醫(yī)學(xué)教材 ESC2019肺栓塞指南解讀

重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科楊特概述診斷危險(xiǎn)分層治療概述基本概念流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理生理肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同表現(xiàn)或者不同階段，統(tǒng)稱為VTE基本概念肺栓塞血栓栓塞原位血栓（炎癥、免疫）右心血栓深靜脈血栓其他空氣、羊水、脂肪、腫瘤等肺動(dòng)脈血栓形成肺血栓栓塞癥深靜脈血栓（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）ACSStorkVTE急性冠脈綜合征、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥有共同發(fā)病機(jī)制。前兩者的嚴(yán)重程度已經(jīng)被廣泛了解，但是靜脈血栓認(rèn)知仍然很低。全球前三位致死性心血管疾病流行病學(xué)發(fā)生率高：PE39-115/10萬，DVT56-150/10萬，80歲以上老齡人發(fā)生率是50歲人群的8倍以上；死亡率高：在歐洲，每年有超過50萬人死于靜脈血栓，超過艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和；花費(fèi)高：8.5B歐/年；診斷率低：針對(duì)PE的歐洲6國(guó)死亡人口的數(shù)據(jù)分析顯示59%在死亡以后診斷；41%在雖然在死亡前被診斷，但僅僅7%獲得及時(shí)治療；流行病學(xué)流行病學(xué)易患因素下肢骨折HF或AF住院膝髖關(guān)節(jié)置換多發(fā)創(chuàng)傷MI既往VTE脊髓傷膝關(guān)節(jié)鏡檢查自免輸血/置換深靜脈操作化療心衰/呼衰RBC生成增多激素替代口服避孕藥圍產(chǎn)期感染（肺炎、泌尿，HIV）炎癥性腸病腫瘤中風(fēng)癱瘓淺靜脈血栓易栓癥病理生理診斷常見癥狀可能性和排除性評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查常見癥狀三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)不足10%可能性評(píng)估排除性推薦PERCPulmonaryEmbolismRule-outCriteria(PERC)年齡小于50Y、脈搏小于100次/分、SaO2大于94%、無非對(duì)稱性下肢腫脹、無咯血、無近期創(chuàng)傷和手術(shù)、無VTE病史、無口服避孕藥—可排除PE可能實(shí)驗(yàn)室檢查陽性價(jià)值低陰性價(jià)值高D-dimer國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法：D-二聚體臨界值（500μg/L）推薦經(jīng)年齡矯正的D-dimer檢測(cè)；為驗(yàn)證對(duì)50歲及以上的老年患者采用「年齡×10」計(jì)算方法校正D-二聚體臨界值，是否能增加老年疑似肺栓塞病例的確診率，瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)發(fā)表于2014年3月19日的JAMA上。結(jié)果表明，D-二聚體的年齡校正臨界值有助排除老年肺栓塞患者實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯旱脱跹Y低二氧化碳表現(xiàn)（梗死面積超過15%時(shí)候可出現(xiàn)低氧血癥以及相關(guān)表現(xiàn)）心肌標(biāo)志物、BNP或NTproBNP（約50%的APE患者出現(xiàn)上述標(biāo)志物升高，提示預(yù)后不良，死亡率上升10~20%）竇性心動(dòng)過速43%房性心律失常20%T波倒置40%ST段的壓低33%Lowvoltage16%右電軸12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性RBBB

11%心電圖變化推薦對(duì)于血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PE患者進(jìn)行床旁超聲，并給予初始抗凝治推薦對(duì)于血流動(dòng)力穩(wěn)定的可疑PE患者進(jìn)行確診性檢測(cè)；對(duì)中高度可疑的PE給予初始抗凝治療是獲益的推薦對(duì)于PE可疑常規(guī)進(jìn)行DD檢測(cè)，并支持年齡矯正；但對(duì)于高度可疑的PE患者，DD正常也不能排除PECTPA對(duì)于PE的確診性診斷和排除性診斷均具有極高價(jià)值不建議將CT靜脈造影作為CTPA的補(bǔ)充檢查（III類）對(duì)于通氣灌注掃描陰性的患者可排除PE對(duì)于通氣灌注掃描陰性的患者可排除PEMRI對(duì)于PE的診斷和排除幾乎沒有意義危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重性評(píng)分PulmonaryEmbolismSeverityIndex危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)性分層的四個(gè)指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)、PESI、右心功能評(píng)價(jià)、標(biāo)志物可疑肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（高危）穩(wěn)定（中低危）可能性/排除性評(píng)價(jià)GENEVA評(píng)分PERC評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)和檢查治療高?；颊叩闹委熤械臀；颊咧委熼L(zhǎng)期治療方案特殊人群PE的治療對(duì)所有疑診PE的中高?；颊哌M(jìn)行初始抗凝是獲益的（I類）；加強(qiáng)循環(huán)和呼吸的支撐，在正確評(píng)估容量的同時(shí)恰當(dāng)運(yùn)用強(qiáng)心和升壓藥，必要時(shí)使用機(jī)械輔助裝置（外科取栓治療時(shí)）對(duì)高危肺栓塞患者進(jìn)行全身性溶栓治療（I類）對(duì)于溶栓治療禁忌或無效的高危肺栓塞患者，采取手術(shù)切除血栓（I類）或者（導(dǎo)管取栓IIa）高?；颊叩闹委煂?duì)沒有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者啟動(dòng)腸外抗凝治療時(shí)，優(yōu)選低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，而非普通肝素（I類）對(duì)適于新型口服抗凝藥（NOAC，如阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者啟用口服抗凝治療時(shí)，優(yōu)選NOAC（I類）給予維生素K拮抗劑（VKA）作為NOAC的替代抗凝藥物，與腸外抗凝同時(shí)進(jìn)行，直至INR達(dá)到2.5（2.0~3.0）（I類）對(duì)于抗凝治療后血液動(dòng)力學(xué)惡化的患者，給予補(bǔ)救性溶栓治療（I類）對(duì)于嚴(yán)重腎損傷或患有抗磷脂抗體綜合征的患者，不得使用NOAC（III類）對(duì)于中?；虻臀７嗡ㄈ颊?，不得將常規(guī)全身性溶栓作為首選治療（III類）不得常規(guī)使用下腔靜脈過濾器（III類）中低危患者治療?對(duì)所有肺栓塞患者進(jìn)行治療性抗凝≥3個(gè)月（I類）?對(duì)于繼發(fā)于主要暫時(shí)性/可逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素的首發(fā)肺栓塞患者，治療性口服抗凝3個(gè)月后停藥（I類）?對(duì)于抗磷脂抗體綜合征患者，繼續(xù)使用VKA口服抗凝治療（I類）?對(duì)于接受延長(zhǎng)期抗凝的患者，定期再評(píng)估藥物耐受性和患者用藥依從性、肝腎功能和出血風(fēng)險(xiǎn)（I類）長(zhǎng)期治療方案決定是否需要延長(zhǎng)或者長(zhǎng)期抗凝治療的原則是：VTE的因素能否被糾正??！孕期或產(chǎn)后出現(xiàn)疑似肺栓塞表現(xiàn)的患者，采用經(jīng)驗(yàn)證的方法進(jìn)行評(píng)估（I類）對(duì)于絕大多數(shù)沒有血液動(dòng)