術(shù)中喚醒麻醉

術(shù)中喚醒病人的麻醉

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科楊濤課前導(dǎo)讀

近年來，神經(jīng)外科發(fā)展非常迅速，大腦功能區(qū)手術(shù)治療是神經(jīng)外科臨床工作的難題。這類病灶手術(shù)治療日益受到臨床重視，是當(dāng)前腦功能區(qū)手術(shù)的新策略。本課程就功能性神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)癥、禁忌癥和術(shù)中監(jiān)測及并發(fā)癥作一簡介主要內(nèi)容

術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)癥術(shù)中喚醒麻醉的禁忌癥術(shù)中喚醒麻醉的實施術(shù)中喚醒麻醉的并發(fā)癥與防治

（一）術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

術(shù)中喚醒麻醉適應(yīng)證腦功能區(qū)腫瘤：語言、運動癲癇外科:皮層腦電描記與定位傳導(dǎo)束定位及功能判斷難治性中樞性疼痛的手術(shù)治療術(shù)中腦功能區(qū)定位目的：精確定位語言、運動功能區(qū)指征：切除緊鄰語言或運動區(qū)的癲癇灶或腫瘤方法：誘發(fā)電位、術(shù)中皮層電刺激要求：部分病例需要在術(shù)中適當(dāng)階段保持清醒；對麻醉藥物和方法可能造成的影響有充分預(yù)測術(shù)中喚醒麻醉禁忌證

術(shù)前嚴重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者術(shù)前有意識、認知功能障礙者術(shù)前溝通交流障礙，有嚴重失語者術(shù)前未嚴格禁食禁飲者對手術(shù)極度焦慮恐懼，手術(shù)期間難以合作者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和長期大量吸煙者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暫停綜合征者手術(shù)需要俯臥位者無經(jīng)驗的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

（二）術(shù)中喚醒麻醉的實施

喚醒麻醉技術(shù)基本要點

在開、關(guān)顱過程鎮(zhèn)痛充分在麻醉與清醒間平穩(wěn)過渡盡量減少鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對皮層腦電描記和皮層直接刺激測試的影響有效控制氣道，避免呼吸抑制保證術(shù)中的舒適性而無誤吸、躁動、遺留心理障礙等危險術(shù)前訪視讓患者明確手術(shù)及麻醉的重要性和必要性建立醫(yī)患雙方的信任和配合讓患者簡單了解手術(shù)當(dāng)日的過程練習(xí)并適應(yīng)手術(shù)體位以緩解手術(shù)中的不適感覺呼吸道的準備：氣道評估；呼吸系統(tǒng)合并癥處理胃腸道準備：術(shù)前禁食禁飲治療藥物的檢查：抗癲癇藥等麻醉前用藥

苯二氮卓類藥：咪達唑侖0.03-0.05mg/kg抗膽堿能藥：鹽酸戊乙奎醚1mg抗嘔吐藥：5－HT3拮抗劑、地塞米松、氟哌利多、胃復(fù)安等抗癲癇藥：丙戊酸400mg手術(shù)體位通常采用側(cè)臥位，病人感覺舒適，又便于醫(yī)生對于術(shù)中特殊情況的處理在病人背部、兩腿之間和腋下放置墊枕手術(shù)開始時加強毛毯覆蓋等保暖措施頭部放置合適的墊枕，頭架固定頭部鋪無菌手術(shù)單時應(yīng)注意最大限度地保持病人有良好的視野，能夠看到麻醉醫(yī)生。

喚醒麻醉方法

局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜術(shù)（monitoredanesthesiacareMAC）靜脈全身麻醉（asleep-awake-asleepAAA）局部麻醉頭皮神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)枕小神經(jīng)耳顳神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)和額支切口浸潤麻醉顳肌區(qū)域阻滯硬膜表面浸潤麻醉喚醒麻醉

睡眠－喚醒－睡眠（asleep-awake-asleepAAA）技術(shù)第一階段（上頭皮釘和開顱骨）使病人處于深度鎮(zhèn)靜或者無意識狀態(tài)第二階段行功能投射區(qū)定位時，喚醒病人第三階段（在病灶切除時和關(guān)顱）重新加深麻醉，使患者進入麻醉狀態(tài)，以便手術(shù)全身麻醉藥物使用原則給藥方法和劑量應(yīng)遵循個性化的原則給藥方法包括間斷、持續(xù)輸注、靶控輸注(TCI)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)等，或采用以上方法復(fù)合應(yīng)用短效麻醉藥，確保病人隨時能夠蘇醒配合檢查。異丙酚(1.5-6mg/kg.hr)間斷芬太尼(0.5-1.0μg/kg)雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr)

皮層腦電監(jiān)測描記之前20min停止異丙酚輸注右旋美托咪啶用于輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制的危險性小鎮(zhèn)靜和全身麻醉時應(yīng)注意：吸入麻醉藥、安定和異丙酚抑制間歇期癲癇灶特異性棘波發(fā)放測試前停止輸注異丙酚和吸入麻醉藥不影響皮層腦電監(jiān)測結(jié)果右旋美托咪啶不影響皮層腦電監(jiān)測，但聯(lián)合舒芬太尼輸注用于患者睡眠中皮層腦電監(jiān)測會抑制癲癇波右美托咪定的用法用量負荷劑量：0.5～1.0μg/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2～0.7μg/kg/hr起效時間：5～10min常用氣道管理方法

鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管插管配合氣管導(dǎo)管內(nèi)交換裝置

（三）喚醒麻醉術(shù)中監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

呼吸運動：頻率、潮氣量呼吸音：有無分泌物等異常呼吸音呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)監(jiān)測動脈血氣分析循環(huán)功能監(jiān)測心電圖脈搏氧飽和度直接動脈壓監(jiān)測結(jié)合既有的設(shè)備和技術(shù)條件適當(dāng)選擇鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測Ramsay評分標準1分:清醒、焦慮和激動不安2分:清醒、平靜合作、定向力好3分:嗜睡、對指令有反應(yīng)4分:嗜睡、輕叩眉間反應(yīng)活躍5分:入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級：深睡眠或意識消失，處于麻醉狀態(tài)。BispectralIndex(BIS)

5cm5cmBIS數(shù)值的意義EEG監(jiān)測在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

術(shù)中癲癇病灶定位動脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用臨時阻斷夾頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)藥物性“腦保護”Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgbolusesThiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilentEEG監(jiān)測時的麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC鎮(zhèn)痛藥：芬太尼0.5-3μg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬靜脈麻醉藥：苯二氮卓類藥Propofol：50-300μg/kg/minTitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.誘發(fā)電位(EvokedPotentials)

感覺誘發(fā)電位(SEP)SomatosensoryEvokedPotentials(SSEP)AuditoryEvokedPotentials(AEP)VisualEvokedPotentials(VEP)運動誘發(fā)電位(MEP)DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotentials(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)Electromyography(EMGs)Othermotormonitoring體感誘發(fā)電位(SSEP)刺激外周感覺神經(jīng)、顱神經(jīng)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).視覺誘發(fā)電位(VEP)臨床很少應(yīng)用視覺刺激，枕區(qū)記錄對麻醉藥物敏感，麻醉方法與SSEP監(jiān)測時相似聽覺誘發(fā)電位(AEP)

監(jiān)測第8對顱神經(jīng)的完整性對麻醉無特殊要求SSEP：麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC肌肉松弛藥：無限制鎮(zhèn)痛藥：持續(xù)輸注避免單次、快速給藥與監(jiān)測醫(yī)師的及時有效溝通運動誘發(fā)電位(MEP)

用于監(jiān)測運動傳導(dǎo)通路的完整性，與SSEPs相補充MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.MEP：基本原理方法學(xué)及設(shè)備同SSEPs相似刺激部位：外周神經(jīng)、脊髓、皮層（直接、間接）DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)EMGsOthermotormonitoringEMG：麻醉技術(shù)麻醉誘導(dǎo)：常用藥物均可用于誘導(dǎo)插管肌松：小劑量短效肌松藥麻醉維持吸入麻醉/TIVA鎮(zhèn)痛藥肌松藥：插管后不再使用；如果使用需監(jiān)測肌松程度（

TOF>3/4）

（四）喚醒麻醉的并發(fā)癥及防治

喚醒麻醉常見并發(fā)癥

喚醒期躁動呼吸抑制高血壓與心動過速癲癇發(fā)作惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高術(shù)中寒戰(zhàn)術(shù)后創(chuàng)傷性心理障礙喚醒期躁動

原因：鎮(zhèn)痛不全；定向力恢復(fù)不良；催醒不當(dāng)：納洛酮、氟嗎西尼、多沙普侖；缺氧和二氧化碳蓄積；尿潴留與尿管刺激；其他因素：麻醉初期知曉、束縛制動、血流動力學(xué)異常、藥物的神經(jīng)精神作用等預(yù)防及處理：

術(shù)前做好解釋工作，消除焦慮和恐懼；消除不良刺激，包括喚醒期鎮(zhèn)痛完善，避免尿潴留、病人留置導(dǎo)尿等；術(shù)中維持平穩(wěn)，避免知曉，避免缺氧、二氧化碳儲留等；避免使用拮抗劑，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥拮抗劑、佳蘇侖；放松強制制動呼吸抑制

原因:舌后墜；麻醉藥物的作用；術(shù)前病人本身有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征。預(yù)防和處理：麻醉前訪視評估；加強呼吸監(jiān)測：ETCO2呼吸抑制發(fā)生后及時進行輔助或控制呼吸，并針對原因進行處理高血壓與心動過速

原因：麻醉變淺意識恢復(fù)、疼痛刺激二氧化碳蓄積和缺氧顱內(nèi)壓升高預(yù)防與治療：麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)靜水平，避免病人焦慮緊張；麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)痛水平，避免疼痛刺激；保持呼吸道通暢，避免鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸；藥物治療。術(shù)中癲癇發(fā)作

原因：術(shù)前有癲癇皮層功能區(qū)定位時可誘發(fā)癲癇的大發(fā)作與局限性發(fā)作個別病例可出現(xiàn)癲癇的持續(xù)狀態(tài)或連續(xù)性癲癇發(fā)作預(yù)防和治療麻醉前訪視抗癲癇藥？麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜藥，抗膽堿能藥物術(shù)中癲癇的治療咪唑安定丙泊酚冰生理鹽水術(shù)中惡心和嘔吐

誘發(fā)因素：年齡、性別、焦慮等使用喉罩或帶套囊口咽通氣道引起胃腔擴張術(shù)中使用具有催吐作用的藥物，如阿片類藥物預(yù)防與治療：減少各種術(shù)前、術(shù)中引起嘔吐的因素使用喉罩或帶套囊口咽通氣道避免胃腔擴張麻醉中采取頭側(cè)位使分泌物或返流物便于吸除術(shù)前預(yù)防性使用抗嘔吐藥小量（20

30mg）異丙酚可有效控制嘔吐發(fā)生術(shù)中顱內(nèi)壓增高術(shù)前應(yīng)積極治療腦水腫；麻醉中保持呼吸道通暢、避免二氧化碳蓄積；麻醉前腰穿，術(shù)中打開顱骨骨瓣后放腦脊液；采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等措施；通過改善通氣可使腦血管收縮來減少血容量，對通氣不足導(dǎo)致的腦腫脹效果最好；