重癥相關(guān)急性左心功能不全

重癥相關(guān)急性左心功能不全演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病致心室充盈和/或射血功能受損心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血、器官組織血液灌注不足為表現(xiàn)的綜合征臨床表現(xiàn)呼吸困難體力活動(dòng)受限體液潴留概述與心功能不全的關(guān)系心功能不全（cardiacinsufficiency）或心功能障礙概念更寬泛伴有臨床癥狀的心功能不全才叫心力衰竭（心衰）ICU中常見類型急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重最常見急性心力衰竭與重癥并發(fā)，病情危險(xiǎn)性劇增處理不及時(shí)或不當(dāng)，病情易惡化，甚至加速死亡概述心功能關(guān)注要點(diǎn)既往多關(guān)注收縮功能（泵功能）重癥患者左心舒張功能障礙不容忽視收縮和舒張功能常相互影響急性心力衰竭02因急性的嚴(yán)重心肌損害、心律失?；蛐呐K負(fù)荷突然加重心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心力衰竭急劇惡化臨床上以急性左心衰竭常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克一、定義常見病因心臟病變：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜疾病、心包炎、急性心臟壓塞、心室間隔穿孔、急性乳頭肌功能不全、肺心病、各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后非心臟病變：急進(jìn)性高血壓、高血壓危象、慢性嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性壞死性胰腺炎二、病因常見病因心臟病變：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜疾病、心包炎、急性心臟壓塞、心室間隔穿孔、急性乳頭肌功能不全、肺心病、各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后非心臟病變：急進(jìn)性高血壓、高血壓危象、慢性嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性壞死性胰腺炎二、病因心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左心室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，LVEDP（左心室舒張末期壓力）迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管靜水壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫三、病理生理心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左心室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，LVEDP（左心室舒張末期壓力）迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管靜水壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫三、病理生理三、病理生理肺淤血/肺水腫的癥狀和體征：端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽并有血痰或粉紅色泡沫樣痰發(fā)紺肺部濕啰音伴或不伴哮鳴肺動(dòng)脈瓣第二音（P?）亢進(jìn)第三心音（S?）和/或第四心音（S?）奔馬律。四、臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈或怒張外周水腫（雙側(cè)）肝淤血（腫大伴壓痛）肝頸靜脈回流征胃腸淤血（腹脹、納差）腹腔或胸腔積液四、臨床表現(xiàn)低心排血量與組織器官低灌注的表現(xiàn)：低血壓（收縮壓<90mmHg）四肢皮膚濕冷少尿[尿量<0.5ml(kg?h)]意識(shí)模糊頭暈血乳酸升高肝功能異常血肌酐水平增長(zhǎng)≥1倍或腎小球?yàn)V過率下降>50%。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓四、臨床表現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）：是指心臟功能障礙導(dǎo)致心排血量明顯減少而引起組織器官嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合征，常見于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）、暴發(fā)性心肌炎等，也可能是進(jìn)展的急性失代償性心力衰竭（ADHF）

。主要表現(xiàn)為沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90mmHg持續(xù)>30分鐘，或需要血管收縮藥才能維持收縮壓>90mmHg存在肺淤血或左心室充盈壓升高（肺動(dòng)脈楔壓≥18mmHg），心指數(shù)（CI）顯著降低[CI≤2.2L(min?m2)]同時(shí)伴有至少一個(gè)組織器官低灌注的表現(xiàn)，如意識(shí)改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。四、臨床表現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）：是指心臟功能障礙導(dǎo)致心排血量明顯減少而引起組織器官嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合征，常見于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）、暴發(fā)性心肌炎等，也可能是進(jìn)展的急性失代償性心力衰竭（ADHF）

。主要表現(xiàn)為沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90mmHg持續(xù)>30分鐘，或需要血管收縮藥才能維持收縮壓>90mmHg存在肺淤血或左心室充盈壓升高（肺動(dòng)脈楔壓≥18mmHg），心指數(shù)（CI）顯著降低[CI≤2.2L(min?m2)]同時(shí)伴有至少一個(gè)組織器官低灌注的表現(xiàn)，如意識(shí)改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。四、臨床表現(xiàn)呼吸衰竭：是指心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）降低，標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下靜息呼吸空氣時(shí)PaO?<60mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）增高（>50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)急性左心衰竭相關(guān)的臨床表現(xiàn)，以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血、低心排血量和組織器官低灌注為特征，嚴(yán)重者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。心力衰竭按Killip分級(jí)法可分為I-IV級(jí)。I級(jí)尚無明顯心力衰竭Ⅱ

級(jí)有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野Ⅲ

級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音IV級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。心源性休克是泵衰竭的嚴(yán)重階段。如兼有肺水腫和心源性休克則情況最嚴(yán)重。五、診斷與鑒別診斷病史：既往有上述器質(zhì)性心臟病或非器質(zhì)性心臟病史，需注意詢問或追蹤有無誘發(fā)因素。輔助檢查生物標(biāo)志物：腦鈉肽（BNP）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）

對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）：嚴(yán)重心力衰竭有心肌細(xì)胞壞死等，血清cTnI持續(xù)升高，可用于急性心力衰竭危險(xiǎn)分層，評(píng)估病情和預(yù)后。部分急性心力衰竭患者肌鈣蛋白升高無心肌缺血等，仍提示心肌損傷。心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化互為因果，cTnI增高使急性心力衰竭患者病死和再住院率升高。高敏cTn對(duì)早期、進(jìn)展性心肌損傷及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)意義重大五、診斷與鑒別診斷輔助檢查心電圖：急性心力衰竭患者心電圖極少正常，陰性結(jié)果價(jià)值高，對(duì)呼吸困難快速診斷必要。雖心電圖缺乏特異性，但異?？蓞f(xié)助確定心力衰竭的心臟病因和/或誘因，如心肌梗死、心律失常等。胸部X線檢查、CT：胸部X線檢查對(duì)急性心力衰竭的診斷仍很重要，典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。不同階段的胸部X線表現(xiàn)為早期間質(zhì)水腫時(shí)，上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫時(shí)，可見彌漫滿肺的大片陰影。胸部X線檢查還能為肺炎、氣胸等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。疑似急性冠脈綜合征者應(yīng)進(jìn)行冠脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（CTA）或冠狀動(dòng)脈造影。若患者病情與檢查條件允許，也可盡早行肺部CT掃描，以進(jìn)一步全面了解心肺影像學(xué)變化。五、診斷與鑒別診斷鑒別診斷支氣管哮喘：嚴(yán)重左心衰竭患者常出現(xiàn)心源性哮喘，多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干、濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫樣痰支氣管哮喘多見于有過敏史的青少年患者，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏液痰后呼吸困難常可緩解。血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性和支氣管哮喘有較大的參考價(jià)值。心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖、心臟MRI可確診。五、診斷與鑒別診斷一般處理體位：采取端坐位或45°

半臥位，減少靜脈回心血量。氧療：有效提高氧輸送，降低氧耗量，采用序貫氧療策略、低流量氧療(普通經(jīng)鼻或面罩吸氧)、經(jīng)鼻高流量氧療，效果不佳應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。藥物鎮(zhèn)靜劑：地西泮10mg，肌內(nèi)注射；或5-10mg，靜脈注射。嗎啡3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌內(nèi)注射。哌替啶25-100mg/次，肌內(nèi)注射，或靜脈0.3mg/kg，目前少用。注意事項(xiàng)：①地西泮靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制(未給予機(jī)械通氣)的患者或昏迷者不宜使用；②嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對(duì)同時(shí)伴休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾病的患者和老齡患者應(yīng)慎用或禁用；③哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴心動(dòng)過緩者。六、治療一般處理體位：采取端坐位或45°

半臥位，減少靜脈回心血量。氧療：有效提高氧輸送，降低氧耗量，采用序貫氧療策略、低流量氧療(普通經(jīng)鼻或面罩吸氧)、經(jīng)鼻高流量氧療，效果不佳應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。六、治療藥物鎮(zhèn)靜劑藥物及用法：地西泮：10mg肌內(nèi)注射；或5-10mg靜脈注射。嗎啡：3-5mg靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌內(nèi)注射。哌替啶：25-100mg/次，肌內(nèi)注射；或靜脈0.3mg/kg（目前少用）。注意事項(xiàng)：地西泮：靜脈注射不宜過快或劑量過大，呼吸中樞受抑制（未機(jī)械通氣）或昏迷者禁用。嗎啡：適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，伴休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾病及老齡患者慎用或禁用。哌替啶：適用于嗎啡禁忌或不能耐受者，尤其適于伴心動(dòng)過緩者。六、治療藥物快速利尿劑藥物及用法：首選：作用于腎小管髓袢的利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼），快速降低容量負(fù)荷。輔助或替代：噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）。聯(lián)合用藥：對(duì)利尿劑效果不佳、容量負(fù)荷過重的急性心力衰竭患者，可加用噻嗪類和/或醛固酮受體阻滯劑（氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯），聯(lián)合應(yīng)用療效好且不良反應(yīng)少。注意事項(xiàng)：伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者慎用。大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可致低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥，增加其他藥物致低血壓風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)尿量并依尿量和癥狀調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。六、治療藥物血管擴(kuò)張藥藥物及用法：硝普鈉：從小劑量10μg/min開始，可漸增至50-250μg/min，療程不超72小時(shí)。重組人腦利鈉肽（rhBNP）：先負(fù)荷劑量1.5μg/kg靜脈緩慢注射，也可直接0.0075-0.0150μg/（kg?min）靜脈滴注，療程3-7日。α受體阻滯劑：烏拉地爾或酚妥拉明，烏拉地爾具外周和中樞雙重作用，外周阻斷突觸后α?受體，中樞激活5-羥色胺1A受體。硝酸酯類：硝酸甘油靜脈滴注起始5-10μg/min，每5-10分鐘遞增5-10μg/min，最大100-200μg/min；硝酸異山梨酯靜脈滴注5-10mg/h，也可舌下含服2.5mg/次。注意事項(xiàng)：硝普鈉：密切監(jiān)測(cè)血壓，依血壓調(diào)整劑量，停藥漸減量并加口服藥防反跳。六、治療藥物強(qiáng)心藥藥物及用法：洋地黃類：毒毛花苷K0.125-0.250mg/次，緩慢靜脈注射；毛花苷C0.2-0.4mg/次，緩慢靜脈注射。非洋地黃類：磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)）、β受體激動(dòng)劑、多巴酚丁胺、鈣增敏劑等。注意事項(xiàng)：洋地黃類：用藥前詢問用藥史；重復(fù)給藥間隔4-6小時(shí)（首次半量可縮短間隔）；急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)禁用；老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀高鈣血癥、休克者慎用或減量；急性心臟壓塞者不宜用；高度二尖瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者慎用或禁用。六、治療六、治療藥物血管收縮藥藥物及用法：去甲腎上腺素、腎上腺素等，用于正性肌力藥后仍心源性休克或合并顯著低血壓時(shí)。作用及影響：收縮外周血管、提高血壓，血液重分配至重要臟器，但增加左心室后負(fù)荷。六、治療非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）作用機(jī)制：球囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端1-2cm處，舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間充氣球囊，使血流逆行升高主動(dòng)脈根部壓力；等容收縮期主動(dòng)脈瓣開放前瞬間快速排空球囊，產(chǎn)生“空穴”效應(yīng)?？商岣呤鎻垑?，增加冠脈血流灌注，降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期壓力（LVEDP）及心壁壓力，減少心臟做功及心肌氧耗量（MVO?），增加每搏輸出量（SV）約40ml、心排血量15%-30%（約1L/min）。適應(yīng)證：急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，藥物治療無效者。伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）患者。心肌缺血伴頑固性肺水腫患者。六、治療非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）絕對(duì)禁忌證：明顯（輕度以上）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（會(huì)加重病情）。主動(dòng)脈夾層或有臨床意義的主動(dòng)脈瘤。未控制的膿毒癥。相對(duì)禁忌證：未控制的出血性疾病。明確的主動(dòng)脈瘤或重度動(dòng)脈粥樣硬化。能使用支架預(yù)先處理的重度外周動(dòng)脈疾病。左心室流出道梗阻。心動(dòng)過速或心律不齊（如心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性期前收縮）影響IABP充放氣時(shí)相。六、治療非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）撤除參考指征：心臟指數(shù)（CI）>2.5L/(min?m2)。尿量>1ml/(kg?h)。血管活性藥用量減少且血壓恢復(fù)良好。呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。降低IABP頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。六、治療非藥物治療機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣：適用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，且能配合呼吸機(jī)通氣的患者，不建議用于收縮壓<85mmHg的患者。有創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無改善，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響意識(shí)狀態(tài)的患者。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于急性冠脈綜合征患者并發(fā)容量過負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗者。六、治療非藥物治療心室輔助裝置體外膜氧合（ECMO）-靜脈-動(dòng)脈ECMO（VAECMO）：原理：將體內(nèi)靜脈血從右心房引出體外，經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳，再將氧合血經(jīng)動(dòng)力泵注回患者動(dòng)脈系統(tǒng)，起部分心肺替代作用。適應(yīng)證：心臟停搏（體外心肺復(fù)蘇ECPR）。急性心肌梗死或急性冠脈綜合征。急性暴發(fā)性心肌炎等多種心臟相關(guān)疾病及并發(fā)癥。禁忌證：心臟功能不可恢復(fù)且無心臟移植或長(zhǎng)期左心室輔助適應(yīng)證。預(yù)期壽命差（終末期外周器官疾病、惡性腫瘤等）。主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全等多種嚴(yán)重疾病。撤離指征：患者心臟充分恢復(fù)，VAECMO流量<1.5L/min，需最少血管活性藥、正性肌力藥支持，能維持足夠脈壓（>10mmHg）、平均動(dòng)脈壓（MAP）>60mmHg、混合靜脈/中心靜脈血氧飽和度正常。六、治療非藥物治療心室輔助裝置心室輔助泵：如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟。國內(nèi)起步晚應(yīng)用少，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。六、治療左心舒張功能不全03通常有左心室肥厚或左心房增大、充盈壓升高、舒張功能受損表現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF>50%）的心力衰竭即射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF），也可能伴輕微收縮功能異常。影響因素：心室松弛性、膨脹性、心房收縮性、充盈壓與容量（前負(fù)荷）、動(dòng)脈壓（后負(fù)荷）、心包膨脹性、室間隔、主動(dòng)脈壓、神經(jīng)內(nèi)分泌激素活性、心率、房室傳導(dǎo)、心室內(nèi)傳導(dǎo)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素：左心室肥厚、高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖。一、病因舒張功能易被忽視，是心臟功能敏感環(huán)節(jié)，所有心臟疾病都可致一定程度舒張功能不全。心室舒張包括心室弛張功能（主動(dòng)耗能）和心室順應(yīng)性。弛張功能為舒張期單位時(shí)間心腔壓力變化（dp/d），順應(yīng)性為舒張期單位容積變化引起的壓力變化（△V/△p）。舒張功能障礙表現(xiàn)：舒張時(shí)間減少、順應(yīng)性下降。分為4級(jí)，即松弛異常（1級(jí)）、左心室充盈假性正常化（2級(jí)）、限制性充盈異常（3級(jí)）、晚期不可逆限制性充盈異常（4級(jí)）。二、病理生理有左心衰竭臨床表現(xiàn)，體格檢查無心臟增大。三、臨床表現(xiàn)三要素：心力衰竭臨床癥狀及體征。心臟收縮功能正?；虼笾抡?。左心室弛張、充盈、舒張順應(yīng)性異常，室壁僵硬度增加。病史及誘因：后發(fā)性心臟病病史，如高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等。四、診斷三要素：心力衰竭臨床癥狀及體征。心臟收縮功能正?；虼笾抡！Ｗ笮氖页趶?、充盈、舒張順應(yīng)性異常，室壁僵硬度增加。病史及誘因：后發(fā)性心臟病病史，如高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣