突然發(fā)生[44]。或者，患者可表現(xiàn)為暈厥或全身性低血壓，然后進(jìn)一步發(fā)展為休克和源于右心衰的死亡。室間隔向右側(cè)膨隆將進(jìn)一步影響心搏出量，從而導(dǎo)致收縮性左室(leftventicle,LV)功能不全[45]。

在經(jīng)歷急性肺動(dòng)脈栓塞甚至右心衰后存活下來的患者，其系統(tǒng)傳感器將激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。變力和變時(shí)性刺激以及Frank-Starling機(jī)制將導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加，從而有助于肺血流量、左室充盈量和搏出量的恢復(fù)。同時(shí)結(jié)合全身血管的收縮，這些代償機(jī)制將維持住血壓[46]。這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)橹鲃?dòng)脈壓力下降會(huì)影響到右冠脈的血流灌注和右室的功能。但是，右室室壁過薄不能產(chǎn)生超過40mmHg的平均肺動(dòng)脈壓力[39]。

繼發(fā)性血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)通常因?yàn)樗ㄈ?或右室功能惡化而在前24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生。這可能是由栓塞早期復(fù)發(fā)引起的，而后者在未診斷或未充分治療的靜脈血栓栓塞中比較常見[47]。從長遠(yuǎn)的角度看，即使不出現(xiàn)新發(fā)的栓塞，僅僅依靠變力和變時(shí)性刺激的代償作用是不能維持右室功能的。這可能會(huì)產(chǎn)生右室心肌耗氧量增加和右冠血流灌注減少之間的有害結(jié)合。這兩個(gè)因素都會(huì)導(dǎo)致右室缺血和功能失調(diào)，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)最終導(dǎo)致死亡[48]。先前存在的心血管疾病可能會(huì)影響代償機(jī)制的效果，以致惡化患者的預(yù)后[17]。

肺栓塞中呼吸功能不全主要是由血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的。在肺栓塞發(fā)作時(shí)，以下幾個(gè)因素可能導(dǎo)致低氧的產(chǎn)生[49]。心搏出量下降導(dǎo)致進(jìn)入肺循環(huán)的混合靜脈血的氧飽和程度下降。在毛細(xì)血管床上，低灌注區(qū)域和由非梗阻血管支配的高灌注區(qū)域引起通氣-灌注比例失調(diào)，進(jìn)一步產(chǎn)生低氧血癥。在大約1/3的患者，通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左的分流，從而導(dǎo)致右心房和左心房之間反向的壓力梯度，這將進(jìn)一步產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥，并將增加反常栓塞和卒中的危險(xiǎn)[50]。

小塊的或遠(yuǎn)端的栓子，即使沒有引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，也會(huì)產(chǎn)生肺泡局部的肺出血，繼而表現(xiàn)為咯血、胸膜炎和少量的胸腔積液。這種臨床表現(xiàn)就是肺梗死。它對氣體交換的影響通常較小，除非該患者此前還存在其它的心血管疾病。

肺栓塞的嚴(yán)重性

肺栓塞的嚴(yán)重性應(yīng)該理解為對個(gè)體早期死亡率的評估，而不是栓子的形狀、在體內(nèi)分布和解剖特點(diǎn)。因此，本指南建議使用肺栓塞相關(guān)的早期死亡危險(xiǎn)分層評估來代替先前可能引起歧義的名詞，如“大片”、“次大片”、“小片”。

肺栓塞可以通過檢測危險(xiǎn)因子來對早期死亡率（住院死亡率或30-天死亡率）進(jìn)行分層。考慮到實(shí)踐目的，用于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因子可以被分為3組（表4）。

即刻的床旁評估可以根據(jù)危險(xiǎn)因子的有無將肺栓塞分為高危組和非高危組（表5）。這種分級也應(yīng)該用于疑似肺栓塞的病人，因?yàn)樗兄谶x擇最佳的診斷和治療策略。

高危險(xiǎn)性肺栓塞是一種威脅生命的急性事件，它需要特殊的診斷和治療方法（短期死亡率＞15％）[17,51]。

表5

預(yù)期肺栓塞早期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)分級

PE相關(guān)的早期死亡率風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志

潛在治療提

示臨床（休克或低血壓）右室功能不

全心肌缺損高>15％

╂

（＋）a

（＋）a溶栓或栓子切

除

術(shù)

不高

中3-15％

━

＋

＋

收住院

＋

—

—

＋低<1％

━

—

—早期出院或家庭治療

a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷以分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。

PE＝pulmonaryembolism肺栓塞；RV=rightventricle右室

非高危險(xiǎn)性肺栓塞可按照右室功能障礙和/或心肌損傷標(biāo)記物的出現(xiàn)與否進(jìn)一步分為中及低危險(xiǎn)性肺栓塞。如果至少有一個(gè)右室功能障礙或心肌損傷標(biāo)記物是陽性，那么就診斷為中危險(xiǎn)性肺栓塞。如果所有被檢測的右室功能障礙和心肌損傷標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)是陰性（短期肺栓塞相關(guān)的死亡率＜1％），那么就診斷為低危險(xiǎn)性肺栓塞?！矃⒁婎A(yù)后評估，表A-E的補(bǔ)充數(shù)據(jù)刊登在歐洲心臟病學(xué)會(huì)網(wǎng)站（/guidelines）的指南上。這些數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用于相關(guān)臨床試驗(yàn)中的右室功能障礙和心肌損傷主要標(biāo)記物的截?cái)嘀悼稍u估肺栓塞患者的預(yù)后?！吃\斷篇

指南以臨床處置為目的。盡管臨床上曾對此提出質(zhì)疑，但已經(jīng)證實(shí)的肺栓塞應(yīng)理解為肺栓塞高到足以有必要對肺栓塞進(jìn)行特殊治療的可能性，而排除肺栓塞應(yīng)理解為肺栓塞低到足以停止可接受的低風(fēng)險(xiǎn)特殊治療。這些準(zhǔn)則并不意味著用以表明絕對肯定存在或沒有栓子在肺動(dòng)脈床。

臨床表現(xiàn)

在解釋診斷測試結(jié)果及選擇適合的診斷方法方面，按照臨床表現(xiàn)對個(gè)別病人進(jìn)行肺栓塞可能性評價(jià)是至關(guān)重要的。在90％的病例中，對肺栓塞的判斷是通過臨床癥狀，如呼吸困難，胸痛和暈厥，單獨(dú)或同時(shí)存在。研究觀察發(fā)現(xiàn)，超過90％的肺栓塞患者同時(shí)存在呼吸困難，呼吸急促及胸痛[52,53]。暈厥是肺栓塞的一個(gè)極為罕見但非常重要的表現(xiàn)，因?yàn)樗梢苑从逞鲃?dòng)力學(xué)儲(chǔ)備減少的嚴(yán)重程度。大多數(shù)重癥患者可能存在休克和動(dòng)脈壓過低。胸膜炎性胸痛，無論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞最為多發(fā)的表現(xiàn)之一(表6)。

這種疼痛通常是由于末梢栓子導(dǎo)致的所謂肺梗死引起胸膜激惹造成的，肺梗死表現(xiàn)為肺泡出血，有時(shí)伴隨咯血[54]。單獨(dú)快速出現(xiàn)的呼吸困難通常是由于中心部肺栓塞引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變而不是肺梗死癥狀。這一癥狀可能與反映右室缺血性胸骨后絞痛樣胸痛有關(guān)。少數(shù)情況下，發(fā)生呼吸困難或許持續(xù)幾周，此時(shí)診斷肺栓塞則缺少進(jìn)行性呼吸困難這一標(biāo)準(zhǔn)。既往心衰或肺疾病患者所表現(xiàn)的惡化性呼吸困難可能是肺栓塞唯一的預(yù)示征兆。目前對于靜脈血栓栓塞易感因素的知識(shí)是評價(jià)肺栓塞可能性的基礎(chǔ)，它增加了目前易感因素的數(shù)量。然而，大約有30％的病例顯示肺栓塞的發(fā)生缺少任何易感因素（無誘因或特發(fā)性肺栓塞）。個(gè)別臨床體征和癥狀幫助不大，因?yàn)樗鼈兗炔幻舾校矡o特異性

(表6)

。

胸部X線通常是不正常的，和經(jīng)常遇到的結(jié)果（盤狀肺不張，胸腔積液，單側(cè)縱隔增高）一樣缺少特異性[56]。然而，胸部X線在除外其它原因引起的呼吸困難及胸痛是非常有幫助的。肺栓塞通常與低氧血癥有關(guān)，但超過20％的肺栓塞患者有正常的動(dòng)脈氧分壓(arterial

oxygen

pressure,PaO2)和正常的肺泡動(dòng)脈氧梯度[alveolar-arterial

oxygen

gradient,

D(A-a)O2][57]。心電圖(electrocardiographic,ECG)顯示右室勞損改變，如V1–V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)QR型，典型的S1Q3T3型和不完全及完全性右束支阻滯圖形，這些均有助于診斷，特別是新出現(xiàn)以上圖形[58,59]。盡管如此，這些變化通常與肺栓塞更為嚴(yán)重的程度有關(guān)亦可發(fā)現(xiàn)于任何原因的右室勞損。小結(jié)：臨床體征，癥狀和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能排除或確認(rèn)急性肺栓塞，但提高了肺栓塞的可疑程度。臨床概率評估

盡管個(gè)體癥狀、體征及通常的檢查缺少敏感性和特異性，但經(jīng)過臨床醫(yī)生[60-63]應(yīng)用或預(yù)見性的使用[64-66]并結(jié)合這些變量，臨床區(qū)分并分類可疑的肺栓塞患者以及預(yù)測相應(yīng)肺栓塞不斷增加患病率的驗(yàn)前概率還是可行的。這在肺栓塞所有的診斷方法中已經(jīng)成為關(guān)鍵的一步。事實(shí)上，肺栓塞的驗(yàn)后概率不僅僅依賴于所使用的檢驗(yàn)特性還有賴于驗(yàn)前概率。實(shí)際的應(yīng)用中將進(jìn)一步涉及。

內(nèi)在的臨床判斷評價(jià)已經(jīng)在幾個(gè)研究中[60-63]表明，其中之一就是對肺栓塞診斷的前瞻性調(diào)查研究(Prospective

Investigation

On

Pulmonary

Embolism

Diagnosis,PIOPED)[60]。這項(xiàng)研究有三個(gè)主要的發(fā)現(xiàn)：(i)將患者分為三種臨床肺栓塞類型是相當(dāng)準(zhǔn)確的，肺栓塞患病率隨著臨床概率的增加而增加（低，9％；中，30％；高，68％）；(ii)90％患者有低或中等臨床概率；(iii)與單一的通氣-灌注肺閃爍成像(ventilation-perfusion

lung

scintigraphy,V/Q

scan)結(jié)果相比，按照驗(yàn)前概率和臨床可能性[60]計(jì)算的肺栓塞患病率變化相當(dāng)大。盲目判斷的主要局限性是缺少標(biāo)準(zhǔn)。然而，在過去的幾年里，一些明確的臨床預(yù)測規(guī)定已經(jīng)發(fā)展起來了。最常使用的臨床預(yù)測規(guī)定是Wells等人[65]創(chuàng)立的加拿大規(guī)則。(表7)

這一規(guī)則通過三分類法（低危險(xiǎn)，中等危險(xiǎn)或高危險(xiǎn)臨床可能性）和二分類法（可能存在肺栓塞或不可能存在肺栓塞）已經(jīng)得到廣泛的驗(yàn)證[67-71]。此法簡潔且容易收集信息。然而由于此規(guī)則的主觀性決定了觀察者之間可重復(fù)性存在著差異[72-74]。這種修改后的日內(nèi)瓦規(guī)則也應(yīng)用于歐洲[64]。規(guī)則很簡單，完全基于臨床變量并進(jìn)行了標(biāo)化。無論應(yīng)用哪一個(gè)規(guī)則肺栓塞患者低危險(xiǎn)概率都在10％，中危險(xiǎn)概率在30％左右，高危險(xiǎn)概率在65％左右。

小結(jié):無論是通過模糊的臨床判斷還是確切的預(yù)測規(guī)則，臨床評價(jià)使得將肺栓塞患者按患病率進(jìn)行概率分類成為可能，同時(shí)也相應(yīng)的增加了肺栓塞的患病率。

D-二聚體

血漿D-二聚體，一種交叉連接纖維蛋白的降解產(chǎn)物，近年來已經(jīng)得到廣泛的研究[75,76]。當(dāng)血漿中出現(xiàn)急性血凝塊時(shí)，由于凝固作用及纖維蛋白溶解同時(shí)激活，血漿D-二聚體水平增高。因此正常的D-二聚體水平揭示不太可能有急性肺栓塞或深靜脈血栓，也就是說D-二聚體陰性預(yù)測值(nagative

predictive

value,NPV)是比較高的。從另一方面來講，盡管D-二聚體對于纖維蛋白具有特異性，但反映靜脈血栓栓塞纖維蛋白的特異性是較弱的，原因在于纖維蛋白在多種情況下產(chǎn)生，如：癌癥、炎癥、感染、壞死、動(dòng)脈剝脫，D-二聚體陽性預(yù)測值(positive

predictive

value,PPV)表現(xiàn)低水平。因此，D-二聚體并不能有效的證實(shí)肺栓塞。有許多可用的具有不同特征的含量測定方法[75,76]。定量的酶聯(lián)免疫吸附含量測定(enzyme-linked

immunoabsorbent

assay,ELISA)及由此衍生的含量測定敏感性＞95％，特異性約為40％。因此，此法能夠用以排除那些低或中等概率的肺栓塞患者。在急診科，酶聯(lián)免疫吸附法測定D-二聚體含量陰性試驗(yàn)?zāi)軌蚺懦裏o需進(jìn)一步驗(yàn)證的30％左右的肺栓塞患者[63,68,77,78]。根據(jù)D-二聚體測定的陰性結(jié)果未給予相應(yīng)治療的患者，3個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生血栓栓子的危險(xiǎn)性低于1％

[63,77-79]（表8）。

定量乳膠凝集法和全血凝集法有較低的靈敏度，范圍在85-90％，通常稱為中度敏感含量測定[75,76]。迄今為止，預(yù)后研究中應(yīng)用最多的是乳膠凝集法和快速D-二聚體檢測法，通過這兩種方法測定未經(jīng)治療的低臨床概率患者在3個(gè)月產(chǎn)生血栓栓子的危險(xiǎn)性＜1％。然而，當(dāng)采用三分概率法時(shí)，除外肺栓塞的安全性并沒有在中等臨床概率分類中建立。當(dāng)使用韋爾斯二分法將患者分為不太可能肺栓塞和可能肺栓塞兩種類別規(guī)則時(shí)，中度敏感測定對于排除肺栓塞不太可能的患者如果分?jǐn)?shù)小于4分是安全的。

D-二聚體檢測法所做出的診斷依賴于它自身的特異性，特異性的改變按照患者的特征。這種D-二聚體檢測法的特異性在可疑肺栓塞患者中直接隨年齡減低，80歲患者可以達(dá)到≤10％[81]。在癌癥[82]、住院[83]、孕婦[85,86]患者中，D-二聚體檢測法檢測結(jié)果也會(huì)經(jīng)常的提高。因此，對于急診評分3和上述特殊情況下10或10以上的可疑肺栓塞患者必須進(jìn)行D-二聚體檢測法檢測以除外肺栓塞。在一個(gè)給定的情況下決定是否測定D-二聚體仍包含臨床判斷的內(nèi)容。

小結(jié):在高度敏感的含量測定中得到陰性的D-二聚體結(jié)果可以確切地排除低或中度臨床概率中肺栓塞患者，而中度敏感含量測定僅能排除低臨床概率中肺栓塞患者。使用近期引入的二分臨床概率評估法，陰性的D-二聚體結(jié)果可以確切地排除不太可能的肺栓塞患者，亦可采用高敏感及中度敏感的測定方法。

壓迫超聲和計(jì)算機(jī)斷層靜脈攝影術(shù)

90％肺栓塞患者來自于下肢深靜脈血栓形成[87]。使用典型的靜脈造影術(shù)進(jìn)行研究，已證實(shí)的肺栓塞患者70％發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓形成[88]。如今，下肢靜脈壓迫超聲(compression

venous

ultrasonography,CUS)已經(jīng)在很大的程度上替代了靜脈造影診斷深靜脈血栓形成。就近端深靜脈血栓形成而言，靜脈壓迫超聲敏感性超過90％且特異性大約95％

[89,90]。靜脈壓迫超聲已證實(shí)肺栓塞患者30-50％存在深靜脈血栓形成，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)可疑肺栓塞的深靜脈血栓形成患者有充分的理由進(jìn)行抗凝治療而無需進(jìn)一步檢查[91]。對于可疑的肺栓塞患者，靜脈壓迫超聲可局限于四點(diǎn)進(jìn)行檢查（腹股溝和腘窩）。深靜脈血栓形成診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)是靜脈的不完全閉塞、有明確的血凝塊存在，而流動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)是不可靠的。靜脈壓迫超聲對可疑的PE診斷的正確率可通過全面的檢查，包括末梢靜脈。近年的研究發(fā)現(xiàn)：使用靜脈壓迫超聲進(jìn)行全面的檢查可使PE患者深靜脈血栓的檢出率從22％增加到43％。但其特異性卻從96％降低到84％[92]。PE患者近端靜脈壓迫超聲陽性結(jié)果的特異性通過大量前瞻性研究結(jié)果得到證實(shí)，524名患者均進(jìn)行了多排CT（multedetector

computed

tomography,MDCT）和CUS檢查。CUS檢出PE患者M(jìn)SCT存在的敏感性是39％，它的特異性是99％[91]?？梢傻腜E患者中有腿部體征和癥狀的患者近端CUS陽性概率明顯高于無癥狀患者[89,90]。

近來，CT(computed

tomography)靜脈造影已作為診斷可疑PE患者DVT的首選方法，因?yàn)樗梢越Y(jié)合胸部CT血管造影作為簡單的過程，此過程僅使用一次靜脈注射造影劑。近來的PIOPED

II研究發(fā)現(xiàn)，CT靜脈造影結(jié)合胸部CT血管造影將PE患者的敏感性從83％增加到90％同時(shí)有相似的特異性（95％左右）[93,94]。然而，陰性預(yù)測值的增加并無臨床意義。因此，CT靜脈造影術(shù)增加檢出率僅適用于可疑的PE患者，特別是年輕女性患者[95]。

小結(jié):20％PE患者采用CUS方法探查近端DVT產(chǎn)生陽性結(jié)果。CUS能減少SDCT檢查時(shí)的假陰性率，還可應(yīng)用于使用CT時(shí)對造影劑過敏及有放射禁忌的陽性患者。CT靜脈造影結(jié)合胸部CT血管造影增加了放射的輻射量，如果使用MDCT，那么不能使用兩者結(jié)合的方法。

通氣-灌注顯像

通氣-灌注顯像對可疑的PE患者是一個(gè)可靠的診斷測試。測試已被證明非常安全、適用，而且很少有過敏反應(yīng)。測試的基本原理基于靜脈注射礙-99M標(biāo)記的大顆粒白蛋白，因而使得肺灌注處于組織水平。肺動(dòng)脈外周血管床閉塞的分支處沒有微粒分布，隨后的顯影中該區(qū)成為"冷區(qū)"。肺灌注顯像結(jié)合通氣研究中可以使用氣態(tài)133-氙、99m-Tc氣霧劑、99m-Tc碳微粒等多個(gè)示蹤劑。附加的通氣掃描目的在于增加換氣不足相對應(yīng)的灌注不足而非栓子原因?qū)е碌姆磻?yīng)性血管收縮的特異性。與之相反的是PE患者在高灌注段通氣正常[96,97]。按照慣例，二維灌注-通氣顯像至少可以得到六個(gè)投影。Tc-99M標(biāo)記的通氣示蹤劑已經(jīng)在歐洲臨床使用中得到了驗(yàn)證。因?yàn)樗鼈兂练e在支氣管肺泡系統(tǒng)很少被清除，所以被認(rèn)為是更可取的通氣成像的放射性活性物質(zhì)，從而提供了多投射和更為準(zhǔn)確的局部灌注-通氣配型[98,99]。按照國際輻射防護(hù)委員會(huì)規(guī)定的成人標(biāo)準(zhǔn)，肺掃描Tc-99

m大顆粒白蛋白采用100

MBq射線照射量，放射照射量平均照PIOPED值是1.1

mSv，明顯的低于螺旋CT(2-6mSv)[100]。相比，平常的胸部X線片是0.05

mSv。肺掃描結(jié)果通常按照北美PIOPED實(shí)驗(yàn)[60]確立的標(biāo)準(zhǔn)分為四類：正?；蚪咏！⒌?、中（未診斷）和高可能性PE。這一標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)經(jīng)過討論和修改[101,102]

。然而，正常灌注肺掃描的有效性已經(jīng)在幾個(gè)前瞻性臨床研究結(jié)果中得到了評估，表明了灌注掃描結(jié)果正常的低危險(xiǎn)事件發(fā)生率患者停止抗凝治療是安全的[103,104]。這已經(jīng)在近期的隨機(jī)試驗(yàn)中通過V/Q掃描和CT對比得到了證實(shí)。系列研究中[105]發(fā)現(xiàn)247名患者(35.0％)掃描結(jié)果正常。在這些患者中，只有兩例患者(0.8％)后被超聲證實(shí)存在深靜脈血栓形成并進(jìn)行抗凝治療。在后期的隨訪中245名患者沒有發(fā)現(xiàn)血栓栓子事件。一些放射學(xué)家接受以單一的非重合分段灌注缺損來表明PE可能性較高。事實(shí)上，在全部的350名患者中至少有一段再灌注缺損及病灶正常通氣，PPV是88％（95％CI,

84-91％

）。這一PPV值有足夠的PE存在證據(jù)支持對所有患者長期進(jìn)行抗凝治療[60,106-112]。更為嚴(yán)格的PIOPED高可能性標(biāo)準(zhǔn)（兩個(gè)或更多的不重合再灌注缺損）有更高的PPV，這樣的結(jié)果來確診PE通常被接受。近來的PIOPED

II研究分析證實(shí)V/Q掃描診斷PE高可能性而用正常灌注掃描來排除PE[113]。某些中心僅僅實(shí)施階段灌注和使用胸部X線來替代通氣研究。

當(dāng)灌注掃描不正常時(shí)，這不是一個(gè)首選的方法，但在患者胸部X線正常時(shí)是可以接受的。此時(shí)出現(xiàn)的任何灌注缺損都被認(rèn)為是不重合[114]。高頻率的使用非診斷性掃描已經(jīng)受到質(zhì)疑，原因在于尚需進(jìn)一步診斷測試。已經(jīng)提出的復(fù)合性策略至少部分地克服了問題，特別是結(jié)合臨床可能性[115-117]和以體層攝影方法獲得數(shù)據(jù)[118-120]。近來更多的研究進(jìn)一步表明SPECT這一體層攝影方法獲得的數(shù)據(jù)增加了診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)減少了非診斷掃描的頻度。SPECT成像還可以自動(dòng)檢測出PE患者[121]。

小結(jié):正常灌注掃描對于排除PE是一種安全的方法。盡管此法很少得到驗(yàn)證，患者非診斷性V/Q掃描結(jié)合較低的臨床PE可能性用以除外PE是可接受的標(biāo)準(zhǔn)。高可能性的通氣-灌注掃描結(jié)果可確立高臨床可能性PE患者的診斷，但對于低臨床可能性的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，因?yàn)檫@部分患者高可能性V/Q掃描結(jié)果的PPV較低。所有其它的V/Q掃描結(jié)果和臨床可能性組合應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施檢測。

CT攝片

隨著近年來科學(xué)技術(shù)實(shí)用性的改進(jìn)，CT血管造影術(shù)對確定可疑PE患者的價(jià)值已經(jīng)發(fā)生變化。兩個(gè)對單層螺旋CT應(yīng)用于可疑PE患者的診斷結(jié)果的綜述表明，

CT的敏感性(53-100％)和特異性(73-100％)[122,123]變化范圍較大，單排CT（single-detector

spiral

CT,SDCT）的敏感性大約是70％，其特異性大約是90％

[124,125]。由于運(yùn)動(dòng)的尾跡和不恰當(dāng)?shù)姆窝軠啙岫?，不恰?dāng)?shù)难茉煊皥D片比率是5-8％。因此，根據(jù)SDCT檢查得到陰性結(jié)果而排除PE是不安全的。兩個(gè)大型的研究結(jié)果[61,78]發(fā)現(xiàn)臨床可能性不高、SDCT結(jié)果陰性和沒有近端深靜脈血栓的患者3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血栓栓子的危險(xiǎn)性大致是1％。由于MDCT具有高空間和時(shí)間分辨率以及動(dòng)脈不透光的特性，在臨床實(shí)踐中CT血管造影術(shù)已經(jīng)成為可疑PE患者肺脈管系統(tǒng)成像的首選方法。它提供了肺動(dòng)脈乃至節(jié)段水平的充分顯影[126-128]。盡管早期的研究[129]報(bào)道稱PE患者的敏感性和特異性在90％以上，但近期大型PIOPED

II研究中通過對MDCT應(yīng)用觀察，發(fā)現(xiàn)敏感性83％、特異性96％。盡管在PIOPED

II研究中[94]對于PE參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇受到質(zhì)疑，但臨床可能性對于MDCT預(yù)測值產(chǎn)生明顯的影響。以Wells評分評估的低或中度臨床可能性患者，陰性CT結(jié)果有較高的陰性預(yù)測值(分別為96和89％)，然而對于高臨床可能性患者，陰性CT結(jié)果的陰性預(yù)測值僅60％。相反，CT陽性結(jié)果的陽性預(yù)測值在中或高度臨床可能性患者中較高(92-96％)，但在低臨床可能性的PE患者中較低(58％)。因此，臨床醫(yī)師對于臨床判斷和MDCT結(jié)果不一致的情況應(yīng)謹(jǐn)慎對待。四個(gè)最新研究提供了支持CT作為排除PE的單一標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。一個(gè)前瞻性研究觀察了急診科臨床可疑PE的756名患者，對所有患者，無論是高臨床可能性、低臨床可能性還是ELISA

檢測D-二聚體陽性，均進(jìn)行了下肢超聲和MDCT檢查。超聲發(fā)現(xiàn)MDCT陰性患者近端DVT比例只有3/324

(0.9％,95％置信區(qū)間,

0.3-2.7％)。Christopher研究中[67]對所有依據(jù)Wells二分法判定的可疑PE患者和D-二聚體檢測陽性患者進(jìn)行胸部MDCT檢查。結(jié)果表明CT檢查結(jié)果陰性、未經(jīng)治療的1505名患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓栓子的危險(xiǎn)性低(1.1％；95％置信區(qū)間,0.6-1.9％)。兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)[67]也得到了相似的結(jié)果。一個(gè)加拿大試驗(yàn)對比了V/Q掃描和CT（主要是MDCT），531名CT檢查結(jié)果陰性患者中有7名患者有DVT，其中一名患者在隨訪期間發(fā)生血栓栓子臨床事件。因此，如果僅僅使用CT[105]，3個(gè)月血栓栓子的危險(xiǎn)性是1.5％(95％置信區(qū)間,

0.8-2.9％)。歐洲在D-二聚體和MDCT基礎(chǔ)上比較了使用與不使用下肢靜脈CUS[130]兩種診斷方法。在627名單獨(dú)使用D-二聚體或MDCT檢測陰性結(jié)果未經(jīng)治療患者中，D-二聚體和MDCT聯(lián)合使用時(shí)3個(gè)月血栓栓子危險(xiǎn)性是0.3％(95％置信區(qū)間,0.1-1.2％)

總之，上述數(shù)據(jù)表明MDCT檢測陰性完全可以作為排除非高危PE的標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查陰性但有高臨床可能性的患者是否應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CUS和/或

V/Q閃爍掃描術(shù)或肺血管造影檢查，目前仍存在爭議。當(dāng)然，MDCT檢查表現(xiàn)出PE位于肺段或者更近端水平證實(shí)非低臨床可能性患者為PE是有足夠證據(jù)的。既然在低臨床可能性PE患者M(jìn)DCT的PPV水平較低(58％PIOPED

II

研究)[94]，這些患者應(yīng)考慮進(jìn)行進(jìn)一步檢查。由于MDCT的PPV水平不僅僅依賴于臨床可能性而且也依賴于近端的斑塊程度[94]，有低臨床可能性和段斑塊的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查，同時(shí)對MDCT顯示肺葉或者肺動(dòng)脈主干血栓的患者要給予治療。

CT靜脈造影附加胸部CT血管造影診斷PE存在著爭議。在PIOPED

II研究中，CT靜脈造影附加胸部CT血管造影的敏感性是90％，而單獨(dú)CT血管造影的敏感性是83％[67]?？梢?，由CT靜脈造影獲得的增加值很小（檢查發(fā)現(xiàn)824名基準(zhǔn)診斷的PE患者僅增加了14名），NPV僅僅增加了2％(97％和95％)。CT靜脈造影結(jié)合臨床評估與單獨(dú)進(jìn)行胸部CT檢查相比，預(yù)測值并沒有明顯不同。從上面的討論結(jié)果研究[67,77]不難看出附加CT靜脈造影缺少臨床實(shí)用性。CT靜脈造影實(shí)際上增加了檢查的放射量，尤其是在骨盆的水平。根據(jù)使用特殊的CT靜脈造影記錄可表明骨盆水平放射量有相當(dāng)大的改變。在一項(xiàng)使用SDCT的研究中，胸部計(jì)算出的放射劑量大約是2.2mSv而骨盆的放射劑量大約是2.5mSv，也就是說這一劑量是V/Q掃描劑量的兩倍[131]。CT靜脈造影時(shí)生殖腺接受的放射劑量要比單獨(dú)行CT動(dòng)脈造影術(shù)增加了兩個(gè)數(shù)量級。更有意義的發(fā)現(xiàn)是PIOPED

II研究中對711名亞組同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲和CT靜脈造影檢查，檢查結(jié)果的一致性是95.5％[93]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，有DVT癥狀或體征的患者發(fā)現(xiàn)DVT可能性是無體征或癥狀患者的8倍，既往DVT患者的陽性發(fā)現(xiàn)率是2倍。因此，如果有可能，超聲檢查可用來代替CT靜脈造影。

另外的爭論點(diǎn)是孤立的亞肺段PE的臨床意義，也就是說，MDCT檢查發(fā)現(xiàn)可疑的PE患者中有1％-5％存在亞肺段凝塊[77,132,133]。事實(shí)上這種發(fā)現(xiàn)的PPV較低，研究表明那些未經(jīng)抗凝治療的患者或許是有一個(gè)非事件過程。DVT患者需要輔助治療，為了確保患者沒有DVT，特殊情況下需要使用CUS。因缺少證據(jù)，故對于無DVT和單獨(dú)亞肺段PE患者沒有明確的建議。

小結(jié):在所有的PE患者中只有當(dāng)SDVT和MDCT顯示血栓達(dá)到肺段水平才能被認(rèn)為有足夠的證據(jù)診斷PE。無DVT而存在孤立亞肺段血栓患者治療的必要性并不明確。非高臨床可能性患者陰性SDVT必須結(jié)合陰性CUS來安全的排除PE,MDCT可能是能單獨(dú)使用而明確診斷的檢查方法。是否對少數(shù)高臨床可能性而MDCT陰性結(jié)果的患者進(jìn)一步強(qiáng)制性檢查并沒有得到明確。

肺血管造影

從20世紀(jì)60年代后期起，肺血管造影被改進(jìn)并正式應(yīng)用于臨床實(shí)踐[134]。在現(xiàn)在擁有數(shù)字減影血管造影技術(shù)后，造影檢查的圖像質(zhì)量已大為改善。急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)中直接造影征象是在四十年前已經(jīng)確定的，即有血栓的直接證據(jù)，肺動(dòng)脈的充盈缺損或肺動(dòng)脈分支的完全堵塞。采用直接的肺血管造影可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈亞段內(nèi)小到1-2mm的血栓[135]。但是，在觀察肺動(dòng)脈亞段水平圖像時(shí)存在觀察者之間或觀察者本人的f差異性[60]。其它的肺動(dòng)脈栓塞的間接征象有造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、肺動(dòng)脈血流減慢或延遲。但這些間接征象沒有被完全驗(yàn)證，因此在缺乏直接征象時(shí)不能診斷肺動(dòng)脈栓塞。

歐洲的Miller積分[134]和美國的Walsh積分[136]都被用于肺動(dòng)脈管腔堵塞程度的定量。然而，隨著CT血管造影檢查技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，采用在肺動(dòng)脈中直接注入造影劑的肺血管造影已經(jīng)很少作為一個(gè)獨(dú)立的診斷程序應(yīng)用。

肺血管造影是有創(chuàng)檢查，不可避免的有一定危險(xiǎn)性。一個(gè)集合了5個(gè)臨床試驗(yàn)、共5696個(gè)患者參與的綜合研究結(jié)果顯示，肺血管造影導(dǎo)致的死亡率為0.2％（95％可信區(qū)間，0-0.3％）[137]。但是，這些由于肺血管造影引起的少見的死亡病例都發(fā)生在有血流動(dòng)力學(xué)改變或急性呼吸衰竭的危重患者。盡管肺血管造影已成為診斷或排除肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因?yàn)闊o創(chuàng)的CT血管造影能提供一樣的甚至更好的診斷信息，肺血管造影目前已經(jīng)很少應(yīng)用。右心室造影難以提供診斷依據(jù)，目前已被廢棄，在急性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的右心室功能不全的日常診斷實(shí)踐中已經(jīng)被超聲心動(dòng)圖和生物標(biāo)記所取代。而且，對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的肺血管造影確診的肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)，局部出血的并發(fā)癥顯著增加[138,139]。但是，若進(jìn)行肺血管造影，應(yīng)記錄肺動(dòng)脈壓力的血流動(dòng)力學(xué)測量結(jié)果。

小結(jié)：肺血管造影是一種有效但有創(chuàng)的檢查方法，在無創(chuàng)檢查的結(jié)果不能確診或排除肺動(dòng)脈栓塞的診斷時(shí)，肺血管造影是目前有用的檢查方法。只要進(jìn)行肺血管造影，應(yīng)進(jìn)行直接的血流動(dòng)力學(xué)測量。

超聲心動(dòng)圖

至少25％的肺動(dòng)脈栓塞患者出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，通過超聲心動(dòng)圖或CT測定右心室擴(kuò)張?jiān)诜蝿?dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)分層中有用。雖然通常超聲心動(dòng)圖檢查都是根據(jù)三尖瓣反流速度和右心室尺寸判定肺動(dòng)脈栓塞，但用于診斷肺動(dòng)脈栓塞的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)試驗(yàn)中是不同的。由于報(bào)道的根據(jù)超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性僅為60-70％，超聲心動(dòng)圖的陰性結(jié)果并不能排除肺動(dòng)脈栓塞[116,140-145]。另一方面，無肺動(dòng)脈栓塞的患者，如果有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，超聲心動(dòng)圖也可顯示右心室超負(fù)荷或功能不全的征象[146]。目前尚缺乏超聲心動(dòng)圖征象在肺動(dòng)脈栓塞診斷中特異性更高的數(shù)據(jù)[147,148]。一個(gè)有100名患者參與的試驗(yàn)研究，其中62％來自重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，比較了三種不同的、可能對診斷肺動(dòng)脈栓塞有用的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)。無論患者是否存在心肺疾患，基于右心室射血功能損害（60-60征象）或與心尖部相比右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱（McConnell征象）的診斷標(biāo)準(zhǔn)都有較高的陽性預(yù)測值（表9）[148]。但是，對于右心室心肌梗死導(dǎo)致的右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失的患者，必須有伴發(fā)的右心室壓力超負(fù)荷的征象才能防止出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的誤診，因?yàn)橛倚氖倚募」Ｋ赖某曅膭?dòng)圖征象與McConnell征象相似[149]。組織多普勒超聲顯像能獲得心肌工作功能的不同指數(shù)，據(jù)報(bào)道有85-92％的敏感性和78-92％的特異性，但這些證據(jù)仍不足[150]。

因此，對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓正常的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者，不推薦超聲心動(dòng)圖檢查做為可選擇診斷方法中的基本方法[116]。

對有休克或低血壓表現(xiàn)的可疑高危肺動(dòng)脈栓塞患者，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)右心室超負(fù)荷或功能不全可做為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的依據(jù)排除肺動(dòng)脈栓塞的診斷。而且，超聲心動(dòng)圖可探查心臟壓塞、急性瓣膜功能障礙、急性心肌梗死或低血容量血癥，對休克原因的鑒別診斷有幫助。反過來說，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者，出現(xiàn)右心室壓力超負(fù)荷和功能障礙的征象表明患者狀況很差，必須給予足夠重視，如果床旁診斷、監(jiān)護(hù)設(shè)備充分，要給予針對肺動(dòng)脈栓塞的積極治療。在一個(gè)臨床試驗(yàn)研究中，針對有高臨床可能性、休克指數(shù)≥1（休克指數(shù)=心率/收縮壓）并且超聲心動(dòng)圖檢查提示右心室功能不全的患者采用了這樣的治療，30天后得到了一個(gè)可接受的結(jié)果[151]。

在特殊臨床情況下，可考慮聯(lián)合使用壓迫靜脈超聲[152]探查近端靜脈中血栓和經(jīng)食道超聲探查肺動(dòng)脈主干中血栓[153,154]。事實(shí)上，由于有明顯肺動(dòng)脈栓塞血流動(dòng)力學(xué)改變征象的患者存在兩側(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓很常見，經(jīng)食道超聲在大多數(shù)患者中都可以明確診斷[155]。右心血栓也可以明確肺動(dòng)脈栓塞的診斷并據(jù)此給予治療，采用經(jīng)胸超聲檢查可以在4-18％的急性肺動(dòng)脈栓塞患者中發(fā)現(xiàn)右心血栓[156-159]。

小結(jié)：對一般狀況很差的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者，在急診處理決策中床旁超聲心動(dòng)圖檢查是很有用的。對有休克或低血壓征象但無右心室超負(fù)荷或功能不全的超聲心動(dòng)圖征象的患者可依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定排除肺動(dòng)脈栓塞的診斷。對非高危肺動(dòng)脈栓塞而言，超聲心動(dòng)圖的主要作用是進(jìn)行中度或低度風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后分層。

診斷策略

可疑高危肺動(dòng)脈栓塞和非高危肺動(dòng)脈栓塞是兩種必須區(qū)分清楚的、截然不同的狀況，因?yàn)槎叩脑\斷策略不同?？傮w來說，應(yīng)用適當(dāng)?shù)呐R床鑒別方法，可疑肺動(dòng)脈栓塞患者中確診為肺動(dòng)脈栓塞的幾率是較低的（在近來的一些大型研究中為10-35％）[67,68,71,77,160]。肺血管造影是確診標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)的，費(fèi)用昂貴，且有時(shí)難以解釋[6,161]。因此，無創(chuàng)的診斷方法是合適的，血漿D-二聚體測定，下肢壓迫靜脈超聲，肺通氣-灌注掃描和近年來應(yīng)用最廣的CT，這些臨床評估方法的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)能避免應(yīng)用肺血管造影而診斷肺動(dòng)脈栓塞。這些臨床評估方法已應(yīng)用于急診[63,68,77,160]或住院患者[162]，或二者都有[61,67,71]。最近一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有被執(zhí)行基于臨床證據(jù)的診斷策略并給予抗血栓治療的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者，在3個(gè)月隨訪期內(nèi)發(fā)生靜脈血栓和突然死亡的人數(shù)明顯增多[1]。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，對于可疑肺動(dòng)脈栓塞的診斷方法，應(yīng)該在特定的臨床環(huán)境下根據(jù)具體能利用的檢查手段合理采用。圖1和圖2列出了可疑肺動(dòng)脈栓塞的最簡潔的診斷步驟。相反，表10提供了必需的信息來確定選擇二者中哪一種診斷步驟。

可疑高危肺動(dòng)脈栓塞

盡管臨床證據(jù)中大部分是涉及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞，我們還是要先選擇處理可疑高危肺動(dòng)脈栓塞，因?yàn)楦呶７蝿?dòng)脈栓塞是一個(gè)直接威脅生命的危險(xiǎn)狀況，有休克或低血壓表現(xiàn)的患者的治療也是一個(gè)臨床上的難題。通常臨床可能性高的肺動(dòng)脈栓塞需要與心源性休克、急性瓣膜功能障礙、心臟壓塞和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別診斷。因此，在這種情況下，超聲心動(dòng)圖是最有用的初次檢查。如果是急性肺動(dòng)脈栓塞造成的血流動(dòng)力學(xué)改變的話，超聲心動(dòng)圖通?？娠@示出一些急性肺動(dòng)脈高壓和右心室超負(fù)荷的間接征象。經(jīng)胸超聲有時(shí)可顯示出右心內(nèi)血栓的移動(dòng)[156-159]。若有可能，經(jīng)食道超聲可得到肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓的直接征象。但是，對一個(gè)狀況很不穩(wěn)定的患者，或者無法進(jìn)行其它的相關(guān)檢查，根據(jù)僅有的超聲心動(dòng)圖的間接征象也可以診斷肺動(dòng)脈栓塞（圖1）。

若患者在經(jīng)過支持治療后狀況穩(wěn)定，可進(jìn)一步尋找明確的診斷依據(jù)。因?yàn)榘l(fā)生肺動(dòng)脈栓塞后肺循環(huán)內(nèi)血栓負(fù)荷高，CT通?？擅鞔_診斷。肺血管造影應(yīng)盡量避免，因?yàn)樗胁环€(wěn)定患者致死[161]和增加溶栓治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)[138,139]。

可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞基于CT血管造影的策略

CT血管造影已成為檢查可疑肺動(dòng)脈栓塞的主要胸部影像檢查方法[164,165]。肺通氣-血流灌注掃描仍是一個(gè)有效的檢查方法，但因?yàn)樗霈F(xiàn)不確定結(jié)果的比例過高，很少被采用[60]。然而，因?yàn)榇蟛糠挚梢煞蝿?dòng)脈栓塞患者并不真正患肺動(dòng)脈栓塞，CT檢查不應(yīng)成為首選檢查。對急診患者首先測定血漿D-二聚體并進(jìn)行臨床可能性評估是合理的首選診斷方法，它可以排除30％的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者，這些未采取針對肺動(dòng)脈栓塞的對癥治療的患者在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓疾病的風(fēng)險(xiǎn)低于1％（表8）[163,67,68,77-80]。對高臨床可能性的患者不應(yīng)該測定血漿D-二聚體，在這個(gè)人群中血漿D-二聚體的陰性預(yù)測值較低[166]。在住院患者中血漿D-二聚體的診斷作用也很有限，因?yàn)樽≡夯颊咭驯唤o予相應(yīng)的治療，

很多得到的是臨床上相關(guān)的陰性結(jié)果。大部分醫(yī)院里，對首選檢查提示血漿D-二聚體含量升高、臨床可能性高的患者，MDCT是很好的二線檢查方法(圖2)。

診斷肺動(dòng)脈樹肺段水平以上的血栓，可考慮使用MDCT或SDCT。幾個(gè)大規(guī)模的研究顯示，陰性的MDCT結(jié)果可安全的排除肺動(dòng)脈栓塞[67,77,167,168]。但SDCT的陰性結(jié)果必須結(jié)合靜脈超聲檢查才能安全的排除肺動(dòng)脈栓塞，因?yàn)槠潢幮灶A(yù)測值較低[61,78]。在有高度臨床可能性的肺動(dòng)脈栓塞患者中，也有報(bào)道說SDCT[61,78]或MDCT[94]檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果，但這種情況很罕見而且這部分患者中3個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓疾病的風(fēng)險(xiǎn)很小[67]。目前對于這些患者是否應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和進(jìn)行什么檢查尚有爭議。

下肢壓迫靜脈超聲的作用

肺動(dòng)脈栓塞診斷中對于下肢壓迫靜脈超聲的作用仍有爭議。因?yàn)镾DCT的敏感性低，在采用SDCT時(shí)下肢壓迫靜脈超聲是必需的[124,125]。事實(shí)上，在許多SDCT檢查陰性的患者中，壓迫超聲可清晰的顯示出深靜脈血栓[61,78]。目前絕大部分醫(yī)院配置有MDCT，幾個(gè)大規(guī)模的預(yù)后研究表明陰性的MDCT結(jié)果可安全的排除肺動(dòng)脈栓塞，至少對于非高臨床可能性的患者是這樣[67,77]。然而在使用MDCT時(shí)壓迫超聲仍是有用的。壓迫靜脈超聲發(fā)現(xiàn)30-50％肺動(dòng)脈栓塞患者有深靜脈血栓[89,90]，若發(fā)現(xiàn)可疑肺動(dòng)脈栓塞患者有下肢近端深靜脈血栓，在缺乏進(jìn)一步檢查的情況下，也可以對患者進(jìn)行抗凝治療[91]。因此，對于有CT檢查相對禁忌癥（腎功能衰竭或造影劑過敏）的患者，在進(jìn)行CT檢查前進(jìn)行壓迫靜脈超聲檢查是合理的，因?yàn)槿舭l(fā)現(xiàn)下肢近端深靜脈血栓（壓迫靜脈超聲發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端深靜脈血栓的特異性很低），患者可避免進(jìn)行CT檢查[92]。壓迫靜脈超聲可在危險(xiǎn)分層中發(fā)揮作用，因?yàn)橐延凶C據(jù)表明下肢近端深靜脈血栓增加了肺動(dòng)脈栓塞患者再發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[169]。（表10）

通氣-灌注掃描的作用

在方便使用肺通氣-灌注掃描的醫(yī)院，對于D-二聚體升高、有造影劑過敏或腎功能衰竭這些CT檢查禁忌癥的患者來說，肺通氣-灌注掃描仍是一種有效的診斷方法。在將近30-50％的急診可疑肺動(dòng)脈栓塞患者（正常或高臨床可能性）中，肺通氣灌注掃描是有診斷價(jià)值的[52,60,62,107]。考慮臨床可能性因素后，肺通氣-灌注掃描出現(xiàn)不確切結(jié)果的患者數(shù)會(huì)更少[60]。事實(shí)上，臨床可能性低且通氣-灌注掃描結(jié)果提示肺動(dòng)脈栓塞可能性低的患者確診為肺動(dòng)脈栓塞的很少[60,62,116]。若再結(jié)合下肢壓迫靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的信息，陰性預(yù)測值進(jìn)一步降低。在一個(gè)臨床研究中，通過這種聯(lián)合可再排除24％的可疑肺動(dòng)脈栓塞患者[63]，3個(gè)月內(nèi)這些患者出現(xiàn)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)只有1.7％[62]。一個(gè)聯(lián)合D-二聚體、壓迫靜脈超聲、肺通氣-灌注掃描和臨床評估進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞診斷的研究表明，89％的患者都可以確診或排除診斷[63]。最近有一個(gè)對兩種診斷方法進(jìn)行比較的隨機(jī)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合應(yīng)用肺通氣-灌注掃描、臨床可能性評估和壓迫靜脈超聲（最初對所有患者進(jìn)行壓迫靜脈超聲檢查并在1周后對部分患者進(jìn)行復(fù)查）的方法，可以在不采用肺血管造影或CT檢查的情況下對99％的患者進(jìn)行安全的診斷和治療[105]。在611名排除肺動(dòng)脈栓塞的患者中僅有6名在隨訪期間發(fā)生靜脈血栓疾?。?.0％,95％可信區(qū)間0.5-2.1％）。重復(fù)下肢靜脈超聲檢查的效益也非常低（78名患者中僅1名）[105]。

超聲心動(dòng)圖的作用

在診斷可疑非高危PE患者時(shí)超聲心動(dòng)圖無重要作用。實(shí)際上，超聲心動(dòng)圖的敏感性有限且它的陰性結(jié)果并不能排除肺動(dòng)脈栓塞[116,143-145]。超聲心動(dòng)圖的特異性在90％左右，若一名中度或高度臨床可能性的肺動(dòng)脈栓塞患者，超聲心動(dòng)圖檢查提示有右心室功能不全的征象，理論上可以認(rèn)為肺動(dòng)脈栓塞的診斷成立[116,143-145]。但是，大部分臨床醫(yī)師可能都會(huì)再尋求更多下肢血管或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，以便能夠在決定給予患者長達(dá)數(shù)月的抗凝治療前明確診斷。因此，超聲心動(dòng)圖的主要作用是用于非高危肺動(dòng)脈栓塞患者在中度或低度風(fēng)險(xiǎn)分層中的預(yù)后分層。

不確定的內(nèi)容

盡管肺動(dòng)脈栓塞的診斷取得了較大進(jìn)展，但仍有一些內(nèi)容不清楚。MDCT檢查在單一肺動(dòng)脈亞段水平充盈缺損的陽性發(fā)現(xiàn)的診斷價(jià)值和臨床意義尚有爭議[170]。因此，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況決定采取進(jìn)一步檢查、治療或者是排除肺動(dòng)脈栓塞診斷。同樣，雖然也有報(bào)道說在高臨床可能性肺動(dòng)脈栓塞患者中MDCT檢查結(jié)果也存在假陰性[94]，但這些患者是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查尚不清楚。尤其是肺血管造影不再是大家公認(rèn)的診斷肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，壓迫靜脈超聲在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的作用和成本效益也需要進(jìn)一步明確。

建議：診斷分類a等級b可疑高危肺動(dòng)脈栓塞

●

休克或低血壓表現(xiàn)表明患者為高?；颊?，推薦采用急診CT或床旁超聲心動(dòng)圖明確診斷IC可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞

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非高危肺動(dòng)脈栓塞患者，推薦使用根據(jù)絕對有效的或經(jīng)驗(yàn)證過的預(yù)測規(guī)則來進(jìn)行臨床可能性評估的診斷方法IA●

對急診患者推薦采用D-二聚體測定來減少不必要的影像檢查和輻射產(chǎn)生，最好是采用高敏測定方法IA●

對部分可疑肺動(dòng)脈栓塞患者可以行下肢CUS檢查，如果結(jié)果為陽性可避免進(jìn)一步影像檢查IIbB●

對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓正常的患者不推薦使用超聲心動(dòng)圖IIIC●

在臨床評估和無創(chuàng)檢查結(jié)果不一致時(shí)考慮使用肺血管造影IIaC●

推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的肺動(dòng)脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床可能性（低度、中度或高度）制定的經(jīng)過驗(yàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)在后文中有詳述（詳見表10）IB可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞

低度臨床可能性

●

應(yīng)用高敏或中敏方法測定D-二聚體水平正常的可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

肺灌注閃爍顯像結(jié)果正常的可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

肺通氣-灌注掃描結(jié)果無診斷意義（低或中度可能性）的可排除診斷IIaB

尤其是同時(shí)有CUS未發(fā)現(xiàn)近端血管內(nèi)血栓IA●

MDCT結(jié)果陰性可安全的排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

在CUS未發(fā)現(xiàn)近端靜脈血管內(nèi)血栓情況下SDCT結(jié)果陰性可安全的排除診斷IA●

肺通氣-灌注掃描結(jié)果提示可能性高可確診肺動(dòng)脈栓塞，但是…

IIaB

要確診肺動(dòng)脈栓塞需要考慮進(jìn)行進(jìn)一步檢查

IIbB●

CUS顯示近端靜脈血管內(nèi)血栓可確診肺動(dòng)脈栓塞IB●

若CUS僅顯示遠(yuǎn)端靜脈血管內(nèi)血栓，要考慮進(jìn)一步檢查IIaB●

SDCT或MDCT發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺段血管內(nèi)血栓或多個(gè)近端血管內(nèi)血栓可確診IA●

若SDCT或MDCT僅顯示一個(gè)肺亞段血管內(nèi)血栓，須進(jìn)行進(jìn)一步檢查才能確診肺動(dòng)脈栓塞IIaIIa可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞

中度臨床可能性

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應(yīng)用高敏方法測定D-二聚體水平正常的可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

若應(yīng)用敏感性不高方法測定D-二聚體水平正常的需考慮進(jìn)一步檢查IIaB●

肺灌注顯像結(jié)果正常的可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

在肺通氣-灌注掃描結(jié)果無診斷價(jià)值情況下，需要進(jìn)一步檢查以確診或排除診斷IB●

MDCT結(jié)果陰性可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

結(jié)合CUS未發(fā)現(xiàn)近端靜脈血管內(nèi)血栓，SDCT結(jié)果陰性可排除肺動(dòng)脈栓塞IA●

可能性高的肺通氣-灌注掃描結(jié)果可確診肺動(dòng)脈栓塞IA●

CUS顯示近端靜脈血管內(nèi)血栓可確診肺動(dòng)脈栓塞IB●

若CUS僅顯示遠(yuǎn)端靜脈血管內(nèi)血栓，要考慮進(jìn)一步檢查IIaB●

SDCT或MDCT發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺段血管內(nèi)血栓或多個(gè)近端血管內(nèi)血栓可確診肺動(dòng)脈栓塞IA●

在僅有肺亞段血管內(nèi)血栓情況下，須進(jìn)一步檢查才能確診肺動(dòng)脈栓塞IIbB可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞

高度臨床可能性

●

在高度臨床可能性患者中不推薦D-二聚體測定方法，因?yàn)榧词共捎酶呙魷y定方法，其正常結(jié)果也不能安全的排除肺動(dòng)脈栓塞IIIC●

CT結(jié)果陰性的患者中，部分也要進(jìn)一步檢查以排除肺動(dòng)脈栓塞IIaB●

可能性高的肺通氣-灌注掃描結(jié)果可確診肺動(dòng)脈栓塞IA●

CUS顯示近端靜脈血管內(nèi)血栓可確診肺動(dòng)脈栓塞IB●

若CUS僅顯示遠(yuǎn)端靜脈血管內(nèi)血栓，要考慮進(jìn)一步檢查IIbB●

SDCT或MDCT發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺段血管內(nèi)血栓或多個(gè)近端血管內(nèi)血栓可確診肺動(dòng)脈栓塞IA●

在僅有肺血管亞段內(nèi)血栓情況下，須進(jìn)一步檢查才能確診肺動(dòng)脈栓塞IIbBa為建議分類

b為證據(jù)等級

CUS為壓迫靜脈超聲預(yù)后評估

血流動(dòng)力學(xué)狀況的臨床評估

低血壓和休克

近來，已有人對急性肺動(dòng)脈栓塞中休克和低血壓的預(yù)后意義的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了綜述[33]。它大部分是基于ICOPER和MAPPET(ManagementandPrognosisinPulmonaryEmbolismTrial)這些觀察性研究[17,51]。ICOPER研究數(shù)據(jù)分析顯示，肺栓塞患者合并低血壓（收縮壓＜90mmHg90天死亡率為52.4％（95％置信區(qū)間,43.3-62.1％），而血壓正常的肺栓塞患者死亡率為14.7％（95％置信區(qū)間,13.3-16.2％）[171]。MAPPET數(shù)據(jù)顯示，系統(tǒng)性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，危險(xiǎn)度較休克稍低（院內(nèi)死亡率15.2vs.24.5％）[51]。然而，低血壓預(yù)期死亡率仍很高，并且屬于高危PE患者，需立即積極治療[172]。

大多數(shù)PE患者會(huì)發(fā)生暈厥或心跳驟停，這些急性事件與系統(tǒng)性低血壓和/或休克有關(guān)，低血壓和休克為高危險(xiǎn)度的標(biāo)志。少數(shù)患者能立即恢復(fù)意識(shí)，并且血壓維持穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)該根據(jù)具體情況進(jìn)行。還應(yīng)該考慮右心功能障礙的嚴(yán)重性和來自右心或靜脈的漂浮血栓會(huì)造成的栓塞。

小結(jié)：低血壓和休克是急性肺動(dòng)脈栓塞患者早期死亡的高危險(xiǎn)度的主要標(biāo)志。

右室功能障礙(rightventriculardysfunction,RVD)指標(biāo)

超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示25％PE患者都患有RVD[173]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)PE患者超聲檢查提示合并RVD，且該類患者死亡率增加2倍[174]。大多研究包含對血壓正常的PE患者的風(fēng)險(xiǎn)評估[140,175]。這些患者中，RVD敏感性為56-61％，并且與PE患者4-5％的早期死亡率相關(guān)[175]。尤為重要的是，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常的患者預(yù)后良好，院內(nèi)死亡率僅為1％[140-142](表11)。

遺憾的是RVD的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)布的研究中各不相同，包括右心擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)功能減退、RV/LV比值增加，三尖瓣返流速度增快[173,176](表11)。這使超聲心動(dòng)圖檢查對于診斷RVD缺乏一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)。只有超聲檢查結(jié)果完全正常的可以被認(rèn)定為低風(fēng)險(xiǎn)PE。這一點(diǎn)極為重要，因?yàn)樵谠S多實(shí)驗(yàn)中，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心壓力負(fù)荷過大（三尖瓣返流峰速度增加，右心射血加速時(shí)間減少），這足以將患者劃為RVD組[140]。除了RVD外，超聲心動(dòng)圖也能診斷兩個(gè)特殊的預(yù)測因素：右至左分流的卵圓孔未閉和右心血栓的存在，每個(gè)預(yù)測因素可使PE死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[159,177]。

計(jì)算機(jī)斷層成像

對比增強(qiáng)螺旋CT可以判定RV/LV比值但不能直接提供右心功能的信息。120名已確診的早期病情穩(wěn)定的PE患者中，有58％的患者RV/LV＞1。RV/LV＞1對于PE30天的死亡率有10％的陽性預(yù)測值（95％置信區(qū)間,2.9-17.4％）。RV/LV＞1結(jié)合血管閉塞指數(shù)＞40％的CT結(jié)果，增加PE患者3個(gè)月死亡率的陽性預(yù)測值至18.8％。RV/LV≤1可100％的提示患者預(yù)后良好（95％置信區(qū)間,94.3-100％）[178]。

一個(gè)人群的兩項(xiàng)研究報(bào)道了應(yīng)用16層CT的經(jīng)驗(yàn)。對于鑒別PE及其預(yù)后四腔法測得的RV/LV＞0.9略優(yōu)于軸位測量方法[179]。一項(xiàng)納入431名患者的隨訪研究，RV/LV＞0.9存在于64％的PE患者，并且其30天死亡率的陰性及陽性預(yù)測值分別為92.3％和15.6％。校正肺炎、癌癥、慢性阻塞性肺病和年齡差異后，RV/LV＞0.9預(yù)測30天死亡率的危險(xiǎn)比為5.17（95％置信區(qū)間，1.63-16.35；P＝0.005）[180]。

大多數(shù)研究提示CT掃描有利于已確診的PE患者的危險(xiǎn)分層[181]。CT掃描最大價(jià)值在于判別右室未擴(kuò)張的低?；颊摺Ｆ渌麮T得到的指標(biāo)，如室間隔形狀或肺動(dòng)脈內(nèi)徑與預(yù)后不相關(guān)。而對于另一個(gè)更復(fù)雜的CT指標(biāo)，血管閉塞指數(shù)，目前證據(jù)尚不充分[182-184]。

腦鈉肽(Brainnatriureticpeptide，BNP)

心室功能障礙與心肌擴(kuò)張相關(guān)，心肌擴(kuò)張能導(dǎo)致腦鈉肽(BNP)的釋放。急性PE患者BNP或氨基末端BNP前體(NT-proBNP)水平能反應(yīng)RVD嚴(yán)重程度和血流動(dòng)力學(xué)狀況[185-188]。近來報(bào)道BNP或NT-proBNP可作為RVD的標(biāo)志物提供超聲心動(dòng)圖檢查外的預(yù)后信息[188,189]。

盡管BNP或NT-proBNP升高后提示預(yù)后較差，但其陽性預(yù)測值較低(12-26％)。另外低水平的BNP或NT-proBNP提示患者短期死亡率和復(fù)雜臨床結(jié)果的預(yù)后較好（陰性預(yù)測值94-100％）[186,190-194]。

RVD的其它標(biāo)志

頸靜脈怒張（排除急性心包填塞或縱隔腫瘤所致）可以作為PE患者RVD的標(biāo)志。其它臨床體征，如三尖瓣反流雜音和右心奔馬律，主觀性較強(qiáng)，可能出現(xiàn)失誤。右心勞損的心電圖特征表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，經(jīng)典的S1Q3T3型以及不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯較實(shí)用但敏感性較差[59,195-197]。右心導(dǎo)管能直接判定右心充盈壓和心輸出量，但根據(jù)危險(xiǎn)分層，在PE急性期不推薦常規(guī)使用。

小結(jié):右心功能障礙與急性PE短期死亡率相關(guān)，基于RVD體征的預(yù)后評價(jià)缺乏可普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)。

心肌損傷標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白

對死于大面積肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，盡管冠狀動(dòng)脈未閉塞，還是發(fā)現(xiàn)有右心透壁心肌梗死[198,199]。一些觀察研究報(bào)道PE患者心肌肌鈣蛋白明顯升高[189,193,200-207]。而右心心肌可能不是肌鈣蛋白唯一來源，但升高的血漿肌鈣蛋白濃度與PE患者預(yù)后較差相關(guān)[208]。

一項(xiàng)早期研究肌鈣蛋白T檢驗(yàn)陽性界定為＞0.1ng/mL，0-35％和50％的患者患有非大片，次大片和臨床大片PE[202]。肌鈣蛋白T陽性與44％的院內(nèi)死亡率相關(guān)，肌鈣蛋白T陰性與3％的院內(nèi)死亡率相關(guān)（OR,15.2;95％置信區(qū)間,1.2-190.4）。其它研究中，肌鈣蛋白I和T水平與院內(nèi)死亡率和復(fù)雜的臨床病程密切相關(guān)[204]。血壓正常的PE患者，將肌鈣蛋白T檢驗(yàn)陽性界定為＞0.01ng/mL，院內(nèi)死亡率增加（OR,21.0;95％置信區(qū)間,1.2–389.0）[206]?；颊呷朐汉?-12小時(shí)應(yīng)該重復(fù)檢驗(yàn)，因?yàn)闄z驗(yàn)結(jié)果可能由最初的陰性結(jié)果轉(zhuǎn)為陽性，這樣有利于以后的預(yù)后評估[206]。一項(xiàng)大規(guī)模治療試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)分析，458位次大片PE患者中，臨床檢驗(yàn)中有13.5％的患者24小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白I＞0.5ng/mL。在三個(gè)月的隨訪期間，發(fā)現(xiàn)患者心肌肌鈣蛋白升高可使死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3.5倍（95％置信區(qū)間,1.0-11.9）。大多數(shù)研究報(bào)道肌鈣蛋白升高對于PE相關(guān)的死亡率的陽性及陰性預(yù)測值范圍在12-44％，這一結(jié)論有很高的陰性預(yù)測值(99-100％)。一項(xiàng)新的薈萃分析證實(shí)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的亞組肌鈣蛋白水平升高增加死亡率(OR,5.9;95％CI,2.7-12.9)[208]。

心肌損傷的新標(biāo)志物

少數(shù)研究報(bào)道其它心肌損傷標(biāo)記物對于急性PE的預(yù)后價(jià)值。最近報(bào)道，一種心肌損傷的早期標(biāo)志物心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-typefattyacidbindingprotein，H-FABP)，對于入院的PE患者危險(xiǎn)分層優(yōu)于肌鈣蛋白或肌紅蛋白。H-FABP＞6ng/mL其對于PE相關(guān)的死亡率的陽性和陰性預(yù)測為23-37％和96-100％[209,210]。

心肌損傷和右心功能不全的聯(lián)合

研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)測定肌鈣蛋白和NT-proBNP能使血壓正常的PE患者分層更加準(zhǔn)確。心肌肌鈣蛋白和NT-proBNP同時(shí)升高時(shí)，PE相關(guān)的40天死亡率超過30％。單純NT-proBNP升高死亡率約為3.7％，而兩者同時(shí)處于低水平提示短期預(yù)后較好[189]。

肌鈣蛋白檢驗(yàn)結(jié)合超聲心動(dòng)圖也是一種方式。一項(xiàng)試驗(yàn)中，心肌肌鈣蛋白＞0.1ng/L并且超聲心動(dòng)圖檢查RV/LV＞0.9作為一個(gè)亞組，其30天內(nèi)死亡率為38％[211]。存留的右心功能沒有心肌損傷的生化指標(biāo)，提示患者預(yù)后良好[193,211,212]。

目前數(shù)據(jù)尚不能提供特定的標(biāo)志物界定值用于非高危PE患者的治療決策。一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心隨機(jī)試驗(yàn)正在評估溶栓對于血壓正常但超聲心動(dòng)圖提示RVD且肌鈣蛋白水平升高的患者獲益情況。

小結(jié):PE患者的心肌損傷可以通過肌鈣蛋白T或I檢出。陽性結(jié)果與急性PE短期死亡率相關(guān)。預(yù)后評價(jià)基于心肌損傷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。損傷的新標(biāo)志物和伴隨的RVD的指標(biāo)評價(jià)可能會(huì)利于急性PE患者的分層。

其它危險(xiǎn)指標(biāo)

臨床和常規(guī)化驗(yàn)室檢查的若干變量對于PE及其預(yù)后有很大重要性。其中一些變量與患者個(gè)體預(yù)存狀況和并發(fā)癥相關(guān)，而不是PE急性事件的嚴(yán)重指數(shù)。例如，ICOPER注冊研究，年齡＞70歲，癌癥，充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病作為預(yù)后因素[17]。若干研究針對其它一些臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評分已被提出[169,213]且證實(shí)有效[214,215]。這些風(fēng)險(xiǎn)評分使用臨床變量和/或預(yù)后的化驗(yàn)室標(biāo)志物。一些風(fēng)險(xiǎn)評分傾向于診斷可以早期出院和門診治療的低?；颊遊169,214-216]，而有一些用于檢出高?；颊遊193,206]，并可能通過強(qiáng)化治療獲益。

Geneva預(yù)后評分使用一個(gè)八點(diǎn)評分系統(tǒng)，并限定六項(xiàng)不良預(yù)后的預(yù)測因素：癌癥、低血壓(＜100mmHg各兩點(diǎn)；心衰、先前的深靜脈血栓形成、低氧血癥（PaO2＜8kPa），以及超聲證實(shí)的深靜脈血栓各一點(diǎn)[169]。男性、心動(dòng)過速、低體溫、精神狀態(tài)改變和低動(dòng)脈血氧飽和度作為臨床預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)用于臨床風(fēng)險(xiǎn)評估[213]。在這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評分中，11個(gè)臨床變量用于生成評分，并將患者30天死亡率劃分為五個(gè)危險(xiǎn)層。范圍從極低到極高危(表12)。

有報(bào)道提出血肌酐水平升高對于急性PE患者預(yù)后的重要性。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平低于1500mg/L對于3個(gè)月的死亡率有99％的陰性預(yù)測值[217]。

小結(jié)：臨床評估和常規(guī)化驗(yàn)室檢查提供的多個(gè)變量可用于急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷。危險(xiǎn)分層中考慮患者預(yù)先存在的一些相關(guān)因素是有用的。

預(yù)后評估策略

同時(shí)對PE診斷及預(yù)后評價(jià)對于危險(xiǎn)分層及治療決策是必要的。PE的危險(xiǎn)分層實(shí)施策略：首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)，隨后進(jìn)行化驗(yàn)檢查。

有休克和持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥所致）表現(xiàn)的可診斷位高危PE，有危及生命的狀況，應(yīng)立即進(jìn)行特殊治療[33,171]。

血壓正常的非高危PE患者，RVD指標(biāo)[173]和/或心肌損傷[208]的出現(xiàn)提示中危。兩者同時(shí)具備的中?；颊弑戎挥衅渲幸豁?xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)高[189,211]。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者沒有RVD指標(biāo)和心肌損傷屬于低危PE。一個(gè)非高危PE患者如果至少測得一項(xiàng)心功能不全指標(biāo)和至少一項(xiàng)心肌損傷指標(biāo)可以劃分為低危PE。

解剖分布和肺動(dòng)脈床的栓子栓塞造成的負(fù)荷可通過肺血管造影[1