CLAG方案治療復(fù)發(fā)急性髓細(xì)胞白血病病例分享

CLAG方案治療復(fù)發(fā)急性髓細(xì)胞白血病病例分享患者：黃××，女，33歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少1個(gè)月入院時(shí)間：2016年4月29日病情介紹患者1個(gè)月前因擬做試管嬰兒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)示血小板減少，隨后復(fù)查血常規(guī)血小板減少逐漸加重，3天前于鐵嶺市中心醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞：10.9×109/L；血紅蛋白：90g/L；血小板：44×109/L。2天前于我院血液科門(mén)診完善骨髓象檢查診斷急性髓細(xì)胞白血病M4EO，為求系統(tǒng)檢查及治療收入院。患者病來(lái)無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)牙齦出血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹瀉，二便正常，飲食、睡眠可，近期體重?zé)o明顯波動(dòng)?，F(xiàn)病史11年前行宮外孕手術(shù)。10年前患乙肝“小三陽(yáng)”，未系統(tǒng)診治。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核傳染病病史。否認(rèn)外傷史，無(wú)輸血史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。既往史查體：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：125/70mmHg輕度貧血貌，周身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，胸廓對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，四肢無(wú)水腫。入院查體輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查結(jié)果：R3為異常細(xì)胞，占37.26%。表達(dá)CD45，CD34，CD117，CD38，HLA-DR，CD13；部分細(xì)胞表達(dá)CD33，CD9，cMPO；但CD10，CD19，CD7，CD56，CD2，CD15，CD1，CD11b，CD4，CD64，CD14，Cd11c均為陰性。R7為嗜酸細(xì)胞，占5.69%。輔助檢查輔助檢查輔助檢查診斷：1、急性髓細(xì)胞白血病M4EO（TET2、NRAS基因突變）

預(yù)后危險(xiǎn)度等級(jí)：中等2、慢性乙型病毒性肝炎AML-M4EOFABclassification（1985）：

骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上

各階段粒細(xì)胞>20%

各階段單核細(xì)胞>20%

嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中>5%90%伴有inv（16）或t（16；16）；CBFB-MYH11AML非特指型：急性粒單核細(xì)胞白血病TET2mutationThefrequencyofTET2mutations：

MDS：10%-26%MDS/MPN:22%-58%MPN:7%-13%AML:24%-32%TET2mutationisanunfavorableprognosticfactorinAMLpatientswithintermediate-riskcytogenetics[J].Blood,2011.TET2mutationScoringsystembasedonthemutationstatusofNPM1,CEBPA(double),TET2,FLT3-ITDNPM1:+1CEBPA(double):+1TET2:-1FLT3-ITD:-1

※TheassociationofTET2mutationwithothergeneticalterationshasnotbeenfullyaddressed.TET2mutationisanunfavorableprognosticfactorinAMLpatientswithintermediate-riskcytogenetics[J].Blood,2011.TET2mutation※TheprognosticsignificanceofTET2mutationinAMLisstillcontroversial.TET2mutationimprovethenewELNriskclassificationofAML:acancerandleukemiagroupBstudy[J].2011,Journalofclinicaloncology.在CN-AMLELN預(yù)后良好組中，TET2突變與較短的DFS和OS相關(guān)。TET2mutation※ThestabilityofTET2mutationsduringdiseaseevolutioninAMLremainsunknown.TET2mutationisanunfavorableprognosticfactorinAMLpatientswithintermediate-riskcytogenetics[J].Blood,2011.122例AML23例TET2突變99例無(wú)TET2突變5例CR后持續(xù)TET2突變18例CR后TET2突變喪失全部復(fù)發(fā)8例復(fù)發(fā)10例持續(xù)CR1例復(fù)發(fā)時(shí)檢測(cè)出原TET2突變位點(diǎn)1例復(fù)發(fā)時(shí)檢測(cè)出新TET2突變位點(diǎn)6例復(fù)發(fā)時(shí)持續(xù)TET2突變喪失TET2突變?cè)诩膊∵M(jìn)展過(guò)程中不穩(wěn)定，不能作為監(jiān)測(cè)MRD的分子標(biāo)志。2017年1月-2017年7月盛京醫(yī)院第二血液病房AML患者TET2基因突變二代測(cè)序結(jié)果

意義明確的TET2突變

意義不明的TET2突變TET2基因單核苷酸多態(tài)

無(wú)TET2突變9例次（19.1%）15例次（31.9%）15例次（31.9%）8例次（17.0%）AML不良預(yù)后因素AML細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)預(yù)后危險(xiǎn)度分級(jí)治療過(guò)程---誘導(dǎo)緩解第一療程（2016.5.4---2016.5.10）：DA方案+恩替卡韋口服具體方案：柔紅霉素70mg（3d）+阿糖胞苷200mg（7d）治療過(guò)程2016.5.19（停療7d）治療過(guò)程2016.6.14（停療34天）流式結(jié)果：CD34+CD117+CD13-CD45dim+占32.21%，CD34+HLA-DR+CD117+CD45dim+占31.22%。R13為嗜酸細(xì)胞，占1.81%。緩解至復(fù)發(fā)時(shí)間（<6個(gè)月）5分發(fā)病細(xì)胞遺傳學(xué)（正常核型）5分是否HSCT（否）0分復(fù)發(fā)時(shí)年齡（<35歲）0分累計(jì)分?jǐn)?shù)：10分預(yù)后分組：高危治療過(guò)程---復(fù)發(fā)后評(píng)估第二療程（2016.6.18---2016.6.22）：CLAG方案+恩替卡韋口服具體方案：克拉曲濱5mg/m2(1-5d)+阿糖胞苷1g/m2(1-5d)+G-CSF300ug(0-5d）治療過(guò)程---第二次誘導(dǎo)CLAG方案化療期CLAG方案停療后骨髓抑制期17d治療過(guò)程---第二次誘導(dǎo)CLAG方案骨髓抑制期17天粒缺期19天治療過(guò)程第一療程（2016.5.4---2016.5.10）：DA方案+恩替卡韋口服具體方案：柔紅霉素45mg/m2（1-3d）+阿糖胞苷200mg（1-7d）第二療程（2016.6.18---2016.6.22）：CLAG方案+恩替卡韋口服具體方案：克拉曲濱5mg/m2(1-5d)+阿糖胞苷1g/m2(1-5d)+G-CSF300ug(0-5d）發(fā)?。魇剑┊惓Ｋ杓?xì)胞：37.22%復(fù)查（流式）異常髓細(xì)胞：63.43%復(fù)查（流式）MRD：1.89%第三療程（2016.8.6---2016.8.10）：MA強(qiáng)化+恩替卡韋口服+腰穿鞘注具體方案：米托蒽醌10mg（1-3d）+阿糖胞苷1gQ12h（1-5d）PCRHBV5.28E+4IU/ml<1.00E3IU/ml<1.00E3IU/ml治療過(guò)程復(fù)查（流式）MRD：0.54%第四療程（2016.10.20---2016.11.2）：地西他濱聯(lián)合全量CAG方案+恩替卡韋口服+腰穿鞘注具體方案：地西他濱50mg（1-3d）+阿柔比星20mg（3-6d）

+阿糖胞苷15mgQ12iH（3-16d）+G-CSF復(fù)查（流式）MRD：0.30%第五療程（2017.2.16---2017.2.22）：MA方案+恩替卡韋口服+腰穿鞘注具體方案：米托蒽醌10mg（1-3d）+阿糖胞苷300mg（1-5d）復(fù)查（流式）MRD：0.19%第六療程（2017.5.3---2017.5.7）：TA方案+恩替卡韋口服+腰穿鞘注具體方案：吡柔比星40mg（1-3d）+阿糖胞苷300mg（1-5d）<1.00E3IU/ml<1.00E3IU/ml<1.00E3IU/ml復(fù)查（流式）MRD：0.00%第七療程（2017.8.7--2017.8.11）：AA方案+恩替卡韋口服+腰穿鞘注具體方案：阿柔比星20mg（1-3d）+阿糖胞苷300mg（1-5d）<1.00E3IU/ml小結(jié)及討論1、病例特點(diǎn)：年輕初治AML-M4EO,染色體核型正常，伴